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Patienten haben keine Zeit und wenig Lust, beim Arzt oder Apotheker zu warten. Online-Praxen wie DrEd setzen auf digitale Prozesse. Deutschland zieht die juristische Notbremse. Zu spät? Jeder zweite befragte Deutsche befürwortet Online-Verordnungen.

Nach Feierabend in einer Kölner Apotheke. Patienten warten in der Schlange auf ihre Beratung und auf ihre Medikamente. „Erst eine halbe Stunde beim Arzt und dann eine viertel Stunde in der Apotheke die Zeit totschlagen“, ärgert sich Kerstin N. Für ihr orales Kontrazeptivum muss sie jedes Quartal in ihre Praxis und dann in ihre Apotheke. „Berufstätige können eben nur zu Stoßzeiten einkaufen.“ Genau hier setzen Online-Praxen wie euroClinix oder DrEd an. Sie beraten und verordnen, ohne dass Patienten Termine vereinbaren müssen. Wartezimmer gibt es auch nicht.

Körperliche Untersuchung – nicht immer erforderlich

Ein Blick auf den Workflow am Beispiel von DrEd. Im ersten Schritt füllen Patienten verschiedene Online-Formulare zu ihrer Krankheit aus. Dabei beschränken sich Ärzte auf Aspekte zur Männergesundheit (Erektionsstörungen, vorzeitiger Samenerguss, Haarausfall, Präexpositionsprophylaxe), zur Frauengesundheit (Verhütung, Vaginose, Blasenentzündung, Hirsutismus), zur Reisemedizin (Malaria oder Durchfall) oder zur inneren Medizin (Asthma, Sodbrennen, Hypertonie, Hypercholesterinämie). Sexuell übertragbare Erkrankungen wie Chlamydien, Genitalwarzen, Genitalherpes oder Gonorrhoe sind ein weiterer Schwerpunkt. Für die virtuelle Sprechstunde inklusive Verordnung fallen Kosten zwischen neun und 29 Euro an.

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Wartezeit auf einen Arzttermin und Zeitverlust im Wartezimmer selbst. Nicht erfasst wurde der Zeitaufwand in der Apotheke, um ein Arzneimittel zu erhalten © DrEd
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Patienten schätzen die Zeitersparnis, gefolgt von zeitlicher beziehungsweise räumlicher Flexibilität und von Diskretion.© DrEd

Ein Blick auf den Workflow am Beispiel von DrEd. Im ersten Schritt füllen Patienten verschiedene Online-Formulare zu ihrer Krankheit aus. Dabei beschränken sich Ärzte auf Aspekte zur Männergesundheit (Erektionsstörungen, vorzeitiger Samenerguss, Haarausfall, Präexpositionsprophylaxe), zur Frauengesundheit (Verhütung, Vaginose, Blaenentzündung, Hirsutismus), zur Reisemedizin (Malaria oder Durchfall) oder zur inneren Medizin (Asthma, Sodbrennen, Hypertonie, Hypercholesterinämie). Sexuell übertragbare Erkrankungen wie Chlamydien, Genitalwarzen, Genitalherpes oder Gonorrhoe sind ein weiterer Schwerpunkt. Für die virtuelle Sprechstunde inklusive Verordnung fallen Kosten zwischen neun und 29 Euro an.

„Nicht jede Krankheit kann aus der Ferne behandelt werden“, sagt DrEd-CEO David Meinertz. „Wir behandeln zum Beispiel kein Bauch- oder Kopfweh. Das sind Symptome, bei denen eine körperliche Untersuchung für eine Diagnose notwendig ist.“ Wegen des hohen Missbrauchspotenzials würden auch keine starken Schmerzmittel oder Schlaftabletten aufgeschrieben. Meinertz: „Wir behandeln nur dann, wenn Fernbehandlung Sinn macht.“ Warum das derzeit in Deutschland nicht möglich ist, zeigt ein Blick auf die verworrene Rechtslage.

Europäisches Chaos

Jeder EU-Mitgliedsstaat kann in besonders schützenswerten Bereichen wie dem Gesundheitswesen eigene Rechtsnormen erlassen. Apotheker kennen das von fruchtlosen Diskussionen über Rx-Versandverbote. Entschließt sich der Gesetzgeber, bestimmte Bereiche zu regulieren, betrifft das nur Arztpraxen oder Apotheken mit Sitz in Deutschland. Wie unterschiedlich die Betrachtung aber ist, zeigt ein kurzer juristischer Abriss:

  • Patienten können innerhalb der EU selbst bestimmen, wo sie sich medizinisch behandeln lassen. Anfang 2011 wurde eine entsprechende Richtlinie veröffentlicht. Das Europäische Parlament und der Europäische Rat warnen alle Mitgliedsländer jedoch, Patienten sollten „nicht dazu ermuntert werden, Behandlungen in einem anderen als ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch zu nehmen“.
  • Deutschlands Versicherte haben das Recht, ihre Apotheke frei zu wählen (V. Sozialgesetzbuch, §129 u.a. , Apothekenbetriebsordung, §17). Das gilt auch bei Heimbewohnern (Apothekengesetz, §12, Absatz 1, Satz 5). Ärzte dürfen weder für eine Apotheke werben noch Rezepte ohne Einverständnis von Patienten weiterleiten.
  • International werden Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln zwar weitgehend getrennt. Zuweisungsverbote an einzelne Apotheken oder Apothekenketten fehlen in vielen Ländern jedoch.
  • Die (Muster-)Berufsordung für in Deutschland tätige Ärzte untersagt es Medizinern in §7 Absatz 4, bei ihrer Diagnostik und Therapie ausschließlich über digitale Medien zu kommunizieren. Andere Länder schränken Kollegen in dieser Hinsicht weniger ein, Großbritannien hat die liberalsten Vorschriften.
  • EU-Versandapotheken werden von der European Medicines Agency (EMA) zertifiziert und in einem Register veröffentlicht. Sie dürfen auch deutsche Patienten beliefern, ein Rx-Versandverbot gibt es derzeit nicht.
  • Die EU-Durchführungsrichtlinie 2012/52/EU stärkt die Rechte von Patienten, um ärztliche Verordnungen in anderen Mitgliedsländern einzulösen. Auch hier gilt: Deutschland kann per Gesetz Einschränkungen treffen.

Ein Gesetz gegen „Schmuddelrezepte“

Genau das hat der Gesetzgeber mit seinem „Lex DrEd“ getan. In einer Novelle zum Arzneimittelgesetz, § 48, würdigt er die britische Online-Praxis mit eigenen Textpassagen: „Eine Abgabe von Arzneimitteln, die zur Anwendung bei Menschen bestimmt sind, darf nicht erfolgen, wenn vor der ärztlichen oder zahnärztlichen Verschreibung offenkundig kein direkter Kontakt zwischen dem Arzt oder Zahnarzt und der Person, für die das Arzneimittel verschrieben wird, stattgefunden hat. Hiervon darf nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden, insbesondere, wenn die Person dem Arzt oder Zahnarzt aus einem vorangegangenen direkten Kontakt hinreichend bekannt ist und es sich lediglich um die Wiederholung oder die Fortsetzung der Behandlung handelt.“

„Wie sollen wir das bitte erkennen“, sagt die Apothekerin Hanna Breitner aus München. „Bei DrEd ist alles klar, aber bei anderen Ärzten?“ Sie kritisiert: „Das Gesetz hat keinen Bezug zur Praxis.“ Standesvertreter bleiben eher vage. „Wir begrüßen die vorgesehene Regelung, durch die klargestellt wird, dass die Abgabe eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels grundsätzlich nur auf eine Verschreibung erfolgen darf, die nach einem persönlichen Kontakt zwischen der verschreibenden Person und der Person, für die das Arzneimittel verschrieben wird, ausgestellt wurde“, kommentierte die ABDA in einer Stellungnahme.

Montgomery: „Das ist gut so“

Vertreter der Ärzteschaft reagierten begeistert. „Schmuddelrezepte über das Internet ohne Arztkontakt sind damit verboten. Und das ist auch gut so“, sagte BÄK-Präsident Frank-Ulrich Montgomery. Generell lehne der Berufsstand die Telemedizin nicht ab. Allerdings müsse es ein Gleichgewicht zwischen Patientenschutz und Wirtschaftsinteressen gewahrt werden. „Deshalb verlangen wir, dass dem Einsatz telematischer Behandlungsmethoden eine persönliche Konsultation vorangegangen sein muss.“

Rein wirtschaftlich ändert sich für DrEd nicht viel. Anstatt Rezepte direkt an Kunden zu liefern, werden diese an eine EU-Versandapotheke jenseits deutscher Grenzen übertragen. Arzt- und Apothekensitz befindne sich außerhalb unserer Grenzen. Damit greifen deutsche Vorschriften nicht. Und die Einfuhr von zugelassenen Arzneimitteln aus anderen Unionsländern ist legitim.

Der Wurm muss dem Fisch schmecken

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© DrEd

Doch was wollen eigentlich Kunden? Mandy K. hatte zwar schon im Fernsehen von DrEd gehört, aber noch nie Rezepte bestellt. Das Konzept gefällt ihr gut, Nachteile sieht sie nicht: „Ich gehe regelmäßig zur Vorsorge. Ansonsten füllen die Arzthelferinnen alles aus, das macht für mich keinen Sinn.“

Mit ihrer Meinung ist sie nicht allein: Jeder zweite repräsentativ befragte Bürger ist für Online-Verordnungen. DrEd knackte eigenen Angaben zufolge im Januar die Millionenmarke bei Beratungen und Behandlungen. Als durchschnittliche Wachstumsrate werden 200 Prozent pro Jahr genannt.

Politisch bereitet allerdings der Brexit große Bauchschmerzen. Bleibt die Hoffnung auf einen „weichen Ausstieg“ Großbritanniens. Dann wären Abkommen, wie sie bereits zwischen der EU und Norwegen oder Grönland existieren, denkbar. Ansonsten bleibt noch Irland als Zufluchtsort.

Vor Ort und digital – kein Widerspruch

Doch zurück nach Deutschland. Mit Einschränkungen wie dem „Lex DrEd“ doktert der Gesetzgeber nur an Symptomen herum, ohne wirklich Lösungen zu finden. Wir können viel von anderen Ländern lernen, falls wir uns nicht immer nur auf mögliche Risiken konzentrieren:

  • In amerikanischen Retail Clinics diagnostizieren und therapieren Gesundheitsfachkräfte Bagatellerkrankungen anhand von Algorithmen. Das Grundprinzip funktioniert und ist mit Änderungen auf Online-Lösungen übertragbar. Patienten können nicht von jeder Verantwortung freigesprochen werden, Informationen richtig anzugeben.
  • Hausbesuche sind eine Alternative zu Online-Konsultationen, werden immer seltener. Anbieter privatärztlicher Leistungen erobern den Markt, etwa medlanes. Es braucht neue Möglichkeiten zur Honorierung im GKV-Bereich.
  • Dauerrezepte sind in Deutschland überfällig – vor allem, wenn Patienten ohne jeden Arztkontakt nur ihre Rezepte Quartal für Quartal abholen.
  • Wartezeiten in Apotheken lassen sich durch Online-Vorbestelltools oder durch Botenlieferungen vermeiden. Die Angebote sind ausbaufähig.

Althergebrachte und digitale Lösungen schließen sich nicht aus, sie ergänzen sich vielmehr. In Zeiten knapper werdender Ressourcen sollten sich Ärzte besser auf schwerwiegende Erkrankungen konzentrieren, anstatt ihre Zeit mit Bagatellfällen zu verschwenden

Kaum etwas hat die Medizin so beeinflusst wie die Möglichkeit, sich gegen Krankheiten impfen zu lassen. Im Moment werden neuartige Impfstoffe gegen Psoriasis, Katzenallergie, Alzheimer und Krebs entwickelt – und das scheint nur der Anfang zu sein.

Es ist besser, eine Krankheit gar nicht zu bekommen, als sie zu bekämpfen, wenn sie da ist. Darum impft man, wo es geht. Die möglichen Anwendungsgebiete werden immer größer. Ein Beispiel dafür ist die Katzenallergie.

Eine aktuelle Studie zeigt: Teile des häufig im Gartenbau auftretenden Gurken-Mosaik-Virus können Menschen vor einer Katzenallergie schützen. Wissenschaftler der Universitäten Dundee und Oxford berichten von einem etwas kurios anmutenden neuen Impfstoff, den sie aus dem gängigen Tetanus-Impfstoff und einem Pflanzenvirus kreiert haben.

Katzenallergie, Psoriasis, Alzheimer

Die britischen Immunologen haben sich dazu die Proteinhülle des nicht humanpathogenen Gurken-Mosaik-Virus zu Nutze gemacht. „Das Gurken-Mosaik-Virus verfügt über eine besonders stabile Proteinhülle, die ihre Form auch dann beibehält, wenn fremde Proteinstücke eingefügt werden. Das ist bei vielen anderen Viren nicht der Fall“, so Studienleiter Dr. John Foerster von der Dundee Universität. Bei dem fremden Proteinstück handelt es sich um ein Protein aus dem Tetanus-Impfstoff. Dieses verstärkt die Ansprechrate auf die neue Impfung, da auch die T-Zellen, die bereits auf Tetanus ansprechen, aktiviert werden.

„Der neue Impfstoff verbessert die Stabilität der Immunantwort bei allen Menschen, die bereits gegen Tetanus geimpft sind – und das sind die allermeisten. Das ist nötig, weil nicht alle Menschen nach einer Impfung ausreichend Antikörper bilden, um vor der betreffenden Krankheit geschützt zu sein “, so Foerster. Das Anwendungsgebiet ist vielfältig: Die neue Mischung soll gegen Schuppenflechte, Allergien und möglicherweise sogar gegen Alzheimer wirken.

„Die Idee dahinter ist recht einfach“, so Foerster. „Für Erkrankungen wie Psoriasis oder Ekzeme sind Antikörper momentan die effektivsten Mittel auf dem Markt.“ Bei chronischen Krankheiten werden diese Antikörper gegen ein bestimmtes körpereigenes Protein hergestellt. „Blockt man dieses eine Protein, geht es den Betroffenen wesentlich besser“, so Foerster weiter. Bei einer Impfung gegen Psoriasis, wird dem neuen Impfstoff aus Virushülle und Tetanus-Protein auch Interleukin 17 hinzugefügt. Dieses wird mit diversen Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht, auch mit Psoriasis.

Der neue Impfstoff regt den Körper dazu an, selbst Antikörper gegen Interleukin 17 zu bilden. Im Tierversuch ist das bereits gelungen. Funktioniert das System auch beim Menschen, könnten in der Zukunft die häufigen und zudem kostspieligen Antikörperinjektionen bald der Vergangenheit angehören. Auch gegen die Katzenallergie wirkte der Impfstoff im Tierversuch. Die Forscher haben bereits eine Zulassung für eine Phase-I-Studie am Menschen erhalten.

