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Eine Untersuchung von Transparency International zeigt: Phase-IV-Studien zur Beobachtung eines Medikaments sind meistens nicht wissenschaftlich motiviert, sondern dienen dem Marketing. Alle Beteiligten verdienen, der Patient weiß von nichts.

„Zur Anfangszeit meiner Niederlassung als Hausarzt habe ich einmal bei einer Anwendungsbeobachtung mitgemacht“, sagt Stefan Thiel, der seit mehr als 20 Jahren eine Praxis in Pirna bei Dresden hat. „Das Mittel hieß Nexium®, ein Magensäureblocker. Es war ein Nachahmerpräparat.“ Die etablierten Mittel habe es schon gegeben, dieses sollte n un neu in den Markt eingeführt werden, sagt er: „Soweit ich mich erinnere, gab es damals 50 Mark pro Anwendung beziehungsweise ausgefülltem Zettel mit drei oder fünf Kreuzen, die man setzen musste.“

Damals habe er noch Pharmavertreter empfangen und einer von ihnen habe ihm das Angebot gemacht. Er habe dann ungefähr 15 Patienten mit dem Medikament behandelt und schnell gemerkt, dass er wegen des Geldes nicht mehr das Standardpräparat benutzt habe, sondern eben das neue. „Schon 50 Mark waren genug Stimulation, um dieses Mittel zu verschreiben. Als ich das merkte, habe ich die Teilnahme an der Studie sofort beendet. Es hat mich beeindruckt, dass man sofort beeinflusst wird, sobald man an einer solchen Studie teilnimmt.“



Thiel hatte an einer Phase-IV-Studie teilgenommen, die letzte Prüfung, die ein Medikament durchläuft. Nachdem es erst an Tieren, dann an Menschen und schließlich an größeren Patientengruppen getestet und zugelassen wird, prüfen die Hersteller so, wie sich ein Arzneimittel im Alltag bewährt, ob es sicher ist oder ob und in welcher Form Nebenwirkungen auftreten. Diese Studien sind also integraler Bestandteil für die Sicherheit von Patienten – oder sollten es wenigstens sein.

„Anwendungsbeobachtungen oder sogenannte ‚Post-Marketing-Studien‘ sind reine Marketing-Instrumente und genügen den wissenschaftlichen Anforderungen nicht“, sagt Angela Spelsberg, Ärztin, Epidemiologin und Leiterin der Arbeitsgruppe Gesundheit bei Transparency International (TI) Deutschland. Dieses Ergebnis wurde in einer im Januar im BMJ erschienenen Studie vorgestellt. Vergangene Woche hat es dazu ein Symposium in Berlin gegeben.

Zwei Jahre Streit um Akteneinsicht

„Unserer Studie liegen die Daten von 558 Phase-IV-Studien mit 600 Patienten im Median zugrunde. Allerdings hatten wir keinen Zugriff auf die Studien selbst, sondern nur die im Arzneimittelgesetz nach §67 zu entrichtenden Meldungen solcher Anwendungsbeobachtungen an die drei Institutionen Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und Bundesinstitut für Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)“, erklärt Spelsberg. KBV und BfArM hätten sich unter Berufung auf Betriebsgeheimnisse und den großen Arbeitsaufwand geweigert, die Anfrage zu beantworten. Doch TI habe vor Gericht nicht nur Aktenauskunft, sondern Akteneinsicht über deren Meldungen aus den Jahren 2008 bis 2010 erstritten, erklärt die Epidemiologin: „So bekamen wir die vollständigen Unterlagen inklusive Studienpläne und Verträge, die wir für die Veröffentlichung unserer Studie zugrunde legen konnten.“

Es habe sich gezeigt, dass die untersuchten Anwendungsbeobachtungen nicht den Sinn und Zweck des Arzneimittelgesetzes erfüllen können, sagt Spelsberg. „Sowohl von ihrer methodischen Planung, als auch durch die Art und Weise, wie sie durchgeführt und nicht veröffentlicht werden, sind sie nicht dazu angezeigt, Erkenntnisse über Medikamente zu gewinnen und damit die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen.“ TI sehe dringenden Handlungsbedarf: „Wir haben schon 2012 die Berliner Erklärung aufgesetzt, die mehr als 3.000 Wissenschaftler, Ärzte und andere Fachleute unterschrieben haben. Darin fordern wir, dass Daten von klinischen Studien offen gelegt werden müssen für eine unabhängige wissenschaftliche Überprüfung. Dies gilt sowohl für Phase-III- als auch für Phase-IV-Studien.“

Keine Daten, keine Berichte

 

Als Beispiel führt Spelsberg einen in der TI-Veröffentlichung nachzulesenden Schriftwechsel mit der Firma Böhringer-Ingelheim (BI) über Ergebnisse zu zwei von BI durchgeführten Postauthorisation Safety Studies (PASS) zum Gerinnungshemmer Dabigatran. „Bei einer solchen Studie muss der Hersteller unter anderem über Daten zu Nebenwirkungen in dieser Studie berichten und es müssen regelmäßige Berichte über die Studie erstellt werden“, so Spelsberg.

„Wir haben aber über eine der Studien (PASS 1160.84) keine solchen Daten oder zusammenfassende Berichte gefunden, obwohl sie hinterlegt hätten werden müssen, zum Beispiel in der Datenbank Clinical-Trials. Dies ist ein öffentliches Studienregister für Phase III- und Phase IV-Studien, eingerichtet von der National Library of Medicine (NLM) in den USA.“

Die dort aufgeführten Studien werden von Studiensponsoren und Forschern publiziert, die dafür verantwortlich sind, dass die Studien alle geltenden Gesetze und Vorschriften befolgen. Mitarbeiter der NLM überprüfen die wissenschaftliche Gültigkeit oder Relevanz der übermittelten Informationen nur durch eine eingeschränkte Qualitätskontrolle, die nicht über offensichtliche Fehler, Mängel oder Inkonsistenzen hinausgeht.

„BI bestritt die Vorwürfe und belegte dies mit zwei Veröffentlichungen aus dem Jahr 2016“, so Spelsberg: „Doch wir konnten detailliert nachweisen, dass es Diskrepanzen gab zwischen den Veröffentlichungen und dem, was BI der Behörde gemeldet und in der Clinical-Trials-Datenbank protokolliert hatte. Die Angaben widersprechen dem Studienplan und den Veröffentlichungen.

Zudem sind Studienprotokolle verändert worden. Also ein wildes Durcheinander, methodisch nicht akzeptabel.“ Es könne nicht sein, dass hier die wissenschaftliche Überprüfung und damit die Öffentlichkeit weiterhin ausgeschlossen bleibe, so die Epidemiologin. „Das Heilmittel gegen diese Willkür sei Transparenz. Der Zugang zu den echten Studiendokumenten und auch zu den Patientendaten, natürlich hinreichend anonymisiert. Das ist heute bei den technischen Möglichkeiten kein Problem.“

Aufdecken von Nebenwirkungen verschleiert

Die Phase-IV-Studien sind ein wichtiger Bestandteil der Pharmakovigilianz, sagt Spelsberg. Wenn sie so weitergeführt würden wie jetzt, dann sei die Patientensicherheit in größter Gefahr, denn Phase-IV-Studien würden immer mehr an Bedeutung gewinnen. Ihre Rolle wachse durch die immer häufigeren beschleunigten Zulassungsverfahren, insbesondere für Orphan-Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten. „Durch diese Studien wird das Aufdecken von Nebenwirkungen verschleiert“, so Spelsberg. „Ärzte werden dazu gebracht, Nebenwirkungen nicht den Behörden zu melden, sondern nur dem Sponsor. Stattdessen unterzeichnen sie Geheimhaltungsverträge und bekommen dafür ein Honorar. Dies widerspricht dem ärztlichen Berufsrecht.“

Spelsberg und ihre Kollegen konnten die einzelnen Honorar-Überweisungen an die Ärzte nicht sehen, sondern nur das, was bei den Studienmeldungen als Honorar angegeben worden war. „Es gibt eine hohe Schwankungsbreite. Wenn wir in die Verträge genau hineingeschaut haben, dann ist zum Teil das, was als Honorar pro Patient angegeben wurde, irreführend, denn manchmal kam bei jedem Patientenbesuch das Honorar zum Einsatz, so dass nachher eine viel höhere Summe herauskam, als angegeben.“ Im Durchschnitt aber kamen pro Arzt rund 2.000 Euro zusammen, bei einem arithmetischen Mittelwert von 9.424 Euro, rangierend zwischen Null und 2.080.000 Euro.

„Auswertungen gibt es gar nicht“

Dass das Geschäft mit Anwendungsstudien ertragreich sein kann, weiß auch Walter Dresch, seit 1981 Hausarzt in Köln. „Ich habe von Kollegen gehört, die solche Studien durchgeführt haben, dass die niemals wissenschaftliche Auswertungen oder Ähnliches bekommen haben“, sagt er. „Da wird nämlich gar keine gemacht. Das ist bekannt.“

Früher habe er von einem Pharmaunternehmen einmal ein Angebot bekommen, wo er ein frei verkäufliches Medikament empfehlen sollte, was er ohnehin empfehlen würde. „Es wurden mir damals 150 Euro pro Patient angeboten. Da es ein nicht verschreibungspflichtiges Medikament gegen Magenbeschwerden war, kann man davon ausgehen, dass in einer großen Praxis schnell einige Tausend Euro zusammenkommen“, so Dresch. „Wenn ich dann noch eine studentische Hilfskraft einsetze, die für mich die ganze Arbeit macht, die Leute befragt und die Zettel ausfüllt, dann hätte ich bei 300 Patienten immerhin 45.000 Euro verdient. Das lohnt sich.“

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„Patienten wissen nicht, dass sie an Studien teilnehmen“, sagt der Kölner Hausarzt Walter Dresch. Er weigert sich, mitzumachen.