Grundsätzlich könnte dieses neue Impfprinzip auch zur Prophylaxe bzw. Behandlung von Alzheimer zum Einsatz kommen. Bei Alzheimer verursacht das Protein Beta-Amyloid großen Schaden im Gehirn. Injizierte Antikörper gegen das Protein waren in Testreihen kaum erfolgreich. Durch den neuartigen Ansatz könnte man den Ausbruch der Erkrankung verhindern, indem der Körper zur Antikörperproduktion angeregt wird, bevor die Symptome ausbrechen.

Universeller Grippeimpfstoff

In naher Zukunft könnte es vielleicht auch einen Grippeimpfstoff mit verbesserter Wirksamkeit für ältere Menschen geben. Mit zunehmendem Alter verändert sich das menschliche Immunsystem. Aus diesem Grund wirkten die momentan verfügbaren Grippe-Impfstoffe nur bei einem Drittel der Senioren über 65, so die Erklärung der Experten. Der neue Impfstoff soll aufgrund eines anderen Wirkmechanismus effektiver schützen als herkömmliche Vakzine. Diese nutzen Oberflächenproteine des Virus, um das menschliche Immunsystem zur Antikörperbildung anzuregen. Da sich die Virusstruktur jedoch ständig verändert, muss auch der Impfstoff immer wieder aktualisiert werden. Das geschieht auf der Basis von wissenschaftlichen Vorhersagen. Ändert sich die virale Struktur nach der Herstellung des Impfstoffes erneut, ist der Schutz dahin.

Bisher wurden für Grippeimpfstoffe die Stecknadelkopf-artigen Oberflächenproteine verwendet. Neue Ansätze zielen auf die universellen Hüllproteine. Credit: Pixabay, gemeinfrei

Bisher wurden für Grippeimpfstoffe die Stecknadelkopf-artigen Oberflächenproteine verwendet. Neue Ansätze zielen auf die universellen Hüllproteine © Pixabay

Genau dieses Dilemma soll sich in Zukunft lösen lassen: Der neue Impfstoff basiert auf den Hüllproteinen des Virus, nicht auf den stecknadelkopfartig verteilten Oberflächenproteinen wie bisher. Zumindest bei den Influenza-A-Viren bleiben diese Proteinstrukturen unverändert. Menschen können sich zwar auch mit Influenza-B-Viren infizieren, Infektionen mit Influenza A sind aber für die meisten schweren Krankheitsverläufe und Todesfälle verantwortlich.

Der neue Impfstoff regt die Bildung von Influenza-spezifischen T-Zellen an, nicht die Herstellung von Antikörpern. Diese T-Zellen sind in der Lage, das Virus abzutöten, sobald es sich im Körper ausbreiten will. In der Regel verfügt jeder Erwachsene bereits über solche influenzaspezifischen T-Zellen. Meist reicht jedoch ihre Anzahl nicht aus, um sicher vor einer Influenza-Infektion zu schützen. Der Impfstoffentwicklung waren Studien vorausgegangen, die gezeigt hatten, dass diese T-Zellen mehr als nur einen Influenza-Virus-Typ bekämpfen können. Die Wissenschaftler schlossen daraus: Der neue Impfstoff kann vermutlich mehr Menschen schützen und die Schwere und Dauer einer Influenza abmildern. Den Sicherheitscheck an 145 Menschen hat der Impfstoff bereits bestanden. In diesem Winter soll seine Wirksamkeit in England an Freiwilligen getestet werden.

Impfung gegen Krebs?

Auch maßgeschneiderte Krebs-Impfstoffe befinden sich bereits in der Entwicklung. Anfang des Jahres wurde in Nature ein neuartiger Therapieansatz gegen den schwarzen Hautkrebs vorgestellt. Die Patienten mit fortgeschrittenem, malignem Melanom hatten bis zu acht individuell zusammengestellte mRNA-Injektionen in die Lymphknoten erhalten, nachdem die Mutationen der Melanome bestimmt worden waren. Bei jedem Patienten wurden mehrere spezifische Tumorantigene ausgewählt. Mit Hilfe der passenden mRNA sollte dann das Immunsystem der Patienten auf diese Neo-Epitope aufmerksam gemacht werden. Bei den meisten Patienten hat der Ansatz funktioniert – Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet. Das könnte auch daran liegen, dass RNA nach einiger Zeit vom Körper abgebaut wird.

Darstellung der ABCDE-Regel. Links: Melanome. Rechts: Leberflecken und Muttermale. (A) Asymmetrie, (B) unregelmäßige oder unscharfe Begrenzung, (C) unterschiedlich starke Pigmentierung, Mehrfarbigkeit (Color), (D) Durchmesserzunahme und größer als 5 mm. Stevenfruitsmaak – National Cancer Institute via Skin Cancer Foundation, Wikimedia Commons

„Wir nutzen RNA als Boten, um individuelle Tumorantigene direkt in die dendritischen Zellen einzubringen“, so der beteiligte Mediziner Ugur Sahin gegenüber der FAZ. Dendritische Zellen präsentieren anderen Immunzellen Antigene und regen so eine Immunantwort an. „Unsere RNA ist Viren nachgeahmt und bewirkt dadurch eine schlagkräftige Immunantwort, während das Immunsystem sich sonst wenig um Krebszellen schert“, so Sahin.

Jede mRNA bei dieser Therapie ist genau auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt. Wie viele Antigene bei einem Tumor ausgeprägt sind, ist unterschiedlich – von einigen wenigen bis zu einigen 100 Mutationen ist alles möglich. Krebszellen können sich außerdem verändern. Sahin ist zuversichtlich, dass all diese Schwierigkeiten in Zukunft überwunden werden können: „Irgendwann wird es normal sein, Krebszellen zu sequenzieren, um die Behandlung anzupassen, so wie wir heute ein Blutbild erstellen“, sagte er gegenüber der FAZ. Heute dauert es im Schnitt noch ganze 68 Tage, bis ein individuelles Melanom-Medikament für einen Patienten hergestellt ist.

In Tübingen arbeitet eine junge Biotech-Firma bereits daran, diesen Prozess auf wenige Wochen zu verkürzen. Das Angebot soll außerdem auf Brust-, Kopf- und Halstumore erweitert werden. Nach der Zulassung der ersten guten Krebsvakzine müssten allerdings die großen Pharmafirmen ihr Interesse an der neuen Technologie bekunden. Denn nur sie verfügen über die nötigen finanziellen Mittel, die Technik großflächig voranzutreiben.

Typ-2-Diabetiker und Ärzte nehmen Diäten als Therapiemaßnahme nicht ernst. In einem neuen Studienprogramm wurde die Hälfte der Erkrankten durch Gewichtsverlust geheilt: Teilnehmer verloren im Mittel nach einem Jahr 10 kg, die Standardtherapie-Gruppe nur ein Kilo.

Diabetes mellitus Typ 2 muss kein lebenslanges Schicksal sein, eine Heilung ist möglich – und zwar ohne Operation, ohne Insulin und ohne Antidiabetika. Im Mittelpunkt der von Diabetes UK finanzierten DiRECT-Studie („Diabetes Remission Clinical Trial“), deren Ergebnisse jetzt von dem britischen Forscherteam um Michael Lean (Glasgow) und Roy Taylor (Newcastle) präsentiert wurden, stand ein radikales Gewichtsreduktionsprogramm, das durch Hausarztpraxen medizinisch begleitet wurde.

Fast die Hälfte der teilnehmenden übergewichtigen Typ-2-Diabetiker hatte nach einem Jahr völlig ohne Arzneimitteltherapie normale Blutzucker- und oft auch wieder normale Blutdruckwerte. Die Erfolgsrate war dabei proportional zur erzielten Gewichtsabnahme. Damit sieht sich Roy Taylor bestätigt, dessen „Twin Cycle“-Hypothese postuliert, dass das pathophysiologische Hauptproblem des Diabetes Typ 2 die Verfettung von Leber und Bauchspeicheldrüse ist – und eben diese Verfettung wird mit der hier untersuchten, sog. „Conterweight-Plus“-Diät beseitigt.

Ernährungstherapie – Resignation – Metformin

Die Idee, einen Diabetes Typ 2 vorrangig diätetisch zu therapieren, ist alles andere als neu – weshalb die mediale Aufregung um die Studienergebnisse doch etwas überrascht. So steht im aktuellen Therapiealgorithmus der Nationalen VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes die sogenannte „Basistherapie“ mit Patientenschulung, Ernährungstherapie und Steigerung der körperlichen Aktivität an erster Stelle – und damit vor dem Beginn irgendeiner medikamentösen Therapie. Erst wenn diese Maßnahmen erfolglos bleiben, soll gemäß Leitlinie überhaupt mit der Einnahme von Antidiabetika (in aller Regel Metformin) begonnen werden. Angesichts der bekannten, fast regelhaft vorliegenden Schwierigkeiten, Patienten mit Diabetes Typ 2 zu einer nachhaltigen Lebensstil-Modifikation inkl. wirksamem Ernährungs- und Gewichtsmanagement zu bewegen, wird diese Leitlinienempfehlung aber oft fast als „pro forma“ angesehen.

Dass jedoch eben diese Lebensstil-Modifikationen nicht nur theoretische Empfehlungen sind, sondern dass mit ihrer konsequenten Umsetzung ein sehr großer Teil der Diabetes Typ 2-Erkrankungen praktisch heilbar sind, zeigen die aktuellen Studienergebnisse. Nicht nur aus patientenindividueller Perspektive, sondern vor allem aus Public-Health-Sicht sollten die Ergebnisse daher dringend zu konkreten Maßnahmen führen; hier zeigt sich nicht nur das erhebliche therapeutische, sondern vor allem auch das enorme präventive Potenzial diätetischer Interventionen.

So funktioniert das Counterweight-Plus-Programm

An der Studie nahmen 298 übergewichtige Patienten mit Diabetes Typ 2 teil (Alter 20-65 Jahre, BMI 27-45 kg/m²), die in 49 verschiedenen Hausarztpraxen betreut wurden. Die Diagnose des Diabetes lag dabei maximal sechs Jahre zurück. Diese Einschränkung ist vor dem Hintergrund wichtig, dass in späteren Krankheitsstadien der Diabetes durch die Schädigung der Insulin-produzierenden Bauchspeicheldrüsen-Zellen schwerer bis gar nicht mehr reversibel ist. Ob eine teilnehmende Hausarztpraxis für ihre Patienten das „Counterweight-Plus-Programm“ oder die Standardtherapie durchführte, wurde nach dem Zufallsprinzip bestimmt; die Ernährungsinterventionen wurden durch Ernährungsfachkräfte oder geschulte Arzthelferinnen begleitet.

Zu Beginn nur Flüssignahrung

Die Patienten der Standardtherapie erhielten die leitliniengemäße Antidiabetika- und ggf. Bluthochdruck-Therapie. Die Diättherapie der Interventionsgruppe dagegen begann drastisch: Für die ersten drei bis fünf Monate mussten die Teilnehmer komplett auf konventionelle Mahlzeiten verzichten und ernährten sich vollständig über orale Trinknahrungen. Die Kalorienzufuhr dieser Formuladiäten betrug dabei 825 – 853 kcal pro Tag (59 E% Kohlenhydrate, 13 E% Fett, 25 E% Protein); zudem setzten die Patienten mit Beginn der Diät sowohl ihre blutzucker- als auch ihre blutdrucksenkenden Medikamente ab.

Im Anschluss folgte über zwei bis acht Wochen die Wiedereinführung üblicher Nahrungsmittel (50 E% Kohlenhydrate, 35 E% Fett, 15 E% Protein). Danach sollten die Patienten eine gesunde Normalkost selbständig fortsetzen, wobei sie mit einer monatlichen Diätberatung unterstützt wurden. Außerdem wurden die Patienten während der gesamten Studie zu gesteigerter körperlicher Aktivität animiert.

Als Remission des Diabetes („Diabetes-Heilung“) wurde ein HbA1c-Wert von unter 6,5 % nach zwölf Monaten ohne Einnahme blutzuckersenkender Medikamente definiert.

Hälfte der Diabetes-Erkrankungen nach einem Jahr geheilt

Von den 149 Studienteilnehmern pro Gruppe nahmen 129 Patienten der Diätgruppe (86 %) und 147 Patienten der Kontrollgruppe (99 %) an der Abschlussuntersuchung nach zwölf Monaten teil. 24 Prozent der Patienten der Diätgruppe erreichten dabei eine Gewichtsreduktion um mindestens 15 kg, dagegen kein Patient der Kontrollgruppe. Im Mittel wurde im Studienzeitraum von einem Jahre in der Diätgruppe eine Gewichtsreduktion von 10 kg erzielt, in der Kontrollgruppe eine Gewichtsreduktion von 1 kg.

Während es in der Diätgruppe bei 46 % der Patienten nach einem Jahr zur Diabetes-Remission kam, war dies in der Kontrollgruppe nur bei 4 % der Patienten der Fall. Statistisch war die Diättherapie damit rund 20 Mal so erfolgreich wie die hausärztliche Standardtherapie (odds ratio: 19,7). Angesichts dieser drastischen Zahlen muss man sich noch einmal klar machen, dass die Patienten der Kontrollgruppe ja nicht keine Therapie erhielten, sondern die auch bei uns übliche, leitliniengerechte medikamentöse Standardtherapie mit Antidiabetika.

Therapieerfolg abhängig von Gewichtsreduktion

In der weiteren Analyse konnte gezeigt werden, dass der Therapieerfolg proportional zur Gewichtsabnahme der Patienten war: Während keiner der Patienten, die zugenommen hatten, eine Diabetes-Remission erreichte, stieg der Anteil der Diabetes-Remission direkt mit dem Ausmaß der Gewichtsreduktion an:

Am Rande: Die Gewichtsreduktion führte auch zu einer deutlich besseren Lebensqualität und einem derartig verbesserten Blutdruckprofil, dass rund die Hälfte der Patienten nach Ende der Studie vollständig auf blutdrucksenkende Medikamente verzichten konnte.

Keine Nebenwirkungen

Außerdem war die Diät-Intervention praktisch nebenwirkungsfrei; lediglich bei einem einzigen Patienten kam es (vermutlich diätbedingt) zu einer Gallenkolik, doch auch dieser Patient setzte die Therapie im Anschluss fort. Kein Patient der Interventionsgruppe brach die Diättherapie aufgrund schwerer unerwünschter Wirkungen ab. Nun sollen die Patienten nachbeobachtet werden, um die weitere Gewichts- und Diabetesentwicklung zu verfolgen.

Einmal Diabetes – immer Diabetes? Das ist falsch.

Noch immer gilt die landläufige Meinung: „Einmal Diabetes – immer Diabetes“. Für Diabetes Typ 1 trifft das zu. Und auch für Diabetes Typ 2 scheint die tägliche Praxis diese Meinung zu bestätigen, doch die Ursache dieses Zusammenhangs liegt wohl nicht in der spezifischen Pathophysiologie, sondern vielmehr in den bisher gewählten, unzureichenden (medikamentösen) Therapiekonzepten. Die aktuellen Studienergebnisse bestätigen frühere, kleinere Untersuchungen (Steven & Taylor 2015).

Und wenn man kritisch einwendet, dass die hier durchgeführte Diät-Intervention – insbesondere in den ersten Monaten der reinen Formula-Diät – ziemlich drastisch ist: Das stimmt, doch das sind die Alternativen wie bariatrische Operationen, jahrzehntelange medikamentöse Therapien oder gesundheitliche Langzeitfolgen eines Typ-2-Diabetes ebenso.

Auch die allzu häufige Erfahrung, dass es sehr schwer ist, Patienten mit Diabetes Typ 2 zu nachhaltigen Veränderungen ihrer Ernährungsgewohnheiten zu bewegen, muss angesichts dieser Daten hinterfragt werden. Möglicherweise waren die Erfolgsaussichten dieser „Basistherapie“ bisher vor allem deshalb so gering, weil sie zum falschen Zeitpunkt (zu spät) angeboten und/oder weil sie nicht mit dem entsprechenden Nachdruck verfolgt wurde. Selbstverständlich ist es etwas anderes, einem übergewichtigen Diabetiker zwischen Tür und Angel zu sagen: „Nehmen Sie doch mal etwas ab!“, als ihm wie hier ein engmaschig und professionell begleitetes, 12-monatiges Gewichtsreduktionsprogramm angedeihen zu lassen.

Selbst die Lebensqualität verbesserte sich unter der Diät

Die sehr geringe Abbrecherquote in der Diät-Gruppe zeigt vielmehr im Gegenteil, dass selbst drastische Diät-Konzepte mit hoher Therapieadhärenz umgesetzt werden können, wenn die Diät qualifiziert begleitet und unterstützt wird. Dies bestätigt der Blick auf die in der Studie erfasste Lebensqualität (EuroQoL-5-Skala): Während sich die Lebensqualität in der Interventionsgruppe (also trotz der drastischen Diät!) über den gesamten Zeitraum deutlich verbesserte, zeigte sich in der Kontrollgruppe mit medikamentöser Standardtherapie eine signifikante Verschlechterung der Lebensqualität. Dieser Aspekt ist sicherlich bemerkenswert, denn ein Hauptgrund, der in aller Regel gegen derartige Diätprogramme ins Feld geführt wird, ist die (postulierte) schlechtere Lebensqualität durch die Diätintervention. Auch dieses Argument ist mit der aktuellen Studie en passant widerlegt worden.

Kehrtwende der Diabetes-Therapie dringend erforderlich

Ein Diätprogramm, wie es im Rahmen der DiRECT-Studie durchgeführt wurde, ist sicherlich aufwendig und kostenintensiv, doch beides ist die medikamentöse Diabetes-Therapie auf Dauer auch. Offensichtlich gibt es wirksame Möglichkeiten der „Hilfe zur Selbsthilfe“, um einen Diabetes Typ 2 wieder loszuwerden. Kurzfristig ist es zwar einfacher, täglich Metformin-Tabletten zu schlucken, ohne das Verhalten zu ändern; angesichts der anrollenden Adipositas-Epidemie (mit allen Folgeerkrankungen und gesamtgesellschaftlichen Kosten) sollte der Blick aber ins Langfristige gehen.

In Deutschland sind Antidiabetika mit einem Jahresumsatz von 2,4 Milliarden EUR mittlerweile die zweitumsatzstärkste Arzneimittelgruppe. Das knappe Geld im Gesundheitssystem wäre in diätetischen Interventionsprogrammen sicherlich sinnvoller eingesetzt als in der Entwicklung und im Marketing immer neuer Antidiabetika oder in der Behandlung potenziell vermeidbarer Diabetes-Spätfolgen. Die Ergebnisse der DiRECT-Studie liefern weitere stichhaltige Argumente für eine drastische Kehrtwende in der Diabetestherapie (und -prävention!).

Ob diese wissenschaftlichen Erkenntnisse auf gesundheitspolitischer Ebene jemals umgesetzt werden – z. B. als Förderung entsprechend wirksamer Diätinterventionen – ist leider mehr als unwahrscheinlich. Die Gewinne der pharmazeutischen Industrie auf diesem Feld werden Motivation genug dafür sein, die politische Lobbyarbeit wie gewohnt effektiv weiterzuführen. Die Umsätze von Merck & Co. für die Sitagliptin-Präparate Januvia® und Janumet® betrugen 2016 knapp 40 Milliarden EUR (PZ 17/2017). Die Gesamtausgaben des Bundesgesundheitsministerium für Präventionsangebote lagen im gleichen Zeitraum dagegen bei läppischen 50 Millionen EUR.

 

Neurologen haben Antikörper zur Migränebehandlung entwickelt. Sie sollen vor allem zur Prophylaxe eingesetzt werden. Studien belegen zwar ihre Wirksamkeit, ob sie aber besser geeignet sind als bestehende Medikamente, ist umstritten.

Schätzungsweise acht Millionen Menschen quälen sich bundesweit mit Migräne. Hinter dieser Zahl verbirgt sich nicht nur viel Leid, sondern auch ein riesiger Markt, der bei forschenden Herstellern Begehrlichkeiten weckt. In letzter Zeit hat sich wenig getan. Die Leitlinie nennt zur Akuttherapie vor allem nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) und Triptane. Zur Prophylaxe stehen die Beta-Blocker Propranolol und Metoprolol, der Calciumkanalantagonist Flunarizin sowie die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat an erster Stelle. Doch jetzt berichten Wissenschaftler von neuen Möglichkeiten durch monoklonale Antikörper. Läuft alles nach Plan, gibt es in den nächsten Monaten mehrere Zulassungen.

Neue Zielstruktur CGRP

Wissenschaftler zielen mit ihren neuen Arzneistoffen auf Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ab. Das Neuropeptid ist inklusive seines Rezeptors in zentralen und peripheren Nervenzellen zu finden. Während einer Migräneattacke wird CGRP aus Fasern des Trigeminusnervs freigesetzt. CGRP zählt zu den stärksten blutgefäßrelaxierenden Substanzen im Körper, was seinen Effekt bei Migräne erklärt. Nach der Bindung an Rezeptoren wird das Enzym Adenylatzyklase aktiviert und die glatte Muskulatur relaxiert. Gleichzeitig kommt es zur Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) aus dem Endothel. Beide Faktoren weiten die Blutgefäße im Gehirn. Gemäß der vaskulären Hypothese führen Dehnungsrezeptoren an geweiteten Blutgefäßen des Kopfes zu Signalen, die unsere Großhirnrinde als Schmerz interpretiert.

Für Forscher eröffneten sich damit zwei denkbare Strategien. Neue Arzneistoffe könnten als CGRP-Rezeptorantagonisten die Bindungsstellen blockieren. Als weitere Option bleibt, das Protein CGRP abzufangen. Die neu entwickelten Medikamente zielen sowohl auf die Akuttherapie als auch Prophylaxe bei Migräne ab.

Den Rezeptor abschalten

Telcagepant

Telcagepant © Wikipedia, CC0

Eine neue Arzneimittelklasse mit der Wortendung „-gepants” erblickte das Licht der pharmazeutischen Welt. Telcagepant, ein kleines, organisches Molekül aus dem Hause Merck & Co, erwies sich zunächst als interessanter Kandidat.

Früher oder später wären jedoch Fragen zum Mehrwert gegenüber Vergleichstherapien aufgekommen: Telcagepant zeigte in zwei klinischen Phase 3-Studien bei akuter Migräne die gleiche Wirksamkeit wie Rizatriptan und Zolmitriptan. Daten aus einer klinischen Studie zur Migräneprophylaxe kamen mit hinzu. Unter Verum hatten Patienten monatlich 1,4 Migränetage weniger als unter Placebo. Allerdings stiegen bei 2,5 Prozent aller Studienteilnehmer die Alanin-Transaminase-Werte an. Erhöhte Spiegel deuten auf eine Leberschädigung hin. Kurz darauf zog sich der pharmazeutische Hersteller aus dem Forschungsprojekt zurück.

Am Ende der Entwicklung bleibt noch etwas Hoffnung für die “-gepants”. Das Pharmaunternehmen Allergan rekrutiert gerade Patienten für eine Phase 3-Studie mit Ubrogepant. Daten einer Phase 2b-Studie liegen bereits vor. Sie belegen nicht nur die Sicherheit und Wirksamkeit zur Akuttherapie, sondern geben auch Anhaltspunkte für die mögliche Dosierung von Ubrogepant.

Fang das Protein

Die Strategie, mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder gegen seinen Rezeptor selbst vorzugehen, führte deutlich schneller ans Ziel. Mittlerweile haben vier forschende Hersteller humanisierte monoklonale Antikörper in der Pipeline. Alle tragen die typische Bezeichnung „-mab“ für „monoclonal antibody“.

Bei Fremanezumab und Erenumab gibt es Daten aus herstellerfinanzierten Phase-3-Studien, die auf eine baldige Zulassung hindeuten. Stephen D. Silberstein vom Jefferson Headache Center hat Fremanezumab untersucht. Dabei ging es sowohl um die Behandlung als auch um die Vorbeugung chronischer Migräne. Betroffene leiden mindestens 15 Tage pro Monat an Kopfschmerzen unterschiedlicher Art. Bei mindestens acht Tagen muss es sich um Migräne handeln. Für seine Studie ordnete Silberstein 1.130 Patienten randomisiert drei Studienarmen zu. Von ihnen erhielten 376 Fremanezumab als Einmalgabe, gefolgt von Placebo. Weitere 379 Personen bekamen Fremanezumab monatlich, und 375 schluckten nur Placebo. Die Studie lief über drei Monate. Zu Beginn berichteten die Patienten von 13,2, 12,8 beziehungsweise 13,3 Kopfschmerztagen pro Monat. In den drei Gruppen verringerte sich der Wert um 4,3 versus 4,6 versus 2,5 Tage. Die Migränetage halbierten sich im Beobachtungszeitraum bei 38 bis 41 Prozent (Placebo: 18 Prozent).

Die episodische Migräne stand im Mittelpunkt einer Phase 3-Studie von Dr. Peter J. Goadsby, Forscher am King’s College Hospital, London. Patienten leiden phasenweise an den typischen Kopfschmerzen und haben danach monatelang keine Beschwerden. Im Schnitt handelt es sich um weniger als 15 Krankheitstage pro Monat. Goadsby randomisierte 955 Patienten. 317 erhielten monatlich 70 mg Erenumab, weitere 319 monatlich 140 mg und 319 nur Placebo. Die durchschnittliche Anzahl der Migränetage pro Monat betrug eingangs 8,3. Sie verringerte sich um 3,2 versus 3,7 versus 1,8 Tage. Jeder zweite Teilnehmer konnte die Zahl an Migränetagen pro Monat halbieren (Placebo: 26,6 Prozent). In beiden Studien traten häufig leichten Reaktionen an der Injektionsstelle auf. Damit stehen die Wirksamkeit und die Sicherheit außer Frage. Bieten Antikörper aber wirklich einen Mehrwert?

Teurer, aber auch besser?

Dieser Frage geht Andrew D. Hershey vom University of Cincinnati College of Medicine in einem Editorial auf den Grund. Er bewertet Therapien, die sich an einem spezifischen Wirkmechanismus orientieren, als „wichtigen Fortschritt“. Erstmals würde eine bekannte, gut charakterisierte Zielstruktur angesprochen. Gleichzeitig verweist Hershey auf fehlende Langzeitdaten und auf die Frage, welche Patienten tatsächlich profitieren.

Den zu erwartenden hohen Kosten steht ein signifikanter, aber geringer Benefit entgegen. Methodisch korrekt vergleichen Silberstein, Goadsby und Kollegen ihre Moleküle mit Placebo. Doch wie stark ist die Wirkung? Sollten die neuen Präparate nicht gegen Placebo, sondern gegen bereits zugelassene Erstlinientherapien antreten?


Depressionen und Angststörungen lassen sich nicht immer erfolgreich behandeln. Nach jahrzehntelanger Tabuisierung sollen therapieresistente Patienten nun von Halluzinogenen wie LSD profitieren. Wie diese im Gehirn wirken, ist allerdings noch nicht genau verstanden.

Depressionen und Angststörungen lassen sich normalerweise mit Psychotherapie und Medikamenten gut behandeln. Wenn diese Therapieoptionen jedoch nicht richtig anschlagen, stehen betroffene Patienten vor einem großen Problem. Denn wer unter starken Ängsten leidet, depressiv und womöglich suizidgefährdet ist, der braucht eigentlich schnelle und zuverlässige Hilfe. Um einen Ausweg aus diesem Dilemma zu finden, schlagen einige Wissenschaftler den Einsatz von LSD als weitere Behandlungsmöglichkeit vor. Nach Jahrzehnten der Dämonisierung als Körper und Geist gefährdende Droge, soll diese halluzinogene Substanz nun dabei helfen, das seelische Gleichgewicht der therapieresistenten Patienten wieder herzustellen.

Großbritannien und die Schweiz gehören zu den wenigen Ländern, in denen seit einigen Jahren die Wirkung von LSD auf den Menschen systematisch untersucht wird. Mit ersten Ergebnissen: So ist das Potenzial von LSD, sich selbst zu schädigen, im Vergleich zu anderen psychotropen Substanzen wohl eher gering. Bei Krebspatienten im finalen Stadium linderte LSD deren Ängste – allerdings war die Teilnehmerzahl dieser Studie sehr klein. Und laut einer Studie scheint es, dass die bewusstseinsverändernde Substanz vor allem an so genannte Serotonin-5-HT2A-Rezeptoren andockt, über deren Stimulation sie ihre Wirkung im Gehirn ausübt. 5-HT-Rezeptoren spielen ein wichtige Rolle in verschiedenen neuronalen Prozessen, darunter Gedächtnis, Stimmung, Thermoregulation, Appetit, Kognition oder Lernen.