Ein weiterer Kritikpunkt von TI an der derzeitigen Praxis ist auch, dass die Zahl der involvierten Patienten nicht ausreicht, um tatsächlich eine Aussage etwa über seltene Nebenwirkungen zu treffen. „Da schon in Phase-III-Studien mit rund 100 Probanden relativ wenige Patienten beteiligt sind, und auch nur für kurze Zeit, so müssten in Phase-IV-Studien viel mehr Patienten beobachtet werden“, sagt Spelsberg. „Aber die durchschnittliche Größe der Phase-IV-Studien war viel geringer als die der Phase III. Das bedeutet, dass hier grundlegende wissenschaftliche Prinzipien außer Kraft gesetzt werden.“ Selbstverständlich müssten auch die teilnehmenden Patienten erfahren, dass sie in Studien eingeschlossen werden, so Spelsberg weiter. Das sei momentan nur dann der Fall, wenn das Votum einer Ethikkommission eingeholt wurde.

Studien aus der Grauzone herausholen

„In der Nähe unserer Praxis gibt es ein Kompetenzzentrum für Multiple Sklerose, wo Anwendungsstudien mit sehr teuren Medikamenten eingesetzt werden“, sagt Dresch. „Die Patienten, die dort behandelt werden, wissen nicht, dass sie an einer Studie teilnehmen.“ Die teuren Medikamente verschreibe das Kompetenzzentrum selbst, er als Hausarzt müsse aber die Laborwerte kontrollieren. „Das heißt, ich bin dann der Büttel und muss für sie die Werte prüfen, und wenn dann die jungen Kollegen sehen, das Blutbild ist kaputt, dann sagt der große Neurologe: ‚Nein, hier müssen wir weitermachen, oder wir geben ein neues Medikament.‘“ Durch die Einbindung an das Kompetenzzentrum bekäme er als Hausarzt jetzt mit, wie es laufe, sagt Dresch: „Darum haben wir in unserer Praxis jetzt beschlossen, so etwas nicht mehr mitzumachen. Wir haben dadurch auch Patienten verloren, aber ich lasse mich nicht zum Gehilfen machen für etwas, wohinter ich nicht stehe.“

Spelsberg und ihre Mitstreiter meinen, die Phase-IV-Studien müssten aus dieser Grauzone herausgeholt und es müssten wissenschaftliche Kriterien eingehalten werden. Die Studien seien zu wichtig, als dass sie als Scheinforschung betrieben werden dürften: „Wir vertreten die Auffassung, dass Wissenschaft für die Arzneimittelsicherheit dann am meisten beiträgt, wenn Transparenz herrscht und wenn eine unabhängige Überprüfung von Studiendaten möglich ist.“ Der Pirnaer Hausarzt Thiel bringt es aus seiner praktischen Erfahrung auf den Punkt: „Diese Studien sind reine Marktinstrumente. Wenn man ein paar Kreuze setzt, die Daten nicht verblendet und nichts dergleichen, dann hat das nichts mit Wissenschaft zu tun.“

Dass Fettleibigkeit die Knochenheilung beeinträchtigt, ist bekannt. Nun haben Biochemiker den Mechanismus dahinter entschlüsselt: Sie zeigen, dass Fettzellen die Heilung von Knochenbrüchen verlangsamen. Ein aus der Diabetesforschung bekanntes Protein spielt eine wichtige Rolle.

Normalerweise heilen gebrochene Knochen ohne größere Probleme. Es gibt jedoch zwei wesentliche Risikofaktoren, die dafür sorgen, dass der Prozess der Knochenheilung nicht mehr ganz so reibungslos verläuft: Alterung und Gewichtszunahme. „Mit zunehmendem Alter und mit zunehmendem Körpergewicht lässt die Regenerationsfähigkeit des Knochengewebes nach“, sagt Tim Schulz, Leiter der Abteilung Fettzell-Entwicklung und Ernährung am Deutschen Institut für Ernährungsforschung in Potsdam-Rehbrücke. „Es kommt dann häufiger zu Knochenbrüchen, die anschließend auch schlechter heilen.“ Schon lange gibt es Hinweise, dass eine Ansammlung übermäßig vieler Fettzellen im Knochenmark die geringere Knochenqualität verursachen könnte.

Schulz und weiteren Wissenschaftlern gelang es nun, die molekularen Ursachen dieser Vorgänge genauer zu untersuchen. Wie das Forscherteam in einem Artikel der Fachzeitschrift Cell Stem Cell berichtet, vermittelt das aus der Diabetes-Forschung bekannte Enzym DPP4 die negative Wirkung der Fettzellen auf die Knochenregeneration und könnte ein Ansatzpunkt für neue Therapien sein.

Kalorienreiche Kost begünstigt Fettzellbildung

Schulz und sein Team untersuchten normale, gesunde Mäuse. Aus deren Knochenmark isolierten die Forscher Vorläuferzellen, aus denen sich Knochen-, Fett- oder Knorpelzellen entwickeln können. Anhand verschiedener Oberflächenmerkmale konnten sie insgesamt vier Varianten dieser Vorläuferzellen identifizieren. Junge und alte Mäuse wurden mehrere Tage lang fettreich ernährt. Die Folge: Vor allem im Knochenmark der älteren Tiere häufte sich jene Variante der Vorläuferzellen an, aus denen sich besonders gut Fettzellen entwickeln können.

In einem weiteren Experiment transplantierten die Forscher jeweils eine der vier verschiedenen Vorläuferzellenvarianten in gebrochene Schienbeinknochen von Mäusen und analysierten nach 14 Tagen den Verlauf der Knochenheilung. Die Transplantation von Vorläuferzellen, aus denen sich bevorzugt Fettzellen bilden, hatte eine schlechtere Knochenheilung zur Folge. Mit einher ging eine verminderten Rate der Knochenmineralisierung und eine erhöhte Bildung von knorpelartigem Gewebe.

Im Gegensatz dazu führte die Transplantation von Vorläuferzellen, aus denen sich besonders gut Knochenzellen entwickeln, zu einer besseren Knochenheilung mit einer erhöhten Rate der Knochenmineralisierung. „Fettzellen beeinträchtigen aber nicht nur die Knochenheilung, sondern auch die Blutbildung im Knochenmark“, sagt Schulz.

Darstellung eines gebrochenen Schienbeinknochen einer Maus nach 14 Tagen mittels Movat-Pentachromfärbung: Mineralisierter Knochen (gelb), neuer Knochen (rot), fibröses Gewebe (blaugrün), Zellkerne (violett)
Darstellung eines gebrochenen Schienbeinknochens einer Maus nach 14 Tagen mittels Movat-Pentachromfärbung: Mineralisierter Knochen (gelb), neuer Knochen (rot), fibröses Gewebe (blaugrün), Zellkerne (violett)

DPP4: Ein bekannter Feind

Anschließend untersuchten er und seine Kollegen die Genexpression, indem sie in jeder der vier Vorläuferzellenvarianten die Menge an RNA maßen. Mithilfe der RNA setzt jede Zelle die genetische Information in Proteine um. Die Expressionsrate ist also ein Maß dafür, wie viel von einem bestimmten Protein in einer Zelle produziert wird. Das Team um Schulz fand charakteristische Sätze von RNAs, die in den vier Vorläuferzellvarianten nicht gleichermaßen vorkommen und mit denen sich diese gut voneinander unterscheiden lassen. Auf besonderes Interesse der Forscher stieß die Entdeckung, dass nur Vorläuferzellen, die sich bevorzugt zu Fettzellen entwickeln, DPP4 in größeren Mengen herstellen und freisetzen.

DPP4 ist bereits aus der Diabetesforschung bekannt: Es schaltet das Hormon GLP 1 aus, das eine wichtige Rolle im Zuckerstoffwechsel spielt. Dies begünstigt einerseits hohe Blutzuckerwerte und beeinträchtigt zum anderen die Funktion der Insulin produzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse. Basierend auf diesen Erkenntnissen wurden DPP4-Inhibitoren auf den Markt gebracht, die den negativen Einfluss von DPP4 auf den Blutzuckerspiegel verringern.

DPP4-Inhibitor verbessert Knochenheilung

Als Schulz und sein Team Knochenbrüche bei Mäusen mit DPP4-Inhibitoren behandelten, beschleunigte sich die Knochenheilung. Nach Gabe des Medikaments erhöhte sich auch die Anzahl der Vorläuferzellen mit knochenbildendem Potenzial, während sich die Anzahl der Vorläuferzellen mit fettbildendem Potenzial verringerte. „Die Entdeckung, dass DPP4 neben seinem Einfluss auf den Zuckerstoffwechsel auch eine wichtige Rolle für die zelluläre Knochenzusammensetzung spielt, könnte eine Erklärung dafür liefern, warum Menschen mit Typ 2-Diabetes anfälliger für Knochenbrüche sind“, sagt Schulz. Er kann sich vorstellen, dass der Einsatz von DPP4-Inhibitoren ein neuer Therapieansatz sein könnte, um die Heilungsfähigkeit von gebrochenen Knochen insbesondere bei alten, übergewichtigen Menschen medikamentös zu verbessern.

Unterstützung erhält er dabei von einem weiteren Experten: „DPP4-Inhibitoren haben zwar Nebenwirkungen, da sie, wie alle anderen Diabetes-Medikamente auch, über einen langen Zeitraum eingenommen werden müssen, aber bei einem kurzfristigen Einsatz bei der Akutbehandlung von Knochenbrüchen dürften diese Nebenwirkungen sehr wahrscheinlich keine Rolle spielen“, sagt Christian Wolfrum, der an der ETH Zürich das Labor für Translationale Ernährungsbiologie leitet.

Können DPP4-Inhibitoren vor Knochenbrüchen schützen?

Die naheliegende Vermutung, dass ein Einsatz von DPP4-Inhibitoren Typ 2-Diabetiker vor Knochenbrüchen schützt, konnte bislang noch nicht endgültig bestätigt werden. Mehrere Untersuchungen aus den vergangenen Jahren liefern dazu widersprüchliche Ergebnisse. In einer Studie, die 2017 im Fachjournal Osteoporosis International erschienen ist, war der Einsatz von DPP4-Inhibitoren mit einer Reduktion des Risikos von Knochenbrüchen assoziiert, in einer anderen Studie, die 2016 im Fachjournal Scientific Reports veröffentlicht wurde, dagegen nicht.

Unabhängig davon, ob die Gabe von DDP4-Inhibitoren die Knochenqualität bei älteren Menschen verbessert oder nicht, plädiert Wolfrum aber auf jeden Fall für eine kalorienreduzierte Ernährung und mehr Bewegung: „Mit zunehmendem Alter und Gewicht erhöht sich die Insulinresistenz und die Bauchspeicheldrüse produziert mehr Insulin“, erklärt der Wissenschaftler. „Insulin ist aber ein wesentlicher Faktor für die Bildung von Fettzellen. Ältere Menschen mit normalem Gewicht, die Sport treiben, haben eine viel bessere Knochendichte als ihre übergewichtigen, inaktiveren Altersgenossen.“

In Zukunft wird das Problem größer

Auch andere Experten betonen die Wechselwirkung zwischen Ernährung und Knochenheilung: „Die in unserer alternden Gesellschaft zunehmende Fettleibigkeit scheint nicht nur zu erhöhtem Gelenkverschleiß zu führen, sondern verringert auch die Knochenqualität“, sagt Georg Duda, Direktor des Julius Wolff Instituts für Biomechanik und Muskuloskeletale Regeneration an der Berliner Charité. Er sieht aber noch eine weitere Gefahr: „Das Problem mangelnder Knochenqualität könnte in Zukunft noch größer werden, da die heranwachsende Generation, die viel Zeit mit Computern und Smartphones verbringt, muskulär viel schlechter trainiert ist als vorherige Generationen, was sich wiederum negativ auf die Knochenqualität auswirkt.“

Nach Ansicht von Duda führen Übergewicht und mangelnde Bewegung zu einem veränderten Immunsystem und chronischen Entzündungsreaktionen im Körper, die definitiv die Knochenheilung verzögern und verhindern können. „Entzündung ist ein wesentliches Element bei der Knochenheilung, aber die entzündungsfördernden und -hemmenden Prozesse müssen im Gleichgewicht sein, damit gebrochene Knochen schnell und gut wieder zusammenwachsen. Genau diese Balance kann durch Ernährung verändert werden.“

Verbessertes Tiermodell müsste Ergebnis bestätigen

Einem schnellen Einsatz von DPP4-Inhibitoren bei Knochenbrüchen steht Duda kritisch gegenüber: „Auch wenn die Studie von Schulz und seinem Team richtungweisend ist, lassen sich die Ergebnisse nur eingeschränkt auf den Menschen übertragen, da die verwendeten Mäuse in einer weitgehend keimfreien Umgebung gehalten wurden und somit nur über ein wenig ausgebildetes Immunsystem verfügten“, betont Duda. „Die Knochenheilung bei diesen Mäusen sieht anders aus als bei Mäusen, deren Immunsystem sich wie bei einem Menschen normal entwickeln konnte.“ Seiner Meinung nach sollten Teile der Untersuchungen in einem entsprechenden Tiermodell wiederholt und zusätzlich Experimente mit humanem Gewebe gemacht werden, ehe eine klinische Studie zugelassen werden kann.

Aber selbst wenn zukünftige Untersuchungen die positiven Effekte der DPP4-Inhibitoren auf die Knochenregeneration bestätigen sollten, wird der Einsatz dieser Medikamente eher auf seltene Knochenkrankheiten, die Transplantation von Knochen oder die Behandlung von Krebs mit Knochenmetastasen beschränkt bleiben. Denn, so Duda: „Bei der Mehrheit der Patienten funktioniert die Knochenheilung gut, so dass diese nicht unbedingt auf eine neue Therapieoption zurückgreifen müssen und wollen. Allerdings könnte der Ansatz sehr wichtig bei Patienten mit Problemen bei der Knochenheilung werden. Hier entstehen heute noch hohe Kosten für die Krankenkassen durch wiederholte chirurgische Versorgungen.“

Bislang werden bei Mukoviszidose vor allem Symptome behandelt. Jetzt gibt es Ergebnisse zu einer Kausaltherapie: Tezacaftor, ein neuer „CFTR-Korrektor“, kann in Kombination mit Ivacaftor die Lungenfunktion von Patienten verbessern. Wirklich ein Fortschritt?

In Deutschland leidet eins von 2.500 Neugeborenen an Mukoviszidose. Mittlerweile sind Screenings auf diese am häufigsten tödlich verlaufende angeborene Stoffwechselkrankheit zur Regelleistung geworden. Ärzte suchen u.a. nach Mutationen im CFTR-Gen (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Bei Erkrankten bilden manche Zellen nur noch defekte Chloridkanäle aus. Gelangt zu wenig Wasser aus dem umgebenden Gewebe in exokrine Drüsen, werden die Sekrete zähflüssig und Organe erfüllen ihre Aufgaben nicht mehr richtig. In den letzten Jahrzehnten ist es gelungen, Patienten mit Pharmaka, Sport, Physiotherapien und Diäten immer besser zu versorgen. Der Erfolg ist nicht von der Hand zu weisen. Trotzdem liegt die Lebenserwartung kaum bei über 40 Jahren

Symptomatische Therapie

Das liegt an der Beeinträchtigung unterschiedlicher Organsysteme. Besonders häufig treten Probleme in den Bronchien auf. Das Flimmerepithel kann den zähen Schleim nicht richtig abtransportieren. Patienten leiden an Husten und an wiederkehrenden, schweren Infektionen. Im Biofilm fühlen sich Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia und Haemophilus influenzae heimisch. Es kommt zu rezidivierenden Bronchitiden und Pneumonien. Typisch sind auch Bronchiektasen, also starke Ausweitungen der Bronchien und entzündlichen Prozessen.

Zunahme des medianen Überlebens bei Mukoviszidose
Zunahme des medianen Überlebens bei Mukoviszidose © Kuebi / Wikipedia, CC0

Zur Schleimlösung sollten Patienten regelmäßig Kochsalzlösung, Acetylcystein oder Ambroxol inhalieren. Als Zusatz hat sich das Enzym rekombinante humane DNase bewährt, um Bestandteile neutrophiler Granulozyten im Schleim zu spalten. Sie gehen auf bereits abgeklungene Infektionen zurück. Werden die Fragmente abgebaut, verringert sich auch die Viskosität. Gegen rezidivierende Infektionen verordnen Ärzte hochdosierte Antibiotika.

Bronchodilatatoren, etwa Ipratropiumbromid, Salbutamol oder Fenoterol, verbessern die Lungenfunktion. Bei zunehmender Lungeninsuffizienz bleibt nur noch die Sauerstoff-Langzeittherapie.

Auch die Bauchspeicheldrüse arbeitet bei Mukoviszidose nicht richtig. Patienten leiden an chronischen Durchfällen und Fettstühlen. Da Nährstoffe nicht richtig verwertet werden, steht Untergewicht auf der Tagesordnung. Hochkalorische Kost verbessert in Kombination mit Verdauungsenzymen die Situation. Kommt es zum Ileus, ist chirurgische Hilfe erforderlich. Da sich zunehmend Bindegewebe in den Pankreas einlagert, kann es zum CF-assoziierten Diabetes (cystic fibrosis related diabetes, CFRD) kommen, einer Form des Typ 3-Diabetes. Endokrinologen verordnen möglichst rasch Insulin.

Warum bei Mukoviszidose Osteoporose als Spätkomplikation auftritt, lässt sich nicht abschließend beantworten. Es liegt nicht nur an der Malabsorption. Knochenabbauende Osteoklasten sind deutlich aktiver als bei gesunden Menschen. Ihre Gegenspieler, die knochenaufbauenden Osteoblasten, stellen defektes CFTR-Protein her. Das führt vermutlich zu Störungen des Gleichgewichts zwischen Osteoprotegerin und Prostaglandin E2 und folglich zur stärkeren Knochenresorption. Therapeutisch eignen sich Wirkstoffe aus der Osteoporose-Therapie, beispielsweise Bisphosphonate, Strontiumranelat oder Teriparatid.

Auf der Suche nach Heilung

Alle Ansätze verfolgen das Ziel, Symptome zu lindern. Umso größer ist der Wunsch nach kausalen Therapien. Im Jahr 2015 zeigte Eric Alton vom Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, dass Gentherapien prinzipiell möglich sind. Seine Ergebnisse einer Phase 2-Studie blieben jedoch weit hinter den Erwartungen zurück. Patienten berichteten im Vergleich zu Placebo nur von einer geringfügigen Verbesserung ihrer Lungenfunktion.

Alton arbeitete klassisch mit einem Plasmid, um intakte CFTR-Gene in Zellen einzubringen. Ob die vieldiskutierte „Genschere“ CRISPR/Cas9 zu besseren Resultaten führt, ist offen. Derzeit bleiben Lungentransplantationen als Ausweg, wobei der langfristige Erfolg bei Wissenschaftlern umstritten ist. Aufgrund fehlender Spenderorgane eignet sich diese Behandlung ohnehin nur für schwerste Fälle.