LSD reduziert Aktivität der Amygdala

In einer weiteren Studie mit gesunden Probanden konnte ein Forscherteam der Universität Basel dieses Jahr zeigen, dass LSD auf eine Hirnregion einwirkt, die für die Verarbeitung von negativen Emotionen wie Angst von zentraler Bedeutung ist. Wie die Wissenschaftler um Stefan Borgwardt in einem Artikel in der Fachzeitschrift Translational Psychiatry mitteilen, reduziert die Einnahme von LSD die Aktivität in der Amygdala, die zum limbischen System gehört und an der Furchtkonditionierung beteiligt ist. Borgwardt, der Chefarzt an den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel und Leiter der Forschungsgruppe Neuropsychiatrie und Gehirn-Bildgebung ist, interessiert sich seit vielen Jahren für LSD: „Im klinischen Alltag bin ich immer wieder mit Patienten konfrontiert, die diese Substanz konsumiert haben, doch es gab keine Studien, die beschrieben hätten, was LSD unmittelbar im Gehirn macht.“

An der Untersuchung von Borgwardt und seinem Team nahmen 20 gesunde Personen teil. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Die eine Hälfte der Probanden erhielt 100 Mikrogramm LSD, die andere Hälfte ein Placebo. Weder Forscher noch Probanden wussten, welche Substanz sie erhielten. Jeder Studienteilnehmer wurde deshalb über den gesamten Zeitraum der Untersuchung engmaschig überwacht. „Ein Arzt saß die ganze Zeit neben dem gerade untersuchten Probanden und stellte so sicher, dass dieser keine Schäden davonträgt“, berichtet Borgwardt.

Probanden betrachteten Gesichter mit unterschiedlichen Gefühlslagen

Die Studienteilnehmer mussten sich für die Messung ihrer Gehirnaktivität in die Röhre eines MRT-Geräts legen. Die Forscher zeigten ihnen dann Bilder von Gesichtern, die verschiedene Gefühlslagen wie Wut, Freude oder Angst darstellten. Die Wissenschaftler sagten ihnen aber nicht, dass sie sich darauf fokussierten sollten, sondern nur, dass sie überlegen sollten, ob männliche oder weibliche Gesichter zu sehen wären. Da die Probanden sich jeweils eine Stunde lang im MRT-Gerät nicht bewegten durften, war das LSD eher moderat dosiert worden: „Bei einer größeren Dosis wäre es für die Probanden wegen des potenziell größeren Bewegungsdrangs in der engen Röhre sehr unangenehm geworden, außerdem wären womöglich unscharfe MRT-Aufnahmen entstanden“, beschreibt Borgwardt die Einschränkungen der verwendeten Methodik.

Bei Probanden aus der Placebogruppe lösten Bilder mit ängstlichen Gesichtsausdrücken eine starke Aktivitätssteigerung auf der linken Seite der Amygdala aus, verglichen mit Bildern mit neutralen Gesichtsausdrücken. Bei Probanden unter LSD-Einfluss war diese Steigerung der Aktivität deutlich weniger ausgeprägt. Und je geringer die Aktivität anstieg, desto stärker nahmen diese Probanden visuelle Veränderungen wahr. „Das waren keine richtigen Halluzinationen, sondern die Probanden hatten den Eindruck, dass sich visuell etwas tut und sie die Gesichter nicht mehr so gut erkennen können“, so Borgwardt. „Da die Amygdala eine sehr hohe Dichte an Serotonin-5-HT2A-Rezeptoren aufweist, passen unsere Ergebnisse sehr gut, auch wenn wir mit der funktionalen MRT-Messung nur den Blutfluss in den einzelnen Gehirnarealen und nicht die Stimulation der Rezeptoren durch LSD erfassen können.“

Weitere Gehirnareale betroffen

Er und sein Team fanden bei den Probanden der LSD-Gruppe nicht nur in der Amygdala eine Aktivitätsverminderung sondern auch im medialen präfrontalen Kortex. Von diesem Gehirnareal war schon vorher bekannt, dass es auch an der Prozessierung von Emotionen beteiligt ist. Borgwardt geht davon aus, dass LSD nicht nur auf diese beiden Areale im Gehirn wirkt, sondern breitere Effekte hat: „Wir wollen auch noch erforschen, wie LSD die Konnektivität zwischen den einzelnen Hirnregionen beeinflusst.“

Die Ergebnisse der aktuellen Studie bringen zum ersten Mal die schon lange bekannten Verhaltenseffekte von LSD mit Veränderungen der Aktivität einzelner Gehirnregionen in direkte Verbindung. Da die Amygdala bei Angststörungen sowie einer posttraumatischen Belastungsstörung aktiviert wird, hält es Borgwardt für möglich, dass LSD prinzipiell bei solchen psychischen Erkrankungen in Ergänzung zu psychotherapeutischen Methoden einsetzbar wäre: „Gerade bei Angsterkrankungen bleiben einige Patienten therapieresistent. Die könnten durch LSD zugänglicher für eine psychotherapeutische Intervention werden.“ Extrem wichtig, so Borgwardt, sei aber ein spezifisches psychotherapeutisches Setting und eine Überwachung durch erfahrene Psychiater, nachdem die Patienten das LSD eingenommen hätten.

Klinische Studie bei Patienten mit psychischen Begleiterkrankungen geplant

Als nächsten Schritt plant Borgwardt in Zusammenarbeit mit Kollegen der Klinischen Pharmakologie des Universitätsspitals Basel und einem niedergelassenen Psychiater eine weitere Studie mit Patienten, bei denen Angststörungen als Begleitsymptome anderer Krankheiten auftreten. Auch in dieser Studie möchten die Forscher um Borgwardt bei den Patienten die Wirkung von LSD auf die Gehirnaktivität mithilfe der funktionalen MRT messen. Erst wenn diese Studie die bisherigen Ergebnisse bestätigen sollte, könnte sich Borgwardt den Einsatz von LSD in einer größeren Studie vorstellen – mit Patienten, die an psychiatrischen Erkrankungen leiden.

Im Gegensatz zur Schweiz, wo neben Borgwardt noch andere Wissenschaftler Studien mit LSD und anderen Halluzinogen in Angriff nehmen wollen, findet in Deutschland keine vergleichbare Forschung statt. Grundsätzlich lassen sich auch hierzulande solche Studien durchführen, doch seit der Novellierung des Arzneimittelgesetzes im Jahr 2004, müssen Wissenschaftler bei klinischen Studien mit Medikamenten dieselben Ansprüche erfüllen wie die Pharmaindustrie. Substanzen, die Probanden verabreicht werden, müssen chemisch vollkommen rein und vorher aufwändig toxikologisch getestet worden sein. Auch das Produktionsverfahren für diese Substanzen muss zertifiziert werden.

Klinische Studien mit LSD in Deutschland kaum finanzierbar

Die Kosten für solche Studien in Deutschland sind so hoch, dass es für Universitäten so gut wie nicht mehr möglich ist, sie eigenständig zu verwirklichen. Von der Pharmaindustrie ist keine finanzielle Hilfe zu erwarten, da sich LSD sich nicht patentieren lässt. „Das ist bedauerlich, denn die Forschung mit Halluzinogenen für die therapeutische Anwendung hat großes Potenzial“, sagt Torsten Passie von der Medizinischen Hochschule Hannover. „Gerade bei den Psychopharmaka hat es in den letzten 30 Jahren keine wesentlichen Neuentwicklungen gegeben und die Pharmaindustrie hat sich auf diesem Gebiet größtenteils zurückgezogen.“

Nach Ansicht von Passie ist die Wirkung von LSD nicht auf die Amygdala beschränkt: „Auch ein Glas Bier vermindert die Aktivität der Amygadala und dämpft die Angst. LSD beeinflusst das gesamte Gehirn, was bisher nur in Ansätzen verstanden wird.“ Die Ergebnisse von Borgwardt und seinem Team, so Passie, beschrieben einen wichtigen Aspekt der LSD-Wirkung. Man sollte sich aber hüten, diesen Aspekt als Ganzes zu nehmen.

Sind Nebenwirkungen kontrollierbar?

Die Nebenwirkungen von LSD hält Passie für beherrschbar: „LSD hat beim Menschen kein Suchtpotenzial. Auch Flashbacks treten nur gelegentlich für Sekundenbruchteile auf und führen zu keinem dauerhaften Leiden.“ Dennoch plädiert der Forscher für eine sehr sorgfältige Gestaltung der Rahmenbedingungen, wenn man Patienten mit LSD behandelt. Denn es bestehe die Möglichkeit, dass die Einnahme von LSD zu traumatogenen Erlebnissen führe und die Patienten massive Angstgefühle bekämen. Deswegen, so Passie, sollten Versuche mit LSD nur in der Klinik unter Beobachtung von dafür ausgebildeten Psychiatern stattfinden – an Patienten mit leichten und mittelgradigen Depressionen, nicht aber an solchen mit schweren affektiven Störungen.

Andere Experten in Deutschland sind skeptischer, ob sich Stoffe wie LSD wirklich für Therapien bei Patienten mit psychischen Erkrankungen eignen. „Besonders bei schweren depressiven Episoden sind die Patienten sehr verletzlich und die Gefahr ist groß, dass deren seelischen Wunden durch die Wirkung von LSD noch mehr aufreißen, man als das Gegenteil von dem erreicht, was man möchte“, sagt Hans Förstl, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. „Das Gehirn ist so komplex, dass es eigentlich vermessen ist zu glauben, mit einer kleinen Tablette schwere Lebenskrisen wegzutherapieren.“ Man versuche deshalb, so Förstl, eher mit Psychotherapie und Psychopharmaka Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass ein schwer erkrankter Patient wieder mit sich ins Reine komme. „Je schwerer die psychische Erkrankung ist, desto stärker ist auch das Gehirn in Mitleidenschaft gezogen und desto mehr Geduld aufseiten des Psychiaters erfordert die entsprechende Therapie, auch wenn der Wunsch groß ist, heftig zuzupacken, um den Patienten aus seinem schwarzen Loch herauszuholen“, so Förstl.

Die Suizid-Lücke


Nur halb so viele Männer wie Frauen erkranken an Depressionen, heißt es in etlichen Studien. Es begehen aber mehr als drei Mal so viele Männer Suizid. Die häufigste Ursache von Selbstmord: die Depression. Die Rechnung geht nicht auf, kritisiert Soziologin Möller-Leimkühler.

Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in Deutschland, laut Robert-Koch-Institut (RKI) stehen sie an erster Stelle der Krankheitslast. Weniger bekannt ist, dass weitaus mehr Männer betroffen sind, als bisher angenommen. „Der Befund, dass Frauen zwei bis drei Mal häufiger an einer unipolaren Depression erkranken als Männer scheint eher ein methodischer und diagnostischer Artefakt zu sein, als dass er ein geringeres Depressionsrisiko von Männern belegt“, sagt Anne-Maria Möller-Leimkühler, Professorin für psychiatrische Soziologie am Klinikum der Uni München: „Denn Männer begehen mindestens drei Mal so häufig Suizid, und die häufigste Ursache für einen Suizid ist Depression. Dahinter steckt also eine hohe Unterdiagnostizierung von Depressionen bei Männern.

Heute gilt die Depression als Volkskrankheit, das RKI bescheinigte ihr eine herausragende gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Bedeutung. Die Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA) von 2010 besagt zudem, dass Frauen ungefähr doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Dies belegen auch Zahlen des statistischen Bundesamts (Destatis) von 2016: Fast 60.000 Fälle von einmaligen oder rezidivierenden, immer wiederkehrenden, depressiven Störungen bei Frauen stehen weniger als 30.000 Fälle bei Männern gegenüber.

Aggression, Wut und Suchtmittel

Das bedeutet aber nicht, dass Männer seltener unter Depressionen leiden – sie werden nur seltener erkannt. „Dies hat mehrere Ursachen“, erklärt Möller-Leimkühler: „Eine unterschiedliche Symptomatik, die vom klassischen Bild der Depression abweicht, die geringe Inanspruchnahme professioneller Hilfe von Männern und ein Genderbias in der Depressionsdiagnostik.“ Epidemiologische Studien hätten gezeigt, dass Männer konsistent weniger konventionelle Depressionssymptome angeben würden als Frauen, etwa Traurigkeit, Antriebslosigkeit oder Interessenverlust, sagt die Soziologin. Das bedeute aber nicht, dass sie nicht an einer Depression leiden würden.

 

Bei Männern würden sich depressive Symptome anders äußern, sie würden anders mit depressiven Symptomen umgehen und sie als solche oft nicht identifizieren können: „Typischerweise verarbeiten Männer emotionale Probleme über externalisierte Strategien auf der Verhaltensebene, also durch Aggression, Wut, riskantes Verhalten oder auch durch verstärkten Suchtmittelkonsum“, so Möller-Leimkühler. „Auch Hyperaktivität und suchtähnliches Verhalten in Bezug auf Arbeit, Sport, Internet oder Sex sind typisch. Man könnte das auf die Formel bringen: Außen Action, innen Konflikt.“

Dies seien zum Teil Formen der Selbsttherapie und der Abwehr. Denn eine Depression werde von Männern eher als typische Frauenkrankheit wahrgenommen, die sich durch Passivität, Schwäche, Klagsamkeit und depressive Verstimmung äußere, sagt die Soziologin. Dies sei nicht mit traditionellen Männlichkeitsnormen vereinbar: „Zwar gilt das Stereotyp vom starken Mann, der alles wegsteckt, heute als veraltet, aber solche Ideale haben immer noch einen starken Einfluss auf die Bewertung männlichen Verhaltens. Deshalb versuchen Männer so lange wie möglich, die Fassade des reibungslosen Funktionierens aufrechtzuerhalten und verleugnen oder bagatellisieren ihre Probleme, um ihre männliche Identität zu schützen.“

Männer fallen durchs Raster

Dieser Unterschied zwischen Frauen und Männern ist auch in anderen Ländern so. Laut zahlreicher Studien sind doppelt so viele Frauen wie Männer depressiv. Allerdings gibt es auch Studien, die diese Quote anzweifeln. Im Rahmen einer Metaanalyse werteten amerikanische Psychologinnen 160 Studien mit repräsentativen Daten von 1,7 Millionen Frauen und Männern aus 90 Nationen aus. Ihr Resumee: Frauen sind zwar häufiger von Depressionen betroffen als Männer, aber anhand ihrer Daten konnten sie nicht belegen, dass es Frauen doppelt so häufig trifft. Es seien mehr Männer, als bisher angenommen. Das heißt, dass mehr Männer depressiv sind als es der weitläufigen Meinung entspricht. Die Wissenschaftlerinnen geben zu bedenken, dass männliche Betroffene aufgrund des Stereotyps „Depressionen sind eine weibliche Erkrankung“ häufig übersehen und nicht adäquat behandelt werden.

„Verhaltensmuster wie Aggressivität, Risikoverhalten oder Hyperaktivität werden in der Regel nicht mit einer Depression in Verbindung gebracht“, sagt Möller-Leimkühler. „Sie erscheinen auch nicht in den gängigen Depressionsinventaren, so dass Männer, die vorwiegend diese Art des Stressverhaltens schildern, tendenziell durch das diagnostische Raster fallen. Es wäre deshalb wichtig, die konventionellen Depressionskriterien um externalisierende Symptome zu erweitern“, rät die Expertin. Die Art der Stressverarbeitung spiele also eine wichtige Rolle: „Frauen internalisieren, grübeln und suchen Hilfe, Männer schweigen, werden aggressiv, lehnen Hilfe ab und wählen eher Suizid als eine effektive Problemlösung“, sagt Möller-Leimkühler. Männer seien vor allem gefährdet, wenn ihr sozialer Status bedroht oder verloren sei: „Ein niedriger sozioökonomischer Status, eine Scheidung oder Trennung, berufliche Stressoren wie Gratifikationskrisen, Arbeitslosigkeit oder Pensionierung, aber auch chronische körperliche Erkrankungen haben ein stärkeres Gewicht für Männer als für Frauen“, so die Soziologin.

Andere psychosoziale Probleme

Um Männern mit Depressionen besser zu helfen, seien insbesondere Hausärzte gefragt, sagt Möller-Leimkühler: „Studien zur Arzt-Patienten-Kommunikation haben gezeigt, dass Hausärzte unterschiedlich mit männlichen und weiblichen Patienten kommunizieren. Dies betrifft sowohl die Dauer der Gespräche, die bei männlichen Hausärzten und männlichen Patienten am kürzesten ausfällt, als auch die Inhalte.“ Nur selten würden psychosoziale und emotionale Probleme thematisiert, im Unterschied zu weiblichen Patienten. „Zusammen mit stereotypen Vorstellungen, dass Männer eigentlich nicht so häufig an einer Depression erkranken wie Frauen, besteht die Gefahr, dass Depressionen bei Männern nicht erkannt werden, zumal wenn der Hausarzt diese erst gar nicht nach typisch männlichen Stresssymptomen befragt“, erklärt Möller-Leimkühler. Eine Möglichkeit, männliche Patienten schonend mit der Diagnose Depression zu konfrontieren, sei die Thematisierung von Stressfaktoren und Burnout, die mittlerweile gesellschaftsfähig geworden seien.

Die Soziologin rät, es müsse eine Sensibilisierung für Depressionen bei Männern auf verschiedenen Ebenen: „Einerseits durch gezielte Fort- und Weiterbildungen der Ärzte, speziell der Allgemeinmediziner, weil sie die erste Anlaufstelle sind. Andererseits durch gendersensitive Screeninginstrumente, um routinemäßig männerspezifische Symptome erkennen zu können.“

Männer müssten einen besseren Zugang zu ihrer Psyche finden, um Emotionen differenzierter wahrnehmen zu können und um sich nicht durch unrealistische Männlichkeitsideale selbst zu schädigen, sagt Möller-Leimkühler: „Dies ist eine gesamtgesellschaftliche Vermittlungsaufgabe, die schon bei der Erziehung von Kindern in Familie, Schule und Sportvereinen beginnen sollte.“


Die Gründe für eine Zirkumzision sind vielfältig: Religiös motiviert oder medizinisch indiziert, manchmal auch aus hygienischen oder ästhetischen Gründen. Es ist ein brisantes Thema. Bisher gibt es weder gesellschaftlich noch medizinisch einen beständigen Konsens.

Erst im Oktober dieses Jahres musste sich ein Vater vor Gericht verantworten, der seinen siebenjährigen Sohn illegal beschneiden ließ. Das Kind litt nach der Durchführung des Rituals monatelang unter Schmerzen. Der Vater wurde zu einer Geldstrafe verurteilt, das Verfahren damit eingestellt. Bis zu einem Alter von sechs Monaten darf die Beschneidung der Jungen auch in Deutschland von einem rituellen Beschneider vorgenommen werden. Anschließend muss der Eingriff von einem Arzt durchgeführt werden.

Obwohl man sich beim Thema Beschneindung von Jungen argumentativ auf einem schmalen Grat zwischen dem Recht auf körperliche Unversehrtheit des Kindes und dem Recht auf „ungestörte Religionsausübung“ der Eltern bewegt, hat Deutschland juristisch einen ganz eindeutigen Weg gewählt.

So ist der Paragraf 1631 des Bürgerlichen Gesetzbuches am 28. Dezember 2012 um zwei Absätze erweitert worden. Nachdem das Kölner Landgericht die religiöse Beschneidung erst als Straftat deklariert hatte, wurde das Urteil wenig später durch den Bundesgerichtshof gekippt. Der Bundestag verabschiedete daraufhin einen Gesetzentwurf der Bundesregierung, der die „medizinisch nicht erforderliche Beschneidung des nicht einsichts- und urteilsfähigen männlichen Kindes“ legalisierte, solange diese den „Regeln der ärztlichen Kunst“ entsprechend durchgeführt wird.

Frank-Walter Steinmeier (SPD), zu diesem Zeitpunkt Vorsitzender der SPD-Fraktion, betonte damals, die Gesetzesänderung sei nötig gewesen, um die Rechtssicherheit für Juden und Muslime in Deutschland wieder herzustellen. Dennoch ist die Debatte seitdem keineswegs vorbei. Gegenstimmen gibt es genug.

Medizinische Uneinigkeit bei Diagnosestellung

„Eine nicht-medizinisch indizierte Beschneidung kann auch als Verletzung der körperlichen Unversehrheit aufgefasst werden“, sagt Kinderchirurg Dr. Kolja Eckert vom Universitätsklinikum Düsseldorf. Die Zirkumzision zählt zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen beim Mann. Jedes Jahr werden circa 13,3 Millionen Männer weltweit beschnitten. Wie viele der in Deutschland lebenden Jungen beschnitten sind, ist nicht eindeutig erfasst. So belegt eine Publikation aus dem Jahr 2007, dass 10,9 Prozent der Jungen in den Jahren von 2003 bis 2006 beschnitten wurden. Die Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages bezogen sich im Jahr 2012 auf Zahlen der AOK, die angab, bei 14.000 ihrer Versicherten, die sich 2009 in stationärer Behandlung befunden hatten, sei ein Zirkumzision abgerechnet worden.

Die WHO hatte ebenfalls im Jahr 2007 eine Weltkarte zur Beschneidungsprävalenz bei Männern ab 15 Jahren erstellt. Für Deutschland wurde damals angemerkt, dass nur eine Schätzung vorgenommen wurde.

Der wohl häufigste Grund für eine medizinisch indizierte Beschneidung sei die Phimose, erklärt Eckert, wobei in vielen Fällen zwar tatsächlich eine Vorhautverengung vorliege, die jedoch zumeist keine Beschwerden verursache. „Es scheint also, dass die Diagnose Phimose äußert großzügig und die Indikation zur Vorhautentfernung sehr leichtfertig gestellt wird“ , sagt Eckert.

Jungen können bis zum Ende der Pubertät eine natürliche Vorhautenge aufweisen, das Präputium ist dann nicht retrahierbar, was dem Schutz der Eichel dient. Viele Eltern verunsichere das, denn auch unter Medizinern habe sich lange das Gerücht gehalten, die Vorhaut müsse bis zum dritten Lebensjahr vollständig zurückzuschieben sein. „Zwischen einer natürlichen und beschwerdefreien Vorhautenge und einer pathologischen Vorhautenge, also einer Phimose, sollte genau unterschieden werden.“ Da Beschneidungen auch häufig außerhalb von Kliniken oder ärztlichen Praxen ohne eine adäquate Anästhesie durchgeführt würden und der Eingriff so schwerwiegende Komplikationen mitsichbringen kann, sei es verständlich, dass einige Ärzte nachgeben und eine Beschneidung zugunsten ihrer jungen Patienten unter klinischen Bedingungen durchführen, so Eckert.

Wolfgang Bühmann, Inhaber einer urologischen Privatpraxis, führt die weit verbreitete Ungenauigkeit in der Diagnosestellung auch auf die jahrzentelange Handhabung der Thematik zurück. So hätte der vermeintlich unkomplizierte Ausbildungseingriff lange am Beginn jeder urologischen Laufbahn gestanden, sagte Bühmann anlässlich einer Fachtagung zum Thema Beschneidung in Düsseldorf. Mit der Indikation hätten die jungen Assistenten sich nicht wirklich auseinandergesetzt. „Der Eingriff stand einfach auf dem OP-Plan und jede(r) freute sich, endlich einmal mit dem Skalpell aktiv werden zu dürfen.“

Viele Beschneidungen trotz Beschwerdefreiheit

In letzter Zeit scheint sich die Einstellung zum Thema Beschneidung aber teilweise geändert zu haben. Eckert, der bis 2016 am Elisabeth Krankenhaus in Essen tätig war, wertete Zahlen der letzten Jahre aus: Von 2011 bis 2014 wurden dort im Durschnitt 200 Beschneidungen im Jahr durchgeführt, 2015 waren es nur noch 30 und im vergangenen Jahr kam das Klinikum auf 15 Beschneidungen. „Im Grunde ging erst von dem Kölner Gerichtsurtel 2012 ein Signal aus, [den Eingriff] kritisch zu reflektieren“, so Bühmann.

Wer nach deutschen Publikationen zu dem Thema sucht, stellt schnell fest, dass es wenig Veröffentlichungen gibt. „Dieses Thema erscheint zu banal und zu wenig relevant, um sich damit intensiver zu beschäftigen“, berichtet Eckert. Aufgrund der gesellschaftspolitischen Brisanz, die dieses Thema automatisch mit sich bringe, rufe eine Beschäftigung damit eher Skepsis und äußerste Zurückhaltung bei Kollegen und Vorgesetzten hervor. „Vor allem, wenn man sich kritisch damit auseinandersetzt.“

Dennoch unternahm Eckert einen Versuch: Gemeinsam mit Kollegen untersuchte er im vergangenen Jahr die Daten von 176 Jungen, bei denen eine Vorhautentfernung durchgeführt worden war. Die Jungen waren zwischen sechs Monaten und 17 Jahren alt. Dabei wurde der klinische Untersuchungsbefund, die Beschwerdesymptomatik, die angewandten konservativen bzw. operativen Therapiemaßnahmen und der histopathologische Befund der resezierten Vorhaut der Jungen berücksichtigt.

Die Untersuchung bezieht sich lediglich auf die Daten einer einzelnen kinderchirurgischen Praxis, weshalb die Ergebnisse nicht als repräsentativ einzuordnen sind. Dennoch stimmen sie nachdenklich. Bei 80 Prozent der Jungen war die Vorhaut nicht-retrahierbar – der häufigste Grund, der präoperativ für den Eingriff angegeben wurde. Bei allen Jungen lag also eine medizinische Indikation für die Vorhautentfernung vor, obwohl knapp 80 Prozent der Jungen  keine präoperativen Schmerzen aufwiesen.

Beschneidung als Krankheitsprävention

Ein weiterer Grund, der häufig für eine Beschneidung angeführt wird, sind die verminderten Risiken, sich mit Geschlechtskrankheiten anzustecken oder an einem Peniskarzinom zu erkranken. So unterstützt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) seit 2007 groß angelegte Initiativen in Afrika, die sich die Beschneidung von Jungen zum Ziel gesetzt hat, um einer Ansteckung mit HIV vorzubeugen. Dabei bezieht sich die WHO unter anderem auf eine Studie, in der es heißt, die Entfernung der männlichen Vorhaut könne das Risiko, sich mit dem HI-Virus zu infizieren, um 60 Prozent senken.

Eckert sieht das kritisch: „Zunächst erschließt sich mir kein nachvollziehbarer medizinischer Grund einen Jungen noch vor Erreichen der Geschlechtsreife vor Geschlechtskrankheiten schützen zu wollen“, gibt Eckert zu bedenken. Außerdem bestünde ja nach der Beschneidung immer noch ein 40-prozentiges Restrisiko, weshalb die WHO auch nach der Beschneidung empfielt, Kondome zu benutzen. „Andererseits ist es schwierig, Studien, die in und für Afrika durchgeführt werden, als Argumentationsgrundlage für eine prophylaktische Beschneidung von minderjährigen Jungen zum Beispiel in Europa zu nutzen.“

Tatsächlich ist die Beschneidungskampagne der WHO mitunter stark kritisiert worden. Von mangelhafter medizinische Nachsorge und unvollständiger Aufklärung über die Notwendigkeit von zusätzlicher Verhütung ist die Rede. Sogar Beschneidungen von minderjährigen Jungen ohne Zustimmung und Wissen ihrer Eltern werden von dem VMMC Experience Project, einer Non-Profit-Organisation, berichtet.

Abgesehen davon kann die Beschneidung des Mannes allenfalls – wenn überhaupt – ihn selbst vor einer eventuellen Ansteckung schützen, nicht aber die Frau. Auch unter diesem Aspekt ist die Vorgehensweise der WHO fraglich, findet Eckert. Die Studie weist auch einige methodische Schwachpunkte auf. So durften die Männer, die beschnitten wurden, nach dem Eingriff sechs Wochen keinen Geschlechtsverkehr haben. Jene Männer, die nicht beschnitten wurden, liefen also theoretisch sechs Wochen länger Gefahr, sich anzustecken, während die anderen Männer pausierten.

Sexuelles Missempfinden, weil die Vorhaut fehlt?

Immer wieder werden auch die Konsequenzen, die eine Vorhautentfernung auf das Sexleben des Mannes haben kann, diskutiert. Bislang ist umstritten, ob das Sexualleben durch eine Beschneidung beeinträchtigt wird. Von Betroffenen liest man in Foren Einträge wie: „Inzwischen ist es, als hätte ich dort eine Art weiches Gummi, gefühlloser als die Stelle auf dem Rücken meines linken Daumens, den ich mir mal versehentlich beinahe abgeschnitten hatte“ oder „ Das mit dem länger können empfinde ich tatsächlich als Qual. Beim Verkehr dauert es teilweise elendig lange, dass ich schnell die Motivation und den Spaß verliere“.

In einer Studie von 2006 wurden 159 Männer auf die Empfindsamkeit ihrer Eichel untersucht, 68 Männer davon nicht beschnitten, 91 waren beschnitten. Die Forscher kamen zu dem Ergebnis, dass die Eichel nach einer Beschneidung deutlich weniger sensibel auf leichte Berührungen reagiert als die eines unbeschnittenen Penis. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 widerlegt dieses Ergebnis zumindest für die medizinische Beschneidung. So heißt es, eine medizinische Zirkumzision habe keine nachteiligen Auswirkungen auf die Sexualfunktion, Empfindlichkeit oder Befriedigung. Eckert sieht das anders: „Ein Großteil der Nerven befindet sich in der Vorhaut. Ich verstehe nicht, warum man sich rausnimmt, da einfach einzugreifen?“

Nicht-medizinische Beschneidung verbieten?