Zeig mir dein Genom

Forschern ist es mittlerweile gelungen, Arzneistoffe zu entwickeln, um defekte CFTR-Proteine im gewissen Rahmen zu reparieren. Hier handelt es sich um patientenindividuelle Ansätze, die sich stark an der jeweiligen Mutation orientieren:

  • Klasse 1: Bei Patienten entstehen keine funktionsfähigen CFTR-Proteine mehr.
  • Klasse 2: Zellen bilden zwar CFTR-Proteine. Diese haben jedoch andere Raumstrukturen und werden deshalb in der Zelle rasch entsorgt.
  • Klasse 3: Proteine werden korrekt zur Zellmembran transportiert, sind aber nicht für Chloridionen durchlässig.
  • Klasse 4: Proteine werden korrekt zur Zellmembran transportiert, sind aber für Chloridionen nur etwas durchlässig.
  • Klasse 5: Es entsteht zu wenig Protein, was an alternativen Modifikationen nach der Biosynthese liegen kann.
  • Klasse 6: Es entstehen biologisch funktionsfähige CFTR-Proteine, die aber zu rasch abgebaut werden.
ivarcaftor
Ivacaftor © Ed (Edgar181) / Wikipedia, CC0

Im Jahr 2012 begann mit Ivacaftor die Ära der personalisierten Therapien. Das Molekül wurde bei einer seltenen Klasse 3-Mutation (G551D, also einer Mutation an Stelle 551) zugelassen. Sie ist bei etwa 0,9 Prozent aller Patienten in Deutschland nachweisbar. Ivacaftor beeinflusst den defekten Chloridionenkanal, indem es dessen längere Öffnung bewirkt. Dies hat eine erhöhte Wahrscheinlichkeit des Chloridtransports durch den Kanal zur Folge.

Mit 71,8 Prozent ist die schwerwiegendere Klasse 2-Mutation Mutation ΔF508 wesentlich relevanter. An der Stelle 508 fehlt die Aminosäure Phenylalanin. Ivacaftor allein führt nicht zum gewünschten Effekt. Deshalb hatten Forscher eine Idee. Sie kombinierten zwei Arzneistoffe mit unterschiedlichen Eigenschaften. Als „Korrektor“ sorgt Lumacaftor für die passende Raumstruktur und stabilisiert das Protein. Es gelangt bis an die Zellmembran, ohne dass ein durchlässiger Kanal entsteht. Erst der „Aktivator“ Ivacaftor öffnet den Kanal.

„Die Therapie hat aber mehrere Nachteile“, schreibt Hartmut Grasemann von der University of Toronto. „Der Effekt ist bescheiden, was wahrscheinlich auf Interaktionen beider Arzneistoffe zurückzuführen ist.“ Ivacaftor und Lumacaftor werden beide über Cytochrom P450-3A4-Enzme in der Leber abgebaut. Hinzu kämen Dyspnoen, Leberschäden oder Wechselwirkungen mit weiteren Arzneistoffen.

Aus zwei mach’ drei

Jetzt stellen Forscher Ergebnisse zu Tezacaftor, einem neuen „Korrektor“, vor. Das Molekül wurde zusammen mit Ivacaftor in zwei herstellerfinanzierten Phase 3-Studien untersucht. Alle Patienten hatten die häufige ΔF508-Mutation.

An der Studie EVOLVE nahmen 509 Patienten ab 12 Jahren teil. Sie erhielten Tezacaftor plus Ivacaftor oder Placebo. Nach 24 Wochen schlossen 475 die Studie ab. Unter Verum verbesserte sich die Lungenfunktion, gemessen als Einsekundenkapazität (FEV1), absolut um 4,0% und relativ um 6,8%. Exazerbationen traten um 35% seltener auf.

Hinzu kommen Ergebnisse aus der zweiten Studie EXPAND. 162 Patienten im Alter von mindestens 12 Jahren erhielten Tezacaftor plus Ivacaftor, 157 nur Ivacaftor und weitere 162 Placebo. Nach acht Wochen verbesserte sich der FEV1-Wert gemessen an Placebo um 6,8 Prozent (Kombination), 4,7 Prozent (Ivacaftor).

In beiden Studien waren unerwünschte Reaktionen meist schwach oder moderat ausgeprägt. Dazu zählten Exazerbationen mit Hämoptysen, Fieber, Kopfschmerzen, Infektionen, Entzündung der Nase und des Rachens, Fatigue sowie mehr Sputum. Allerdings bleibt sowohl bei EVOLVE als auch bei EXPAND ungeklärt, ob Tezacaftor alleine oder in Kombination mit Ivacaftor besser als die bereits zugelassene Kombination Lumacaftor/Ivacaftor wirkt. Eine Vergleichs­gruppe fehlt bislang. Trotz offener Fragen hat Vertex jetzt die Zulassung in den USA und in Europa beantragt. Gleichzeitig will der Hersteller Kombinationen aus drei aktiven Molekülen untersuchen.

Alles hat seinen Preis

Die Arzeistoffe aus der Klasse der CFTR-Potentiatoren bieten nicht nur Anlass zur Euphorie. Laut Gemeinsamem Bundesausschuss sei der Zusatznutzen für Lumacaftor/Ivacaftor zwar „beträchtlich“. Dem steht allerdings der Preis in Höhe von rund 200.000 Euro für die Ein-Jahres-Therapie gegenüber. Zum Vergleich: Medikamente für eine Standardbehandlung schlagen mit 21.000 Euro pro Patient und Jahr zu Buche. Und eine Lungentransplantation kostet, Spenderorgane vorausgesetzt, etwa 150.000 Euro.


Die Schmerzen einer Geburt sind vergessen, sobald man das Baby im Arm hält, heißt es. Aber stimmt das wirklich? Viele Frauen erfahren, dass Geburtshelfer schroff mit ihnen umgehen und ihre Bedürfnisse missachten. Die gewaltsamen Behandlung kann tiefe Narben hinterlassen.

Glück und Leid liegen oft nah beieinander. Eine Geburt stellt in der Regel einen der größten Glücksmomente im Leben einer Frau dar. Vergessen sind die schwierigen Momente der Schwangerschaft oder die Schmerzen während des Geburtsvorganges, sobald sein Kind sieht, hört, fühlt und riecht. Doch nicht immer ist dieser Moment des Glückes wirklich rein. Oft bleiben Narben zurück, nicht nur am Körper, auch in der Seele der Mutter.

Viele Frauen leiden jedes Jahr unter Gewalt in der Geburtshilfe. Unterstützung oder Verständnis erfahren sie dabei selten. Das Kind sei ja schließlich gesund, da spiele alles andere doch keine Rolle mehr, heißt es häufig. Doch es spielt eine Rolle! So können diese Erfahrungen unter der Geburt die Frauen maßgeblich prägen, posttraumatische Belastungsstörungen, postpartale Depressionen oder sogar Psychosen auslösen. Auch auf die Kinder kann dieser Stress unter der Geburt später starke Auswirkungen haben. Babys, Mütter und Familien brauchen würdevolle Geburtshilfe. Die Geburtshelfer entsprechende Arbeitsbedingungen. Gemeinsam für würdevolle Geburtshilfe.

Frauen, die Gewalt unter Geburt erlebt haben, können sich an der Roses Revolution beteiligen. Die Aktion ruft dazu auf, zu den Kreißsälen zu fahren, in denen ihnen oder ihrem Kind Gewalt angetan wurde und dort eine rosafarbene Rose hinzulegen. Wer möchte kann ein Foto davon machen und es über die sozialen Medien teilen oder anonym veröffentlichen. So kann dem Krankenhauspersonal eine Rückmeldung gegeben und ein Stück Trauerarbeit geleistet werden. Die Aktion „Roses Revolution“ gegen Respektlosigkeit und Gewalt in der Geburtshilfe fand in diesem Jahr am 25. November zum fünften Mal statt.

Die Geschichte von Michaela

Die Geburt stellt für Mutter und Kind die sensibelste Phase ihrer Beziehung dar und stellt den Grundstein für die spätere Beziehung und Bindung zueinander und zu anderen. Personalmangel und das mangelnde politische Interesse an der Lage der Geburtshilfe in Deutschland stellen mit Sicherheit einen der größten Problemfaktoren dar.

Michaela ist 28 Jahre alt und erwartet ihr erstes Kind. Natürlich ist sie sehr aufgeregt und hat viele Wünsche und Pläne für die Zukunft und für die Geburt. Sie besucht einen Geburtsvorbereitungskurs, Yoga für Schwangere und liest viele Bücher und Artikel zu diesem Thema. Michaela ist selbst Kinderkrankenschwester. Sie kennt das Gesundheitswesen und konnte auch schon mehrmals Einblicke in den Bereich der Geburtshilfe, der Betreuung von Frauen im Wochenbett und der Pflege von Neugeborenen gewinnen. Sie nimmt alle Vorsorgetermine wie empfohlen wahr und findet auch eine sehr nette Hebamme, die mit ihrer Frauenärztin in einer Praxis zusammenarbeitet.

40. SSW: Der Mutter geht es schlecht

Michaela ist in der 40. Schwangerschaftswoche, ein neuer Termin bei ihrer Frauenärztin steht an und sie möchte mit ihr darüber reden, dass sie sich sehr unwohl fühlt. Sie hat seit zwei Tagen starke Kopfschmerzen und ein sehr aufgedunsenes Gesicht, fühlt sich immerzu müde und schafft es kaum noch aus der Wohnung. Der Weg in den nächsten Ort, zur Praxis der Ärztin, ist schon die reinste Tortur für Michaela. Sie kann kaum im Auto sitzen, bekommt wenig Luft, und das Gehen fällt ihr schwer.

Endlich in der Praxis angekommen, wird Michaela sofort hereingebeten. Auch die Ärztin und die Hebamme bemerken den schlechten Zustand sofort. Der Blutdruck ist stark erhöht und Michaela hat massive Wassereinlagerungen am Körper und im Gesicht. Der Urintest zeigt erhöhte Nierenwerte und im Ultraschall zeigt sich, dass sich die Fruchtwassermenge an der unteren Grenze hält, was die Ärztin dazu veranlasst, Michaela sofort in die große Geburtsklinik in der Nähe zu verlegen. Die Diagnose: beginnende Gestose.

Die Eltern sollen in die Klinik fahren

Michaela und ihr Mann fahren sofort los, die Geburtsklinik liegt nur drei Fahrminuten weg, die Tasche für die Geburt liegt schon seit zwei Wochen gepackt im Kofferraum. Die Aufregung ist groß und sie machen sich große Sorgen. So haben sie sich das nun alles nicht vorgestellt, aber es wird sicher gut gehen. Erste kleine Wehen waren im CTG schließlich auch zu erkennen und so fassen sie Mut, denn sie werden ihr Kind sicherlich bald in den Armen halten können.

In der Klinik angekommen wird Michaela sofort in den Kreißsaal geschickt. Dort angekommen nimmt ihr eine ältere, patent wirkende Hebamme die Einweisung ihrer Frauenärztin ab und sieht sie fragend an. Was sie nun damit denn solle, möchte sie wissen.

Michaela versteht die Frage nicht, da alles Nötige darauf vermerkt ist und die Frauenärztin vor ca. 10 Minuten mit der Klinik telefoniert hatte.

Ob das Kind denn jetzt geholt werden solle, fragt die Hebamme, ob Michaela denn einen Kaiserschnitt möchte? Ob es denn wirklich so dringend sei?

Das Denken fällt ihr schwer

Michaela kann kaum denken, die Kopfschmerzen und die Sorge um das Kind quälen sie sehr. Sie verbringt insgesamt sieben Stunden in der Klinik an diesem Tag, meist im Wartebereich des Kreißsaals. Sie wird zweimal per Ultraschall untersucht, es wird Blut abgenommen und eine weitere Urinprobe untersucht. Alle 30 Minuten wird ihr der Blutdruck gemessen. Alle Untersuchungen bestätigen die Diagnose der Frauenärztin.

Michaela bekommt nichts zu trinken angeboten und so besorgt ihr Mann zwei Flaschen Wasser und zwei trockene Laugenbrötchen in der Cafeteria. Michaela wird aber auch nicht aufgenommen. Die Tür des Stationsstützpunktes steht auf und sie hört, wie sich die Hebamme mit dem Oberarzt unterhält: Es sei kein Wunder, dass Michaela einen so hohen Blutdruck habe, meint die Hebamme. Mit ihrem Gewicht hätte das schließlich jede Frau. Der Oberarzt lacht und meint, er würde gleich zu Michaela gehen und mit ihr alles besprechen, die Hebamme solle ihr etwas gegen die Kopfschmerzen geben.

Hatte sie wirklich so viel zugenommen?

Michaela schämt sich sehr, sie hatte während der Schwangerschaft wirklich viel zugenommen, konnte keinen Sport mehr machen und die Schwangerschaftgelüste nach Schokoladeneiscreme hatten sie fest im Griff. Die Hebamme kommt, gibt Michaela einen Zettel auf dem der Name eines homöopathischen Mittels steht und schickt sie zum Warten in einen kleinen Raum. Der Oberarzt kommt, die Frauenärztin habe zwar recht, aber da alles nicht ganz so dramatisch sei und es ihrem Kind noch gut ginge, könne man noch etwas warten. Man habe im Moment auch keinen Kreißsaal frei, sodass Michaela besser noch mal kommen solle, wenn die Wehen wirklich einsetzen oder sich irgendetwas verschlimmere.

Michaela fuhr mit ihrem Mann nach Hause und weinte viel. Sie sollte von nun an jeden Tag zur Frauenärztin.

Vier Tage später wacht Michaela von starkem Ziehen im Bauch auf. Sie weiß sofort, dass es Wehen sind und weckt ihren Mann. In der Praxis ihrer Frauenärztin bestätigt das CTG die Wehen und Michaela fährt glücklich und aufgeregt mit ihrem Mann nach Hause, um alles vorzubereiten. Die Wehen verschwinden wieder und Michaela weiß, dass dies normal ist und macht sich keine Sorgen.

Die Wehen kommen nun häufiger

Sie wird, nach nur wenigen Stunden Schlaf, erneut von Wehen geweckt. Michaela geht in Ruhe duschen und als die Wehen stärker werden und in einem Abstand von 10 Minuten kommen, weckt sie ihren Mann. Sie fahren erneut zum Kreißsaal und werden dieses Mal von einer jungen und sehr freundlichen Hebamme begrüßt. Während diese Michaela untersucht, platzt auch die Fruchtblase und sie weiß nun sicher, dass es bald so weit ist.

Doch auch dieses Mal verschwinden die Wehen wieder und Michaela beginnt, sich Sorgen zu machen. Sie läuft mit ihrem Mann die Treppen des Krankenhauses auf und ab, geht mit ihm kurze Wege spazieren und versucht sich abzulenken, doch es passiert nichts. Die nette Hebamme und die Ärztin besprechen das weitere Vorgehen mit ihr. Michaela soll am nächsten Morgen mit Tabletten eingeleitet werden und muss Antibiotikainfusionen erhalten, damit ihr Kind durch die offene Fruchtblase keine Infektion bekommt. Michaela willigt ein, ihr wird nichts anderes vorgeschlagen und sie ist kaum noch in der Lage zu denken. Sie hat weiterhin Kopfschmerzen und ist unendlich müde.

Auch die folgende Nacht gestaltet sich wieder weitgehend schlaflos für Michaela und so nimmt sie bereits sehr früh die Tabletten zur Geburtseinleitung ein. Bereits 30 Minuten nach der Einnahme beginnen die ersten Wehen. Sobald die Tabletten aufhören zu wirken, sind sie jedoch auch wieder verschwunden. Die Hebammen haben in dieser Zeit Schichtwechsel und Michaela wird von einer ruhigen, gelassenen Frau in ihrem Alter betreut, die sie zum ersten Mal auch persönliche Dinge fragt – sie fragt nach dem Namen des Kindes oder welche Musik sie gerne hört. 

Michaela soll schließlich eine PDA bekommen

So nimmt Michaela an diesem Tag drei Mal die Tabletten und wird am Abend völlig erschöpft zurück in ihr Zimmer gebracht. Etwa eine Stunde nachdem Michaela eingeschlafen ist, wird sie durch starke Schmerzen und Zittern am ganzen Körper geweckt. Sie schafft es kaum aufzustehen und klingelt nach einer Schwester. Diese kommt, misst die Temperatur, die jedoch im Normbereich liegt und bringt Michaela hinüber in den Kreißsaal. Dort angekommen wird sie von einer neuen Hebamme begrüßt, die sie erstmal umarmt und versucht ihr Mut zu machen.

Nach einer weiteren schlaflosen Nacht im Kreißsaal, verschwinden die Wehen erneut. Wieder eine neue Hebamme kommt zur Frühschicht und bespricht mit Michaela, dass sie nun die Einleitung über einen Oxytocin-Tropf versuchen möchten. Dieser verstärkt die Wehen, leider aber auch die Schmerzen, weshalb sie nur mit Unterstützung durch eine PDA arbeiten möchten. Michaela bittet darum, auf die PDA zu verzichten. Bittet darum in die Geburtswanne zu können, denn sie hat das Gefühl, dass dies gut für sie sein könnte und sie bittet darum, laufen zu dürfen oder andere Positionen einnehmen zu können, denn bisher durfte Michaela nur auf dem Rücken liegen, um regelmäßig CTGs durchführen zu können, obwohl es ihrem Kind wirklich gut ging.

Die Hebamme lächelt nur sanft und von hinten schiebt sich ein Mensch im blauen Kittel in den Raum: der Anästhesist. Er erklärt Michaela, wie eine PDA funktioniert und was er nun tun wird. Michaela hört nicht zu, nickt nur und bittet nochmals, in die Geburtswanne zu dürfen. Doch auch diese Hebamme hört nicht zu und dreht sich um, um die benötigten Medikamente aufzuziehen.

Und wieder die schroffe Hebamme

Nun liegt Michaela mit der PDA und dem Oxytocin Tropf im Kreißsaal. Es ist inzwischen Mittagszeit und die Hebammen haben Schichtwechsel. Vor ihr steht nun die ältere Hebamme, die sie vor einer Woche so gedemütigt hat. Sie weist Michaela schroff zurecht, dass sie stilliegen solle. Michaela hat beim Liegen starke Schmerzen im Rücken und der Hüfte und würde so gerne die Position wechseln. Sie fragt, ob sie etwas zu essen haben könne, da sie wirklich großen Hunger habe. Sie habe seit ihrer Aufnahme vorgestern noch kein Essen von der Klinik bekommen, woraufhin die Hebamme entgegnet, dass Michaelas Mann ja in der Cafeteria etwas besorgen könne. Dieser kümmert sich während all der Zeit mit all seiner Kraft um Michaela, ist jedoch selbst nicht mehr in der Lage, noch etwas zu sagen und geht los zur Cafeteria.