Sicherlich sei es eine Möglichkeit, medizinisch nicht indizierte Beschneidungen einfach zu verbieten, so Eckert. Doch so leicht ließe sich ein jahrtausendealtes und fest in kulturellen Traditionen verankertes Ritual nicht abschaffen. Ein Verbot könne ein umso beharrliches Festhalten an diesem Ritual hervorrufen. „Meiner Meinung nach sollte das Recht auf körperliche Unversehrtheit des Kindes über dem der elterlichen Religionsfreiheit stehen.“

Dem schließt sich die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin an, die anlässlich des fünften Jahrestages des Beschneidungsgesetzes eine Pressemitteilung veröffentlicht hat. Beschneidungen veränderten den Körper irreversibel und stünden bei nicht einwilligungsfähigen Jungen nicht im Einklang mit Gesundheitsschutz und Kindeswohl. Matthias Franz, Professor für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ergänzt, man wisse aus entwicklungspsychologischer Sicht mit Gewissheit zwei Dinge: „Erstens, man tut Kindern nicht weh, man beschädigt sie nicht, weil jeglicher Schmerz Spuren hinterlässt. Zweitens, Erwachsene haben an den Genitalien von Kindern nichts zu suchen. Das gilt auch für Jungen.“ Ist also am Ende doch ein Konsensus in Sicht?

Was den Umgang mit Eltern angeht, so sagt Eckert, habe er in der Sprechstunde unterschiedliche Erfahrung gemacht. Viele Eltern, denen eine Beschneidung auch aus religiösen Gründen wichtig ist, würden auch nach einem entsprechenden Gesprächen nach Möglichkeiten suchen, den Eingriff durchführen zu lassen. „Ich glaube, hier bringt nur ein offener und öffentlicher Diskurs etwas, der nach und nach den Blick auf die Thematik bei allen Beteiligten verändern kann. Für mich gilt: als Arzt bin ich zuerst dem kindlichen Wohl verpflichtet und dazu gehört es für mich auch, seine genitale Unversehrtheit zu respektieren. Also werde ich erst dann therapeutisch tätig, wenn tatsächlich ein klinisches Problem besteht. Liegt kein Problem vor, muss auch nicht ge- und behandelt werden.“

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Warum erleiden Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren Herzinfarkte oder Schlaganfälle? Sind die vermeintlich harmlosen Werte beim LDL-Cholesterin schuld? Für den Kardiologen Michel de Lorgeril ist das Theater um die Blutfette eher ein Bluff der Pharmaindustrie.

Erhöhte LDL-Cholesterinspiegel, Hypertonie, Diabetes mellitus, Übergewicht und Rauchen gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen. Ärzte fragen sich aber, warum Patienten ohne offensichtliche Risikofaktoren gelegentlich Herzinfarkte oder Schlaganfälle erleiden. Das Thema hat auch Forschern zu denken gegeben. Sie vermuten, selbst unauffällig niedrige Werte beim LDL-Cholesterin könnten mit Erkrankungen in Zusammenhang stehen. In Europa führen Blutfette immer noch zu heftigen Kontroversen. Der französische Kardiologe Dr. Michel de Lorgeril bezweifelt, dass Cholesterin mit Atherosklerose in Verbindung steht. Für ihn ist der Trend, hohe Werte mit Statinen einzustellen, nicht mehr als eine Verkaufsmasche der Pharmaindustrie. Leitlinienautoren teilen seine Meinung nicht. Vielmehr geraten sie bei der Frage nach sinnvollen Obergrenzen ins Schwitzen.

Keine Evidenz für Zielwerte

„Basierend auf den Ergebnissen kardiovaskulärer Studien sollte bei der Behandlung von Schlaganfallpatienten mit einem Statin ein LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) angestrebt werden“, heißt es in der S3-Leitlinie zur Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfälle. Gleichzeitig räumen die Autoren ein, aus allen vorliegenden Studien lasse sich „keine direkte Evidenz für diskrete LDL-Cholesterinzielwerte ableiten“. Zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nennt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie in ihren Pocket Guidelines je nach Risiko des Patienten < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) bis < 3 mmol/l (< 115 mg/dl). Diese Werte entsprechen Empfehlungen auf europäischer Ebene. An diesen Obergrenzen kommen jetzt erhebliche Zweifel auf, speziell beim Blick auf die Primärprävention

Keine Risiken – trotzdem Plaques

Zum Hintergrund: Ärzte fragen sich schon lange, warum Patienten mittleren Alters ohne klassische Risikofaktoren gelegentlich Herzinfarkte oder Schlaganfälle erleiden. Mit dieser Frage hat sich ein Forscherteam unter Leitung von Leticia Fernández-Friera vom Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III in Madrid eingehend befasst. Sie arbeiteten mit Daten aus der PESA-Studie (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis). Für PESA wurden bis Juni 2010 genau 4.184 Probanden zwischen 40 und 54 Jahren rekrutiert. Die Nachbeobachtungszeit lag bei sechs Jahren.

Für ihre weiteren Untersuchungen wählte Fernández-Friera 1.779 Personen mit normalen kardiovaskulären Risikofaktoren aus. Es handelte sich um Nichtraucher mit Blutdruckwerten unter 140/90 mmHg, Nüchternblutglukosewerten unter 126 mg/dl, Gesamtcholesterinwerten unter 240 mg/dl, LDL-Cholesterinwerten unter 160 mg/dl und HDL-Cholesterinwerten über 40 mg/dl. Innerhalb dieser Gruppe fand die Wissenschaftlerin 740 Teilnehmer mit optimalen Parametern. Bei ihnen lagen die Blutdruckwerte unter 120/80 mmHg, die Nüchternblutglukosespiegel unter 100 mg/dl, die HbA1c-Werte unter 5,7 Prozent und das Gesamtcholesterin unter 200 mg/dl.

Neben Laborparametern erfassten Ärzte atherosklerotische Läsionen nichtinvasiv per Magnetresonanztomographie beziehungsweise per Positronen-Emissions-Tomographie mit radioaktiver 18-Fluordesoxyglucose (18-FDG). Dieser Marker auf Basis eines chemisch veränderten Zuckers eignet sich nicht nur, um stoffwechselaktive Tumore darzustellen. Bei Atherosklerose als chronisch-entzündlichem Prozess benötigen Makrophagen Energie und resorbieren 18-FDG. Deshalb lassen sich mit der Technologie auch Plaques quantifizieren.

Das Ergebnis überraschte: Jeder zweite Studienteilnehmer mit kardiovaskulär normalem Risikoprofil hatte Anzeichen einer subklinischen Atherosklerose. In der Subgruppe mit optimalen Werten waren 38 Prozent von Gefäßablagerungen betroffen. Selbst bei Werten zwischen 60 und 70 mg/dl traten Gefäßablagerungen auf:

F1.large-2

LDL-Cholesterin war in der vergleichsweise kleinen Kohorte unabhängig von anderen Faktoren mit ersten Anzeichen einer Atherosklerose assoziiert. „Diese Ergebnisse unterstützen eine wirksamere LDL-Cholesterin-Senkung für die Primärprävention sogar bei Individuen, deren Laborwerte üblicherweise als optimal betrachtet werden“, resümiert Fernández-Friera.

Sturm im Wasserglas

Dr. Michel de Lorgeril, Kardiologe am Centre national de la recherche scientifique (CNRS), greift die Publikation in seinem Blog auf. Er kritisiert die Theorie, Cholesterin sei schädlich für Gefäße, und lehnt Grenzwerte kategorisch ab. Vor einem Jahr sorgte sein TV-Auftritt bei Arte unter dem Motto „Cholesterin – der große Bluff“ für rege Diskussionen im Ärztekreis.

Lorgeril zufolge basiere die gängige Lehrbuchmeinung nicht auf seriösen wissenschaftlichen Daten. Cholesterin sei nicht mehr als ein Marker für Fettstoffwechselstörungen. Den Wert abzusenken, behebe das grundlegende Problem nicht. Gleichzeitig vertritt Michel de Lorgeril die Ansicht, alle wissenschaftlichen Daten der letzten Jahrzehnte zu Statinen seien falsch und wären nur entstanden, um mit Statinen Geld auf dem Rücken der Patienten zu verdienen.

„Gefährlicher Desinformation“

In der anschließenden Podiumsdiskussion versuchte Professor Dr. Ulrich Laufs vom Universitätsklinikum Leipzig die Fakten wieder zurechtzurücken. Er beruft sich auf Argumente aus der Pathophysiologie, der Epidemiologie und der Genetik. Wissenschaftler hätten molekularer und zellulärer Ebene „zweifelsfrei verstanden“, dass Cholesterin für die Entstehung von Plaques entscheidend sei. „Alle großen epidemiologischen Studien zeigen, dass erhöhte Cholesterinspiegel auch zu höheren Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen“, ergänzt der Experte.

Kritik kommt auch von der European Society of Cardiology (ESC). Deren früherer Präsident Professor Dr. Fausto Pinto bewertet Lorgerils Darstellung als „in gefährlicher Weise unverantwortlich“. Zusammen mit Kollegen hat er alle Argumente in einem Konsensuspapier zusammengestellt:

  • Im Tierexperiment führte die Erhöhung des Plasma-LDL und anderer apoB-haltiger Lipoproteine zur Gefäßverkalkung.
  • Bei Patienten bestehen lineare Assoziationen zwischen dem LDL-Wert und dem Atherosklerose-Risiko. Die Datenbasis umfasst bislang zwei Millionen Personen, 20 Millionen Personenjahre und mehr als 150.000 kardiovaskuläre Ereignisse.
  • Die familiär Hypercholesterinämie zeigt als Modellerkrankung, welche Mechanismen von Bedeutung sind. Sie basiert auf Defekten in Genen für LDL-Rezeptoren. Über mehrere Schritte erhöht sich der LDL-Cholesterinspielegel, und das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen steigt massiv.
  • Die Senkung des LDL-Cholesterinspiegels mit Pharmaka ist zur Absenkung des kardiovaskulären Risikos proportional.

Lücken in Leitlinien

Wissenschaftlich sind die Zusammenhänge damit klar belegt. Eine zentrale Frage bleibt aber offen: Welche Zielwerte sollten nach Fernández-Frieras Arbeit bei der Primärprävention überhaupt erreicht werden? Vijay Nambi vom Baylor College of Medicine in Houson, Texas kann darauf auch keine Antworten geben. In einem Editorial kritisiert er, internationale Leitlinien seien bisher eher auf die Vermeidung neuerlicher kardiovaskulärer Ereignisse nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt ausgelegt. Die Zeit ist reif für große, langfristig angelegte randomisierte Studien.

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5 Kommentare:

HP W. Scholz
HP W. Scholz

Was mich verwundert ist die Aussage: Wissenschaftler hätten molekularer und zellulärer Ebene „zweifelsfrei verstanden“, dass Cholesterin für die Entstehung von Plaques entscheidend sei.
Wieso sind sie dann aber verwundert wenn Menschen mit Normalwerten dann doch Arteriosclerose haben? Also ich meine da stimmt was nicht! Ich glaube das wird mit dem Modewort ‘Fake News’ bezeichnet – früher hätte mann das altmodisch mit gelogen bezeichnet.

Hab ich im Studium sehr früh kapiert: Traue nur der Studie, die Du selbst gefälscht/frisiert/beschönigt hast….

Heilpraktiker

Ich will mich in die inhaltliche Debatte gar nicht einmischen. Doch ärgert mich das frisierte Diagramm. Auf den ersten Blick vermittelt das Diagramm den Eindruck, dass mit steigenden LDL Werten das Risiko einer Arteriosklerose deutlich steigt. Doch schauen Sie sich die Zahlen mal genau an und achten Sie auf die Teilnehmer (n =….) Bis zu LDL Werten von 90 – 100 ist die länge der verschiedenen Balken noch einigermaßen nachvollziehbar. Doch darüber hinaus stimmt die Relation nicht mehr. Ein Beispiel: Wenn bei LDL Werten von 130 – 140 nur 58 von 275 Teilnehmern arteriosklerotische Veränderungen zeigen, also 217 Teilnehmer ohne Befund sind, müsste der untere rote Balken deutlich länger sein. Ist er aber nicht, er ist sogar kürzer. Warum wohl? Das darf sich jede/r selber überlegen.

D.O., BSc. Stephan Klemm
D.O., BSc. Stephan Klemm

Dankeschön Herr van den Heuvel!

HPA Juliane Deinzer
HPA Juliane Deinzer

Ich kritisiere da immer die einseitige Bewertung der Medikamente nach Nutzen und nicht nach Risiko. Bevor überhaupt die Krankheit ganz verstanden wird (oder komplettest erforscht ist), schaut man dann gnädigst über Nebenwirkungen hinweg.

Ich wünsche mir hier viel mehr Blickwinkel auch in die unerwünschte “Nebenwirkungs”-Richtung, ansonsten werden sich Patienten immer weniger auf Mediziner verlassen, und -selbst noch viel unausgebildeter- komplett in eine noch unwissenschaftlichere “Selbstmedizin” abdriften. Scharlatanen ist dann noch mehr Tür und Tor geöffnet.

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Jeder fünfte Patient nimmt dauerhaft drei oder mehr Präparate. Ob die Medikation langfristig schadet, hinterfragen Ärzte aus Angst vor Rebound-Phänomenen zu häufig nicht. Durch Deprescribing werden unnötige Pillen zum Wohle des Patienten systematisch gestrichen.