Michaela verspürt einen starken Harndrang. Sie klingelt nach der Hebamme, die sie alle fünf Minuten bitten muss, die Medikation nachzuspritzen. Michaela ist mittlerweile fast ohnmächtig vor Schmerzen. Auf die Frage, ob die Hebamme sie zur Toilette begleiten könne, entgegnet diese lachend, dass Michaela nirgends hin könne und einen Blasenkatheter bekomme, schließlich könne sie mit der PDA nicht mehr laufen.

Die Hebamme spreizt Michaela unsanft die Beine

Michaela bittet die Hebamme zu warten, bis die Wehe vorbei sei, doch diese hörte nicht und legt ihr den Blasenkatheter. Ab diesem Zeitpunkt kommt die Hebamme alle 20 Minuten, um nach dem Muttermund zu tasten. Michaela empfindet dabei große Schmerzen und bittet mehrfach, darauf zu verzichten. Doch auch diese Bitte wird nicht erhört.

Die Hebamme spreizt Michaela unsanft die Beine und schiebt ihre Hände in ihren Unterleib, alle 20 Minuten. Michaela weint jedes Mal leise. Sie ist kaum noch anwesend. Sie starrt nur noch auf die Uhr und hält die Hand ihres Mannes, der allem nur ohnmächtig zusehen kann. In diesem andauernden Schmerz zählt sie jede Sekunde und betet zu ihrem Kind, dass es doch zu ihr kommen möge, um dies alles zu beenden. Stundenlang.

Michaela ist müde, kraftlos und hoffnungslos, doch sie bemerkt plötzlich, dass sich die Wehen verändern. Etwas drückt mit starker Kraft nach unten, etwas zwingt sie zum Pressen und sie kann gar nicht dagegenhalten, nichts dagegen tun. Sie klingelt, und als die Hebamme hereintritt und sie ihr sagen möchte, dass sie endlich Presswehen hätte, tauchen hinter der Hebamme weitere Menschen auf. Der Tropf wird abgehängt und ihr wird etwas gespritzt. Sie sagt noch, dass sie Presswehen habe, doch als Erwiderung kommt nur: „Jetzt nicht mehr, wir machen einen Kaiserschnitt.“

Gibt es hier kein Mitspracherecht?

Michaela fragt, wieso. Es gehe ihrem Kind schlecht, bekommt sie zu hören. Michaela sieht sich das CTG an, sie kann keine Indizien dafür erkennen. Sie kann ein CTG lesen, hat dies gelernt. Sie sieht nochmals nach, sieht auf den Monitor, doch sie sieht nichts Auffälliges. Michaela versucht etwas zu sagen, doch da hebt man sie bereits auf den OP-Tisch. Sie fühlt sich wie in einem Alptraum, sie hört den Chirurgen sagen, dass er nun anfange und merkt die Spitze des Skalpells. Sie kann noch rechtzeitig rufen, dass sie alles spüre und es dauert nochmals einige Minuten, bis Michaela wirklich nichts mehr spürt.

Michaela bittet, bei der OP zusehen zu dürfen, bittet um einen Spiegel. Sie war oft bei OPs dabei, es beruhigt sie zu sehen, was passiert. Aber sie wird erneut ignoriert. Michaela weint und irgendwann wird ihr übel und kurz bevor ihr schwarz vor Augen wird, hört sie den Chirurg noch sagen, dass sie ein wunderhübsches Mädchen mit wundervollen langen Wimpern bekommen hat.

Die Nachwehen des Erlebten

Man sollte meinen, Michaela hätte in diesen Tagen genug Gewalt erfahren, doch sie wurde auch nach der Geburt noch Tage und Wochen auf ähnlichen Art und Weise behandelt. Die Geschichte von Michaela ist nicht erfunden und fand vor drei Jahren so hier in Deutschland statt. Sie zog lange Therapien nach sich und es gibt Tage, an denen Michaela immer noch weinen muss, wenn sie an das Erlebte denkt.

Sie kann sich auch nach drei Jahren immer noch nicht vorstellen, erneut ein Kind zu bekommen. Zu tief sitzt die Angst davor, dass sich diese Erfahrung wiederholen könnte. Ihrer Tochter bringt viel Glück in ihr Leben, doch der Schmerz und das Leid werden für Michaela trotzdem immer greifbar bleiben. Sichtbar ist nur die kleine Narbe des Kaiserschnittes, die mittlerweile verblasst ist und kaum noch sichtbar, doch die Narben in der Seele sitzen tief und fühlen sich immer noch frisch an.

 

Bildquelle: zeevveez / flickr

In Deutschland herrscht Ärztemangel. Kliniken versuchen die Lücke mit ausländischen Fachkräften zu schließen. Doch Ärzten aus dem Ausland wird es hier schwer gemacht: Behörden stellen sich stur, viele hängen seit Jahren in der Warteschleife und hoffen auf eine Erlaubnis.

In Deutschland herrscht seit Jahren Ärztemangel. Nach Schätzungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) von Oktober 2016 werden bis zum Jahr 2030 rund 6.000 Ärzte in Deutschland fehlen. Am größten ist der Ärztemangel bereits jetzt in Krankenhäusern auf dem Land. Die geringste Arztdichte haben nach der Ärztestatistik 2016 der Bundesärztekammer die Bundesländer Niedersachsen, Sachsen-Anhalt und Brandenburg. Laut der Fachkräfte-Engpassanalyse der Bundesagentur für Arbeit betrifft der ärztliche Fachkräftemangel vor allem die Bundesländer Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Bayern, Brandenburg und Thüringen.

Diese leeren Stellen werden hierzulande häufig von ausländischen Ärzten besetzt. So kamen laut der Ärztestatistik im Jahr 2016 46.721 berufstätige Ärzte aus dem Ausland – das sind 11 Prozent der gesamten Ärzteschaft. Im Vergleich zu 2015 ist ihre Zahl damit um 9,7 Prozent gestiegen, in den letzten sieben Jahren hat sich der Anteil bereits verdoppelt. Wo hatten die zugezogenen Ärzte ursprünglich gelebt und gearbeitet? Mit 68,6 Prozent stammt der Großteil aller ausländischen Ärzte in Deutschland aus europäischen Ländern, gefolgt von 21,3 Prozent aus Asien, 6,4 Prozent aus Afrika und 3,1 Prozent aus Amerika. Aufgeschlüsselt nach Ländern kommen die meisten ausländischen Ärzte derzeit aus Rumänien (4.285), Griechenland (3.118), Syrien (2.895) und Österreich (2.600). Dabei sind 80 Prozent der ausländischen Ärzte im stationären Bereich tätig.

„Während große Städte kaum vom Ärztemangel betroffen sind, fehlen vor allem in ländlichen Gebieten und kleineren Städten Ärzte“, berichtet Ruth Wichmann, Leiterin des Auslandsreferats beim Ärzteverband Marburger Bund e. V.. „Qualifizierte ausländische Ärzte, die räumlich flexibel sind und nicht auf ein bestimmtes kleines Fachgebiet festgelegt sind, haben dort gute Chancen, eine Stelle zu finden.“

Diese Kriterien müssen Ärzte aus anderen Ländern erfüllen

Um in Deutschland arbeiten zu können, müssen Ärzte aus dem Ausland ausreichende deutsche Sprachkenntnisse nachweisen sowie medizinische Fachkenntnisse, die mit denen des deutschen Studiums vergleichbar sind. Ärzte aus Ländern der EU, des europäischen Wirtschaftsraums (EWR) und der Schweiz haben es vergleichsweise einfach: Bei ihnen wird die Approbation meist automatisch anerkannt. Ärzte aus anderen Ländern (sogenannten Drittländern) können die Approbation erhalten, wenn die Gleichwertigkeit ihres Abschlusses mit dem deutschen in der Gleichwertigkeitsprüfung bestätigt wird. „Werden bei dieser Prüfung wesentliche Unterschiede im Vergleich zur deutschen Ausbildung festgestellt, die nicht durch einschlägige Berufserfahrung oder sonstige Fähigkeiten und Kenntnisse ausgeglichen werden konnten, müssen die Bewerber eine Kenntnisprüfung ablegen, die sich auf die Inhalte des deutschen Studiums bezieht“, erläutert Wichmann. „Diese Kenntnisprüfung kann insgesamt zwei Mal wiederholt werden.“

Weiterhin können Ärzte aus Drittländern, die nur temporär in Deutschland arbeiten wollen, eine befristete Berufserlaubnis beantragen. Diese wird meist für zwei Jahre ausgestellt und kann im Einzelfall verlängert werden. Sie beinhaltet aber keine Approbation und kann auf bestimmte Tätigkeitsbereiche beschränkt sein. Viele Ärzte nutzen die Zeit der befristeten Berufserlaubnis, um sich auf die Kenntnisprüfung vorzubereiten und so die deutsche Approbation zu erlangen.

Sprachkenntnisse: Kriterien in jedem Bundesland gleich

Die Anforderungen an die Sprachkenntnisse für eine Tätigkeit als Arzt waren lange Zeit nicht einheitlich geregelt. Erst im Juni 2014 hat sich die Gesundheitsministerkonferenz auf einheitliche Anforderungen geeinigt: Demnach ist für eine ärztliche Tätigkeit in Deutschland ein Sprachzertifikat für allgemeine Sprache auf B2-Niveau (nach dem Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen) und ein Fachsprachkenntnis-Zertifikat für Medizin auf C1-Niveau erforderlich. Allerdings sind diese Anforderungen rechtlich nicht bindend – was zu unterschiedlichen Regelungen in verschiedenen Bundesländern geführt hat. „Mittlerweile müssen die erforderlichen Deutschkenntnisse in allen Bundesländern durch eine Fachsprachprüfung auf Niveau C1 nachgewiesen werden. Bayern war das letzte Bundesland, das im April 2017 diese Fachsprachprüfung eingeführt hat“, berichtet Wichmann. „Die meisten Bundesländer verlangen zusätzlich noch ein allgemeinsprachliches B2-Prüfungszertifikat.“ Beide Sprachprüfungen können dabei beliebig oft wiederholt werden.

Inzwischen bieten eine Reihe von Instituten geförderte Ärzteintegrationskurse an, die Ärzte aus dem Ausland auf ihrem Weg zu einer Arbeitstätigkeit in Deutschland unterstützen. Unter den „FAQs – Ausländische Ärzte“ hat der Marburger Bund eine Liste dieser Institute zusammengestellt (siehe Punkt 17).

Als ausländischer Arzt in Deutschland – ein Erfahrungsbericht

Amir Mansour (Name von der Redaktion geändert) aus Syrien ist einer der Ärzte, der seit einigen Jahren in Deutschland arbeitet. Er hat in Jordanien Medizin studiert und kam Mitte 2014 nach Deutschland. Das Schwierigste sei für ihn am Anfang gewesen, gut genug Deutsch zu sprechen, um eine Stelle als Arzt antreten zu können, berichtet der 29-Jährige. „Über das Internet habe ich dann ein Institut für Ärzteintegrationskurse, das Via-Institut in Nürnberg, gefunden“, berichtet er. Die Kosten für die Ausbildung wurden von der Bundesagentur für Arbeit übernommen.

Er habe zunächst ein Praktikum begonnen, und, nachdem er seine Berufserlaubnis erhalten habe, eine Stelle als Assistenzarzt in der Chirurgie an einem Klinikum im Raum Nürnberg begonnen. „Eine Stelle zu finden, war nicht sehr schwer und die Ärzte und Mitarbeiter im Krankenhaus haben mich sehr gut unterstützt“, berichtet Mansour. „Sehr schwierig war für mich dagegen die viele Bürokratie: Um die Berufserlaubnis zu bekommen, musste ich viele Dokumunte vorlegen, die zum Teil schwer zu bekommen waren – zum Beispiel ein Führungszeugnis aus Syrien.“

Gleich nachdem er im Juli 2016 seine Stelle als Assistenzarzt angetreten hatte, habe er einen Appprobationsantrag bei der bayrischen Regierung gestellt – und bis heute keine Antwort erhalten. „Auch auf meine Nachfragen habe ich keine genaueren Informationen bekommen, wann mit einer Entscheidung zu rechnen ist“, sagt Mansour. „In so einer Situation ist es schwierig, weiter zu planen. Mein Arbeitsvertrag und meine Berufserlaubnis laufen bis Anfang 2018 – soll ich nun meine Berufserlaubnis verlängern lassen oder abwarten, ob mir vorher die Approbation erteilt wird?“

Ähnlich geht es ihm mit der Fachsprachprüfung, die in Bayern erst im April 2017 verpflichtend eingeführt wurde. „Ich habe bereits nachgefragt, aber bis jetzt nicht erfahren, ob ich diese Prüfung ablegen muss oder nicht“, sagt der Assistenzarzt. Von anderen habe er gehört, dass die Wartezeiten für einen Prüfungstermin drei bis vier Monate betragen. „Insgesamt sind die Bearbeitungszeiten für diese formellen Dinge zu lange und das Prozedere ist oft sehr kompliziert“, kritisiert Mansour. „Viele meiner Kollegen aus dem Ausland haben Ähnliches erlebt – und oft noch schwierigere Situationen.“

„Vorurteile, wenn Patienten erfahren, dass ich aus Syrien komme“

Mit seinem Arbeitsplatz im Krankenhaus ist er im Großen und Ganzen zufrieden. Der Einstieg sei zwar nicht leicht gewesen – aber inzwischen komme er gut zurecht und habe auch seinen Stil im Umgang mit Kollegen und Patienten gefunden. „Allerdings stört mich, dass ich als Assistenzarzt nur selten und nur bei kleineren Eingriffen operieren darf“, sagt der 29-Jährige. „Außerdem machen die Ärzte viele Überstunden, die nicht bezahlt werden. Wir bekommen dafür nur einen Freizeitausgleich.“ Hin und wieder hat Amir Mansour auch Vorbehalte gegen seine Herkunft erlebt. „Manche Patienten haben Angst oder auch Vorurteile, wenn sie erfahren, dass ich aus Syrien komme“, so der Assistenzarzt. „In diesen Fällen hat es meist geholfen, wenn ein deutscher Arzt mit ihnen gesprochen hat. Das hat meist dazu beigetragen, dass sie Vertrauen entwickeln konnten.“

Wie kann der Einstieg erleichtert werden?

Aus Sicht des jungen Arztes kann einiges getan werden, um ausländischen Ärzten den Einstieg ins deutsche Berufsleben zu erleichtern. „Meiner Erfahrung nach ist es besonders wichtig, dass Ärzte aus dem Ausland gut in ihre Tätigkeit eingearbeitet werden und dabei auch ihre Sprachkenntisse weiter gefördert werden“, sagt er. „Außerdem ist eine gute Zusammenarbeit im Team wichtig. Alle Beteiligten sollten freundlich miteinander umgehen und Geduld und Verständnis mit den Kollegen haben – vor allem, wenn diese noch am Anfang ihrer Tätigkeit stehen.“

Auch Wichmann betont: „Damit ausländische Ärzte sich gut in ihren Beruf integrieren können, ist eine zielgerichtete Einarbeitung und Unterstützung durch den Arbeitgeber unentbehrlich. Hierfür müssen personelle und finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt werden. Denkbar sind zum Beispiel die Bereitstellung von speziellen Deutschkursen zur Erweiterung und Festigung der Deutschkenntnisse, interkulturelle Trainings und individuelle Beratungsangebote. Außerdem muss im Betrieb ein Arbeitsklima gepflegt werden, in dem kulturelle Unterschiede nicht als Hemmnis, sondern als Chance für eine allseitige Weiterentwicklung begriffen werden.“

Mindestens 1.000 neue Studienplätze

Doch können ausländische Ärzte den Ärztemangel in Deutschland wirklich ausgleichen? Inwieweit sind andere Lösungen erforderlich? „Gerade in ländlichen Regionen leisten Ärzte aus dem Ausland einen wichtigen Beitrag zur Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung. In vielen Kliniken käme es ohne sie zu erheblichen personellen Engpässen“, erklärt Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer. „Wir können und sollten aber nicht versuchen, unser Fachkräfteproblem im ärztlichen Dienst durch Zuwanderung aus dem Ausland zu lösen. Zum einen ist es eine Riesenherausforderung, die für eine gute Patientenversorgung notwendigen Fachsprache-Kenntnisse zu vermitteln und zu prüfen. Zum anderen muss uns bewusst sein, dass die zugewanderten Kollegen in ihren Herkunftsländern fehlen.“

Aus Sicht Montgomerys ist es vor allem wichtig, vernünftige Rahmenbedingungen für die Arbeit von Ärzten zu schaffen. So seien für junge Ärzte die Vereinbarkeit von Familie und Beruf, geregelte und flexibel gestaltbare Arbeitszeiten sowie gute Verdienstmöglichkeiten besonders wichtig. „Hier müssen Politik, Kostenträger und Arbeitgeber ansetzen, damit sich wieder mehr junge Ärzte für eine Tätigkeit in der Patientenversorgung entscheiden“, betont Montgomery. Weiterhin müsse die Reform des Medizinstudiums in Deutschland zügig umgesetzt werden. „Konkret nötig sind neue Auswahlverfahren für das Studium, mehr praktische Anteile und mindestens 1.000 neue Studienplätze“, so der Bundesärztekammer-Präsident.

Immer häufiger greifen Orthopäden zum Skalpell. Das zeigen aktuelle Zahlen. Ein Weißbuch soll dafür sorgen, dass konservative Therapien an Bedeutung gewinnen. Die damit erzielten Erfolge lassen sich durchaus mit Operationen oder Pharmakotherapien vergleichen.

Deutschlands Orthopäden greifen immer häufiger zum Skalpell. Zu diesem Ergebnis kommen Versorgungsforscher der Bertelsmann Stiftung. Zwischen 2007 und 2015 erhöhte sich die Zahl an Eingriffen aufgrund von Rückenbeschwerden von 452.000 auf 772.000 pro Jahr. Das entspricht plus 71 Prozent. Betrachtet man die Daten im Detail, zeigen sich einige Schwachpunkte der Versorgung.

Fulda hat Rücken, Bremen nicht

Aus medizinischer Sicht lässt sich nicht erklären, wie es zu regionalen Unterschieden kommt. Das zeigt sich beispielhaft anhand von drei OPs: der Entfernung von Bandscheibengewebe, der Versteifung von Wirbelkörpern und der knöchernen Dekompression. Je nach Kreis treten im Vergleich immense Schwankungen auf, wobei Ärzte aus Deutschlands Mitte besonders oft zum Skalpell greifen.

Häufigkeit von operativen Eingriffen der Orthopädie
Häufigkeit von operativen Eingriffen der Orthopädie je 100.000 Einwohner, 2014/2015 ©Bertelsmann Stiftung

Die interessantesten Details aus der Studie:

  • Die Zahl an Dekompressionen zur Therapie spinaler Stenosen hat zwischen 2007 und 2015 um rund 130 Prozent zugenommen – von 48.000 auf 111.000 Eingriffe.
  • In Thüringen hat sich die Zahl an Dekompressionen im gesamten Zeitraum verdreifacht.
  • Operationen zur Verblockung oder Versteifung von Wirbelkörpern bei Rückenschmerzen nahmen im gleichen Zeitraum bundesweit um 57 Prozent zu – von 46.000 auf 72.000 zu.
  • In Hessen und Thüringen werden diese Eingriffe fast doppelt so oft wie in Sachsen oder Bremen vorgenommen.