„Ich habe schon nach wenigen Monaten gemerkt, dass ich nicht mehr ohne Medikamente schlafen kann“, sagt Karin V.*, 73 Jahre alt. „Sobald ich meine Tabletten wieder geschluckt habe, wurde es besser.“ Alles fing bei ihr mit Rückenschmerzen an. Nach der OP erhielt sie Hypnotika und Benzodiazepine, kommt aber nicht mehr davon los. Dr. Rüdiger Holzbach beschreibt das Grundproblem bei der langfristigen Einnahme dieser Präparate: „Eigentlich hilft es nicht mehr, aber es verhindert Absetz- oder Entzugserscheinungen, deshalb wird es immer weiter genommen.“

Der Arzt arbeitet als Experte für Suchterkrankungen in Augsburg und kennt die Nebenwirkungen: „Wir sehen oft Pseudodemenzen – Patienten haben Gedächtnisprobleme oder Konzentrationsstörungen.“ Auch das Sturzrisiko steige. Gleichzeitig verringere sich die „körperliche und emotionale Energie“. Benzodiazepine oder Z-Substanzen sind aber nur ein Teil der Wahrheit. Medikamente wie Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Statine oder Antihypertensiva werden oft als Dauertherapie verordnet, ohne dass ihre Sinnhaftigkeit überprüft wird .

arzneimittel

Pro-Kopf-Arzneimittelverbrauch von GKV-Versicherten in Deutschland (DDD: definierte Tagesdosis) © Statista, WidO/ Screenshot: DocCheck

Schritt für Schritt reduzieren

So ist es nicht verwunderlich, dass ABDA-Angaben zufolge 23 Prozent aller Erwachsenen drei oder mehr Arzneimittel dauerhaft nehmen. In 40 Prozent aller Fälle treten Probleme auf, etwa durch die Wechselwirkung von Pharmaka. Ärzte und Apotheker versuchen nicht nur, diese Interaktionen zu beheben. Ihr Ziel ist es auch, die Verabreichung unnötiger oder schädlicher Medikamente zu verringern. Dabei hilft ihnen der Prozess des sogenannten Deprescribings, dem systematischen Streichen von langfristig eingenommenen Medikamenten. Die wichtigsten Fragen lauten hierbei:

  1. Welche Arzneimittel nimmt der Patient gerade ein?
  2. Aus welchem Grund hat ein Arzt die Präparate verschrieben? Und besteht die Voraussetzung immer noch?
  3. Welches Risiko hat das Medikament? Hier kommen neben dem eigentlichen Wirkstoff Vorerkrankungen, Alter, Geschlecht und Wechselwirkungen zum Tragen.
  4. Welchen Nutzen hat der Arzneistoff, sollte die Therapie fortgesetzt werden?
  5. Wie lassen sich alle Pharmaka, die ein Patient verwendet, hinsichtlich ihres Nutzen-Schaden-Verhältnisses priorisieren?
  6. Welche Arzneimittel können gestrichen werden? Und welche unerwünschten Effekte sind vielleicht in den ersten Tagen oder Wochen zu beachten?

Ein Ergebnis des Deprescribings könnte so aussehen:

Deprescribing

© lessismoremedicine.com / Screenshot: DocCheck

Genaue Kriterien oder Leitlinien, wann Arzneimittel abzusetzen sind, gibt es nicht. Damit brauchen Arzt und Apotheker viel Fingerspitzengefühl, aber auch viel Kommunikation. Dass die Vorgehensweise ihre Berechtigung hat, steht außer Frage. Einer älteren Übersichtsarbeit zufolge ist es Ärzten und Apothekern gemeinsam gelungen, bei mindestens 20 Prozent aller Patienten Pharmaka langfristig zu streichen. Selbst bei Palliativpatienten war es anhand des Schemas möglich, Medikamente einzusparen. Mittlerweile gibt es diverse Studien zu Absetzmöglichkeiten von besonders häufig verordneten Medikamenten.

Säureblocker stoppen

Bei der Behandlung von Säure-assoziierten Erkrankungen wie der gastroösophagealenRefluxkrankheit (GERD) haben sich Protonenpumpenhemmer bewährt. Dauertherapien machen jedoch nur bei ausgewählten Indikationen wie einem Barrett- oder einem Zollinger-Ellison-Syndrom Sinn. Dem stehen mögliche Nebenwirkungen, allen voran mehr Knochenbrüche und häufigere Infektionen, gegenüber. Trotzdem verordnen Ärzte PPI langfristig, ohne die Sinnhaftigkeit regelmäßig infrage zu stellen. Das liegt an der Angst vieler Ärzte vor Rebound-Phänomenen: Das Phänomen beschreibt in der Pharmakologie eine überschießende Gegenreaktion bei abruptem Absetzen eines Medikaments. Das allzu schnelle Absetzen kann selbst bei gesunden Menschen zu Beschwerden führen.

Vor einigen Monaten untersuchten Forscher der Cochrane Collaboration PPI-Ausstiegsstrategien. Momentan gibt es jedoch zu wenige methodisch hochwertige Arbeiten, um eine abschließende Empfehlung zu geben. Kanadische Ärzte haben auf Basis weiterer Veröffentlichungen sogar eine eigene Leitlinie zum PPI Describing entwickelt. Sie raten Erwachsenen, die mindestens vier Wochen lang Säureblocker aufgrund von Sodbrennen, oder wegen einer leichten bis mittelschwerer gastroösophagealen Refluxkrankheit oder einer Ösophagitis erhalten haben, zu folgender Vorgehensweise:

  • Nach Absprache mit dem Arzt oder Apotheker die Dosis verringern (aber die Medikation nicht abrupt stoppen),
  • Zusätzliche Dosen ihres PPI bei Bedarf („on demand“) einnehmen, sollten sich die Beschwerden wieder verschlechtern.

Lebenslang Statine?

Neben PPI gehören Statine zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln. Sie machen bei Patienten zur Primär- und Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen Sinn, werden aber langfristig mit Typ 2-Diabetes und mit Nierenschädigungen in Verbindung gebracht. Ärzte hinterfragen zu selten, ob ihre Medikation im Gesamtkonzept noch sinnvoll ist.

Vielleicht machen Lebensstil-Interventionen das Präparat ja überflüssig? Oder vielleicht haben sich die Leber- und die Nierenfunktion verschlechtert, so dass Statine auf die Abschussliste gehören? Häufig werden Präparate aus dieser Wirkstoffgruppe bis zum Tod verordnet. In einer großen Kohorte mit mehr als 1.700 Krebspatienten bekam jeder dritte noch einen Monat vor seinem Ableben Statine.

Dass Deprescribing bei diesen Arzneistoffen risikolos möglich ist, zeigt eine Veröffentlichung von Jean S. Kutner, Forscher an der University of Colorado School of Medicine in Aurora. Zusammen mit Kollegen hat er 381 multimorbide Patienten in eine Studie aufgenommen. Von ihnen stoppten 189 die Statin-Therapie und 192 führten sie fort. Kutner fand keine signifikanten Unterschiede bei der 60-Tage-Sterblichkeit. Kardiovaskuläre Ereignisse traten bei 13 (Deprescribing) versus elf Patienten (Dauertherapie) auf. Ärzte strichen bei Personen, die auf Statine verzichteten, weitere Präparate. Kutner vermutet, diese seien vor allem verordnet worden, um Statin-assoziierte Nebenwirkungen zu kompensieren. In Summe war die Lebensqualität ohne Statineinnahme deutlich höher. Kutcher arbeitete dabei mit dem McGill Quality of Life in Life Score. Der Fragebogen umfasst 18 Fragen rund um die physische und psychische Beeinträchtigung durch Krankheiten.

Benzos bleiben problematisch

Weniger erfolgversprechend verliefen Deprescribing-Strategien bei Benzodiazepinen und Z-Substanzen. Emily Reeve von der Sydney Medical School fand bei ihrer Literaturrecherche sieben Studien. Dabei setzten Ärzte auf Melatonin, versuchten ihr Glück mit Patientenschulungen oder kombinierten beide Methoden. „Da der Nutzen und die Nachhaltigkeit dieser Interventionen unklar sind, sollten weitere Studien durchgeführt werden, um dies zu bewerten“, so Reeve. Deprescribing bleibt damit ein wichtiges Forschungsthema.

*Name von der Redaktion geändert

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CMD: Wer knackt den Fall?

Eine craniomandibuläre Dysfunktion kann man in den meisten Fällen gut behandeln. Das Problem liegt woanders: Betroffene haben häufig schon eine wahre Odyssee aus verschiedensten Facharzt-Besuchen hinter sich, bevor der Verdacht auf eine CMD fällt.

In Deutschland leiden etwa fünf bis zehn Prozent der Erwachsenen unter einer craniomandibulären Dysfunktion, kurz CMD genannt. Die schmerzhafte Fehlregulation des Kauapparates kann durch psychische, strukturelle, funktionelle und biochemische Faktoren ausgelöst werden.

Die Therapieeffekte sind meist gut: Etwa 70 Prozent der Betroffenen sprechen laut Andrea Diehl, Spezialistin der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –therapie auf die Behandlung an: bei 50 Prozent der Patienten ist die Therapie erfolgreich, bei 20 Prozent mäßig erfolgreich. Bis eine CMD allerdings überhaupt erkannt wird, haben die Betroffenen häufig schon eine Odyssee unzähliger Besuche bei Fachärzten hinter sich.

Alles ist möglich, auch CMD

Denn auf den ersten Blick können die Beschwerden den untersuchenden Arzt in die Irre leiten. Beschrieben werden Gesichts- und Kieferschmerzen, Kopfschmerzen, Nacken- und Ohrenschmerzen, Druck hinter den Augen, in den Nebenhöhlen und Zahnschmerzen. Die Schmerzen sind diffus, dumpf, wellenförmig und beständig. Sie können in Ruhe und Bewegung auftreten. Die Betroffenen berichten zudem häufig über eine eingeschränkte Kieferöffnung, Knack- und Reibegeräusche beim Öffnen und Schließen des Kiefers. Aber auch Schwindelgefühle, Lichtempfindlichkeit, Panikattacken und Stress im Alltag können Anzeichen für die Erkrankung sein. Wird die CMD nicht therapiert, kann eine Kierfergelenks-Arthrose entstehen.

Unterschiedliche Ursachen

Häufig ist die Ursache einer CMD ein falscher Biss – und zwar nicht nur beim Zusammenbeißen der Zähne, sondern auch beim Kauen oder Sprechen. Fehlbisse können angeboren sein, aber auch durch kieferorthopädische Behandlungen, Zahnfüllungen, Kronen oder traumatische Ereignisse wie Unfälle entstehen. Die Stellung des Bisses ist auch an der Position des Kiefergelenkes beteiligt. Dies ist ein Gleit- und Rotationsgelenk, welches das Kauen, Abbeißen und Sprechen ermöglicht. Ein schiefer Biss wirkt sich auch auf das Kopfgelenk oder die Halswirbelsäule aus. Umgekehrt können unter anderem Traumafolgen oder unterschiedlich lange Beine den Tonus bestimmter Muskelketten (paravertebral) ändern. Dadurch verschiebt sich die Gelenkachse der Kiefergelenke und der Gelenkspalt verschmälert sich. So entstehen Kieferschmerzen.

Wer leidet am häufigsten?

Studien zeigen deutliche geschlechtsspezifische und auch altersabhängige Zusammenhänge. So konnten Anders Wänmann und sein Team [Paywall] 2013 zeigen, dass am häufigsten Frauen zwischen 35 und 50 Jahren unter einer CMD litten. Für ihre Studie hatten die Wissenschaftler etwa 800 Patienten im Alter zwischen 35 und 75 Jahren befragt und anschließend klinisch untersucht.

Zwei Jahre später, im Jahr 2015, veröffentlichten Wänmann und seine Kollegen eine weitere Studie [Paywall] zu diesem Thema. Demnach steigt die CMD-Wahrscheinlichkeit ab dem Jugendalter kontinuierlich an. Die höchste Prävalenz haben Menschen mittleren Alters, insbesondere Frauen. Ab einem Alter von etwa 50 Jahren nimmt dann das Erkrankungsrisiko ab. Für ihre Untersuchung hatten die Wissenschaftler zwischen Mai 2010 und Oktober 2012 etwa 140.000 Menschen zwischen 10 und über 90 Jahre befragt. Die Patienten hatten an einer Routineuntersuchung beim Public Dental Health Service im Kreis Västerbotten in Schweden teilgenommen.

Risikofaktor Saxophon?

Das Risiko für eine CMD soll sich durch psychischen Stress, psychosoziale Probleme (z. B. Angststörungen), Zähneknirschen sowie durch das Spielen eines Blasinstruments erhöhen. Letzteres haben japanische Wissenschaftler 2016 herausgefunden. An der Untersuchung nahmen 72 Menschen, die ein Blasinstrument spielten und 66 Nicht-Spieler teil. Entscheidend für das CMD-Risiko war, wie stark die Lippen in das Mundstück gepresst wurden. Aber auch Frauen mit niedrigem BMI sollen – laut einer weiteren Studie aus dem Jahr 2016 – ein höheres CMD-Risiko haben. Der dentale Status wie beispielsweise die Anzahl der Zähne sollen jedoch keinen Einfluss haben.

Wie therapiert wird, wer behandelt

Im Vordergrund steht eine zahnärztliche bzw. kieferorthopädische Behandlung. Denn so gut wie immer liegt die Ursache einer CMD in einem falschen Biss. Aufbissschienen (Okklusionsschienen) sollen die Kiefergelenke entlasten. Kieferübungen als Therapie setzen sich erst allmählich durch.

 

Manche Therapieverfahren gelingen leichter, wenn die Verspannung der Kaumuskulatur, der Kopfgelenks- und der oberen Halsmuskulatur, die durch Fehlhaltung verursacht werden, gelöst werden. Dann können auch physiotherapeutische Maßnahmen wie Massagen und Entspannungskurse sinnvoll sein. CMD-Therapeuten arbeiten daher – abhängig von den Einflussfaktoren – mit Orthopäden, Osteopathen, Physiotherapeuten, Neurologen, Psychologen, Podologen und Internisten zusammen.

Allerdings ist die Herangehensweise bei der Behandlung sehr individuell. „Es gibt viele unterschiedliche Auffassungen, wie richtig behandelt werden sollte. […] Für eine gute Behandlung ist eine große Kenntnis der Bisslage und der dreidimensionalen kieferorthopädischen Situation notwendig,“ erklärt Stefanie Morlok, Zahnärztin und CMD-Therapeutin.

Zu viel Interdisziplinarität?

Eine andere Meinung, die in entscheidenden Punkten dem „Mainstream“ entgegentritt, vertritt André von Peschke. Der Zahnarzt ist Spezialist bei der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –therapie (DGFDT) und fortgebildeter Gutachter der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien (DGPro). Seiner Meinung nach ist jede Erkrankung multifaktoriell und multikausal – egal ob es sich um Fußpilz oder einen Gehirntumor handelt. Spezialisten müssten nur bei CMD-Patienten, die unter schweren Haltungsschäden oder schweren psychischen Beeinträchtigungen leiden, hinzugezogen werden. Im Normalfall ist jedoch keine ausgedehnte fachärztliche Untersuchung aller denkbaren Fachrichtungen notwendig. Denn im Normalfall stimmt einfach der Biss der Betroffenen nicht.

Wirklichkeitsfremd ist die Meinung, jemand würde bei Beschwerden zuerst einen CMD-Zahnarzt aufsuchen, der dann sein interdisziplinäres Netzwerk in Gang setzt, so André Peschke. In der Realität suchen die Betroffenen einen Facharzt nach dem anderen auf. Dabei werden die verschiedensten Krankheitsbilder wie Bandscheibenvorfall oder Hirntumore ausgeschlossen. Insbesondere bei Frauen werden dann psychische Probleme als Grund für die Beschwerden vermutet. Entweder durch Eigenrecherche oder durch andere Ärzte erhalten die Betroffenen schließlich den Hinweis, dass es sich um eine CMD handeln könnte. Häufig sind zu diesem Zeitpunkt die Untersuchungen der verschiedenen Fachärzte ohne Befund abgeschlossen.

Psychosomatik ist auch nicht immer die Lösung

Daher sei es nicht sinnvoll, den Betroffenen nochmals durch die „interdisziplinare Untersuchungsmühle zu drehen“, argumentiert der Experte. Anstatt dessen sollte die Ursache erst einmal im Mund gesucht werden: Sind beispielsweise die neuen Kronen, die etwa zeitgleich mit dem Beginn der Beschwerden eingegliedert wurden, fachgerecht angefertigt? „Auch stellen wir uns entschieden gegen den Trend, Patienten mit einer hohen Sensibilität auf okklusale Störungen in den Bereich der Psychosomatik abzuschieben, wie dies immer mehr Mode wird, wenn zwar tausende von Euro in sinnlose CMD-Diagnostik geflossen ist, es dem Patienten dabei nie besser geht und der Behandler zudem über kein therapeutisches Konzept verfügt, dann aber dem erstaunten Patienten erklärt, es müsse dessen Psyche sein, warum er mit den Störungen seiner Okklusion nicht mehr klar käme“, argumentiert Peschke. Die Realität sei häufig die, dass ein großer Teil „unserer“ Patienten, bereits als „austherapiert“ gilt, und von verschiedenen Facharztrichtungen ergebnislos untersucht wurde.

 
 

 

Die Mehrheit der Patienten mit Depressionen oder Angststörungen stellt sich in der hausärztlichen Praxis vor. Die Hausärzte überweisen ihre Patienten oft direkt zum Psychotherapeuten. Dabei können sie selbst schon viel tun.

Eines morgens wollte sie einfach nicht mehr aufstehen. „Ich wusste nicht, warum, es gab keinen Grund“, sagt Sabine Sharon (Name geändert). „Die Kinder sollten zur Schule gehen, ich musste Frühstück machen und Pausenbrote vorbereiten. Aber ich kam nicht aus dem Bett. Ich blieb einfach liegen.“ Am dritten Tag zog ihr Mann sie an und fuhr sie zum Hausarzt. Der diagnostizierte eine schwere Depression und überwies Sharon in eine Klinik. „Ich habe bis heute keine Erklärung, wie es dazu kam“, sagt sie. „Aber es ist vorbei. Es ist zwei Jahre her, und ich bin geheilt.“

So geht es vielen Menschen: Depressionen, Angst– und Suchterkrankungen zählen zu den häufigsten Krankheiten weltweit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass 2017 rund 322 Millionen Menschen allein von Depressionen betroffen waren, das sind mehr als 4,4 Prozent der Weltbevölkerung und damit 18 Prozent mehr als noch vor zehn Jahren, so das Robert-Koch-Institut (RKI). In Deutschland hätten mit 4,1 Millionen etwa fünf Prozent der Bevölkerung Depressionen, dies gehe aus einer hervor. Die aktuellsten Zahlen zu Angsterkrankungen erhob ebenfalls das RKI: Laut der Erhebung zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1, 2008-2011) litten 21 Prozent der Frauen und neun Prozent der Männer unter Angststörungen, rund die Hälfte von ihnen war wegen entsprechender Beschwerden in Behandlung.

Besondere Rolle für den Hausarzt

Psychische Erkrankungen variieren in Dauer, Intensität und Symptomen, sie haben ganz unterschiedliche Erscheinungsformen und können in jeder Lebensphase auftreten. Da sie mit zunehmender Dauer immer schwerer zu therapieren sind, kommt dem Hausarzt eine besondere Rolle zu, denn die Mehrheit der Patienten stellt sich nicht beim Psychologen oder Psychiater, sondern in der hausärztlichen Praxis vor. „Die ganze Bandbreite psychischer Erkrankungen findet sich in ungefähr 50 Prozent der hausärztlichen Beratungen“, sagt Cornelia Goesmann, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapie in Hannover: Alles, was mit affektiven Störungen zusammenhänge, komme in der Hausarztpraxis sehr häufig vor.

„Psychische Störungen im Praxisalltag sind an erster Stelle Angststörungen, dicht gefolgt von depressiven Erkrankungen und Schlafstörungen, die manchmal auch mit der Depression einhergehen“, sagt Peter Zwanzger, ärztlicher Direktor der Allgemeinpsychiatrie und Psychosomatik am Inn-Salzach-Klinikum in Wasserburg am Inn. „An vierter Stelle stehen die Suchterkrankungen, vor allem Alkoholabhängigkeitserkrankungen. Diese kommen etwa sieben Mal häufiger vor als Tablettenabhängigkeit.“ Grundsätzlich seien Angsterkrankungen und Depressionen bei Frauen doppelt so häufig zu finden wie bei Männern, so Zwanzger: „Bei den Schlafstörungen sind es ungefähr gleich viel, und bei den Suchterkrankungen finden sich beim Alkohol deutlich mehr Männer, während es bei der Medikamentenabhängigkeit deutlich mehr Frauen gibt.“

 

In Goesmanns Praxis sind Depressionen die häufigsten psychischen Erkrankungen. „Sie verstecken sich hinter vielen somatischen Symptomen“, sagt sie, „die entsprechenden Anzeichen sind sehr vielfältig. Es können Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Magenschmerzen, Durchfälle und vieles andere mehr sein. Sie sind Hinweise darauf, dass der Patient ein Problem haben könnte, das ihm auf den Magen oder auf den Rücken geschlagen ist.“ Die Ursache selbst benenne der Patient nicht, sondern er trage das somatische Symptom vor. Wenn der Hausarzt dann die Zeit habe, sich mit dem Patienten weiter auseinanderzusetzen, zeige sich oft eine psychosomatische Störung dahinter, sagt Goesmann: „Jeder gute Arzt, der seinen Patienten schon länger kennt, wird auf den ersten Blick sehen, dass dieser zum Beispiel anders aussieht oder anders spricht. Etwas stimmt nicht. Er gefällt mir heute nicht so gut, da ist etwas im Busch.“

Problematik wird häufig nicht erkannt

Das Erkennen von psychischen Störungen sei in der hausärztlichen Praxis sowohl für den Arzt als auch für den Patienten schwierig, so Zwanzger. „Patienten sprechen in den meisten Fällen aus Scham oder Unsicherheit ihre seelischen Beschwerden nicht direkt an.“ Viele Patienten würden ihre Beschwerden nicht als psychisch verursacht wahrnehmen, sagt Zwanzger, dann hätten sie Schwierigkeiten, das entsprechend zu artikulieren: „Deswegen brauchen Sie als Arzt viel Zeit, um eine Gesprächsatmosphäre zu schaffen, damit der Patient sich öffnen und tiefer über seine Beschwerden sprechen kann. Das kostet Zeit, die die meisten Hausärzte im Praxisalltag nicht haben. Deswegen stellen sich zwar viele Patienten mit seelischen Störungen in der Hausarztpraxis vor, werden aber aufgrund dieser Problematik häufig als solche nicht erkannt.“ Wenn sich der Verdacht auf eine psychische Störung erhärte, könne man den Patienten in einer eigenen Sprechstunde einbestellen: „So hat er den Raum, um über seine Beschwerden und seine persönliche Belastungssituation in der Familie oder im Beruf zu sprechen.“

Zwanzger leitet häufig Fortbildungsveranstaltungen im hausärztlichen Setting. Dort mache er die Erfahrung, dass viele Hausärzte sich für psychische Erkrankungen interessierten und auch die Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychosomatische Störungen sähen, sagt er. „Doch es gibt oft die Vorstellung, seelische Störungen seien ein Buch mit sieben Siegeln. Als Arzt lasse ich lieber die Finger davon, denn ich mache mir Sorgen, dass ich etwas verkehrt mache und überweise den Patienten lieber sofort zum Facharzt.“ Die Facharztdichte aber sei in Deutschland ungleich verteilt, es sei nicht immer leicht, einen Termin zu bekommen. Vor diesem Hintergrund sei es wichtig, dass Hausärzte wüssten, dass sie viel selbst machen könnten, so der Psychiater: „Entscheidend ist, dass sie sich darauf einlassen und sich mit den Störungen beschäftigen. Wichtige Grundaspekte in der Diagnostik und Therapie seelischer Störungen wie Angst, Depression und Schlafstörungen kann der Hausarzt erlernen“, sagt Zwanzger.


 

Gerade bei leichten und mittelgradigen Störungen könne man viel selbst erreichen, etwa mit den ersten Bausteinen einer Verhaltenstherapie. „Es gibt auch medikamentöse Hilfen, die der Hausarzt gebe kann“, sagt der Psychiater. „Wer vertraut ist mit den Therapie-Leitlinien gerade für Angst, Depression und Schlafstörungen, hat gute Interventionsmöglichkeiten. Wir sehen viele Patienten, die bereits vom Hausarzt sehr gut anbehandelt wurden.“

Häufig helfe Patienten auch schon die Erklärung, dass die eigentlichen Beschwerden zwar nicht leicht fassbar, aber doch in der Medizin gut bekannt seien und sich häufig in somatischen Beschwerden äußern würden. Schmerzen, Unruhe oder Schlafstörungen könnten von einer Depression verursacht sein. Die Erkrankung treffe durchschnittlich jeden achten Menschen einmal im Leben, deswegen sei es nicht unwahrscheinlich, dass sie einen sebst irgendwann ereile. „Vor diesem Hintergrund kann man einem Patienten vermitteln, dass es etwas ist, das zwar von ihm selbst nicht gern angesprochen wird, was aber durchaus häufig vorkommt und auch gut behandelbar ist“, so Zwanzger. „Diese Botschaften entlasten den Patienten oftmals schon sehr. Auch die Information, dass etwas getan werden kann, ist schon elementar.“

Diese Erfahrung macht auch Goesmann: „Ich möchte Hausärzten Mut machen, sich um psychische Erkrankungen zu kümmern. Vielleicht meinen viele, es wäre zu zeitintensiv und der normale Praxisalltag würde gestört. Doch es ist dankbar, wenn man sich auch um die psychischen Erkrankungen kümmert“, sagt sie. Der Hausarzt könne, wenn er Körper und Psyche gleichzeitig behandle und psychische Erkrankungen nicht an den Spezialisten abschiebe, Patienten sinnvoller behandeln. Langfristig habe man dann eine andere Vertrauensbasis und ein anderes Verhältnis zueinander. „Fast alle Menschen, die eine schwere psychische Erkrankung haben, sind auch körperlich krank“, so Goesmann: „Da bestehen enge Zusammenhänge. Ob ich diese als Arzt anspreche und konkret diagnostiziere, eine Exploration des Geschehens und seiner seelischen Erlebnisse mache, hängt sehr davon ab, ob ich das will, ob ich die Zeit dafür habe und ob der Patient das möchte und nicht mauert.“ Insofern blieben viele somatische Störungen auf dieser Ebene, ohne Abklärung der psychischen Komponente. Es brauche günstige Rahmenbedingungen, um in die Tiefe zu gehen und psychische Ursachen herauszufinden, sagt die Ärztin und Psychologin.

Vieles wird vom Patienten vertuscht

Wenn man alle häufigen psychischen Erkrankungen zusammennehme, also die Depressionen, die wahnhaften und die manischen Störungen sowie Suchtkrankheiten, dann sehe man, dass der Patient oft nicht möchte, dass der Arzt sie entdeckt, sagt Goesmann. „Er dissimuliert, dass er in einer manischen Phase ist, dass er vielleicht Stimmen hört oder dass er suchtkrank ist. Insbesondere Suchtkrankheiten werden gerne vertuscht, denn sie werden als Makel empfunden, den man nicht gerne preisgibt.“ Der aufmerksame Arzt werde spüren, ob der Patient Wahnvorstellungen habe, wenn er sich merkwürdig äußere oder wenn jemand ihm plötzlich manisch erscheine, so Goesmann weiter: „Ich merke oft am Aussehen, etwa am Vernachlässigtsein der Kleidung, ob jemand in eine schwere Sucht abdriftet.“ Anzeichen wie diese seien natürlich erst einmal nur gespürte Eindrücke. Oft müsse man Patienten auch öfter sehen, bis man sicher sei, was los sein könnte und das Gefühl bekäme, man müsse es jetzt ansprechen. „Dann ist es gut, den Patienten zu fragen, ob er ein ausführlicheres Gespräch zu einem anderen Zeitpunkt führen möchte“, sagt sie: „Ob der Patient dann kommt, bleibt ihm überlassen. Er weiß, ihm stehen tiefergehende Fragen bevor, und es ist seine Entscheidung, ob er sich darauf einlassen möchte.“

Jede psychische Erkrankung habe natürlich ihre Eigenarten, so Goesmann: „Die meisten Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit entwickeln eine schwere Depression. Das muss man ansprechen und mit behandeln.“ Bei Suchtpatienten wiederum sei es besonders schwierig: „Wenn jemand voll in der Sucht ist, kann man nur noch externe Hilfe in Anspruch nehmen“, sagt sie. „Man kann auf Suchtberatungsstellen verweisen und Informationsmaterial von der Zentrale für Gesundheitliche Aufklärung geben, zum Beispiel bei Alkoholmissbrauch. Dann sieht der Patient vielleicht selbst, dass er ein Problem hat.“ Schizophrene Patienten wiederum würden ihre Gesundheit in der Vielzahl der Fälle schwer vernachlässigen, sagt Goesmann, sie rauchten oft viel und bekämen in der Folge Herz- und Lungenerkrankungen. Da müsse der Hausarzt hinsehen.

Der Hausarzt muss aktiv werden

„Die Termine bei Fachärzten sind rar gesät“, so Goesmann. Es könne lange dauern, bis ein Patient einen Termin bekäme, wenn er denn den Mut habe, einen zu machen. „Darum muss der Hausarzt aktiv werden. Er muss genug Wissen haben, damit er sich in so einer Situation zutraut, den Patienten anzusprechen und zu versuchen, ihm helfen zu können. Er kann Angebote machen, welche Möglichkeiten der Therapie es gibt. Bei einer Depression kann er Wege aufzeichnen, wie der Patient aus diesem Tief herauskommen kann.“ In manchen Fällen könne es hilfreich sein, Verwandte mit einzubeziehen, so die Ärztin und Psychotherapeutin. Man müsse oft vielschichtig arbeiten, wenn der Patient nicht zum Facharzt gehen wolle oder noch keinen Termin habe.

Psychiater Zwanzger sagt, die Psychotherapie und Psychiatrie schafften es nicht, die vielen Patienten allein zu versorgen. Psychische Erkrankungen würden in der Zukunft mehr, lange Wartezeiten seien die Folge, daraus resultiere eine Unterversorgung. „Ich bin aber optimistisch, dass die hausärztliche Versorgung in Bezug auf seelische Störungen immer besser wird“, sagt Zwanzger: „Das ist auch wichtig. Wir brauchen die Hausärzte dringend.“