Warum wird öfter zum Messer gegriffen?

Für den Anstieg der Eingriffe gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Unvollständig definierte Leitlinien sind eine von mehreren möglichen Ursachen, argumentiert Eckhard Volbracht von der Bertelsmann Stiftung. „Lokale Versorgungsmuster verstärken sich, wenn klare medizinische Leitlinien fehlen“, kritisiert er. Und fügt hinzu: „Die Entscheidung für einen operativen Eingriff darf jedoch nicht aufgrund von individuellen Vorlieben der ortsansässigen Ärzte fallen.“

Es liegt aber nicht nur an fehlenden Handlungsempfehlungen oder an der eigenen Berufserfahrung. Gemeinsam mit Kollege Prof. Dr. Heinz Naegler hat Professor Dr. Karl-Heinz Wehkamp, Facharzt für Frauenheilkunde und Professor für Gesundheitsmanagement am Socium Forschungszentrum der Universität Bremen, 60 Ärzte und Krankenhausmanager interviewt. Die Ergebnisse der bislang unveröffentlichten Studie wurden Anfang des Monats auf einem Symposium in Bremen vorgestellt. Laut Angaben der Befragten herrsche ein deutlich spürbarer ökonomischer Druck in Kliniken. Ohne medizinische Notwendigkeit würden Patienten aufgenommen, die Entscheidung für eine OP wäre oft wirtschaftlich motiviert.

Auf die Vorwürfe reagierte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) unbeeindruckt. „Studie ohne wissenschaftlichen Anspruch“ lautet der Titel der Pressemitteilung. „Wenn als Ergebnis einer Befragung von 60 Ärzten und Geschäftsführern aus Krankenhäusern abgeleitet wird, dass in deutschen Krankenhäusern „nicht selten“ aus rein wirtschaftlichen Gründen operiert wird, kann dies nicht ansatzweise als validierte oder gar wissenschaftliche Feststellung ernst genommen werden“, argumentiert Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der DKG.

Nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten stärken

 

Viele Ärzte fordern, nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten zu stärken. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) hat ein Weißbuch zur konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie veröffentlicht.

„Durch nicht-operative Behandlungsmethoden können wir in vielen Fällen erfolgreich und risikoarm Schmerzen lindern, Beweglichkeit und Lebensqualität verbessern oder das Fortschreiten von Erkrankungen bremsen“, fasst Dr. Matthias Psczolla zusammen. Er ist Orthopäde aus Sankt Goar in Rheinland-Pfalz und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM). „Früher dachte man nach einem Unfall weitaus schneller an eine Operation, während heute ein deutlich größeres Bewusstsein dafür besteht, dass sich viele Verletzungen wie etwa des Sprunggelenks oder des Schultergelenks auch konservativ erfolgreich therapieren lassen.“

Im Weißbuch finden sich unter anderem Kapitel zu zentralen Themen wie Arthrose, rheumatischen Erkrankungen, Erkrankungen der Wirbelsäule, Osteoporose, neuromuskulären Erkrankungen, Sportverletzungen oder Verletzungen der Wirbelsäule. Psczolla zufolge sei die Spinalstenose früher häufig operiert worden. „Hier ist man inzwischen zur Erkenntnis gekommen, dass die konservative Behandlung zumindest einen Aufschub gibt.“, kommentiert Psczolla.

Orthopäden kritisieren beispielsweise, Spinalkanalstenosen würden kernspintomografisch bei älteren Patienten fast regelhaft beschrieben, seien aber nicht immer behandlungsbedürftig. Grundsätzlich werden nur Patienten mit Beschwerden therapiert. Das konservative Behandlungskonzept arbeitet mit medikamentösen, krankengymnastischen und physikalischen Strategien. Kommt es zu neurologischen Defiziten oder beeinträchtigen die Schmerzen den Patienten zu stark, ist eine OP unausweichlich.

Auch bei Rückenschmerzen nennt das Weißbuch Alternativen wie Physiotherapien, psychologische Schmerztherapien, die manuelle Medizin und nicht zuletzt Analgetika. „Wer eine gute Krankengymnastik hat, kann dann auf Spritzen verzichten“, konstatiert Psczolla. Stellt sich kein Erfolg ein, bleibt die operative Intervention. Dazu gehören die Wirbelkörperverblockung oder die Entfernung von Bandscheibengewebe.

Alles eine Frage der Evidenz

Außerdem bewerten die Autoren verschiedene konservative Methoden hinsichtlich ihrer Evidenz. Einige Aspekte:

Bei Pseudarthrosen seien die Ergebnisse operativer Behandlungen und extrakorporaler Stoßwellentherapien vergleichbar, heißt es im Weißbuch. Sie sehen weitere Einsatzmöglichkeiten bei Sehnenansatzerkrankungen, um nur zwei Beispiele zu nennen. Im Bereich gibt es starke Wachstumstendenzen: Die Publikationsdatenbank PubMed listet für 2016 mehr als 100 Studien zur nicht-urologischen Stoßwellentherapie. Schwerpunktmäßig geht es um Knochen, Sehnen, aber auch um Nerven, um die Wundheilung und um kardiale beziehungsweise angiologische Anwendungen.

Im Bereich der manuellen Medizin fassen DGOU-Experten die umfangreiche Datenlage folgendermaßen zusammen:

  • Wirbelsäulenmanipulationen haben eine mäßige Evidenz bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen.
  • Bei chronischen Kopfschmerzen waren manuelle Therapien der Massage überlegen und gleichwertig zur Gabe von Medikamenten.
  • Bei Nackenschmerzen war die manuelle Therapie in Verbindung mit Übungstherapie der Placebogruppe deutlich überlegen.

Gleichzeitig heißt es im Text, verschiedene Probleme erschwerten den Wirksamkeitsnachweis. Als Hauptproblem wird die fehlende Möglichkeit, eine manuelle Therapie mit Placebo zu vergleichen, genannt.

Alles hat seine Grenzen

Das Weißbuch soll aber nicht als generelles Plädoyer gegen chirurgische Eingriffe missverstanden werden. Abhängig von der Indikation werden auch Grenzen gezogen. Der Orthopäde Dr. Hermann Locher zieht beispielsweise einige Grenzen für die manuelle Medizin, die Chirotherapie und für osteopathische Verfahren.

Zu den absoluten Kontraindikationen zählen frische Traumata, osteoporotische Frakturen, bakterielle Entzündungen, manche Tumoren, Instabilitäten der Wirbelsäule oder entzündliche Schübe. Als relative Kontraindikationen nennt Locher u.a. Osteoporose, schwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, die Reizung oder Schädigung bestimmter Nerven, aber auch wenig kooperative Patienten.

Die Zukunft in zehn Punkten

Jenseits von Kontraindikationen profitieren etliche Patienten schon heute von konservativen Therapien. Experten der DGOU leiten daraus zehn Forderungen für die Praxis ab:

  1. Die konservative Therapie muss gestärkt werden.
  2. Alle Patienten sollten Zugang zu konservativen Methoden erhalten – auch in Kliniken, die eher operativ ausgerichtet sind.
  3. Vor einer OP sollten Ärzte konservative Methoden leitliniengerecht ausschöpfen. Hier steht nicht die Wirtschaftlichkeit im Fokus.
  4. Die Sektoren im Gesundheitsbereich sollen sich stärker als bisher vernetzen.
  5. Die Weiterbildung in konservativen Verfahren sollte in der Muster-Weiterbildungsordnung berücksichtigt werden.
  6. Die Grundlagen- und Versorgungsforschung im Bereich konservativer Methoden ist zu stärken.
  7. Auch im Bereich der Prävention spielen konservative Methoden eine tragende Rolle. Hier ist weitere Förderung notwendig.
  8. Diagnostik und Therapie bleiben in ärztlicher Hand. Kooperationen mit nichtärztlichen Gesundheitsberufen werden dadurch aber nicht ausgeschlossen.
  9. Die Akademisierung von Gesundheitsfachberufen ist ein weiteres Ziel. Sie sollte aber nicht zum direkten Zugang führen. Ärzte entscheiden weiterhin, ob beispielsweise eine Überweisung zum Physio- oder Ergotherapeuten sinnvoll ist.
  10. Auch die ärztliche Osteopathie soll weiterentwickelt werden.

Weltweit suchen Forscher nach neuen Therapien für erhöhte Blutfettwerte. Bereits Anwendung findet der PCKS9-Inhibitor, der in Studien das Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle erfolgreich senken konnte. Vielversprechend erscheint auch eine cholesterinsenkende Impfung.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in Europa die Todesursache Nummer eins. Etwa jeder zweite stirbt daran. Ein wesentlicher und zugleich behandelbarer Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Fettstoffwechselstörungen, an denen etwa 65 % der Deutschen leiden[Paywall].

Unter dem Begriff Fettstoffwechselstörung versteht man eine veränderte Zusammensetzung der Lipoproteine. Je nachdem, welche Lipidkonzentration verändert vorliegt, kann zwischen verschiedenen Störungen unterschieden werden:

Die Ursachen sind vielfältig. Sie können unter anderem durch Diabetes, Übergewicht, Rauchen, eine Schilddrüsenunterfunktion, Essstörungen oder Lebererkrankungen hervorgerufen werden. Aber auch die Wirkung von Medikamenten z. B. Glucocorticoide, können die Zusammensetzung der Lipoproteine beeinflussen. In solchen Fällen spricht man von einer sekundären Fettstoffwechselstörung. Primäre Fettstoffwechselstörungen sind  dagegen erblich bedingt.

Die genaue Ursache für die Entstehung der Arteriosklerose durch Fettstoffwechselstörungen ist noch nicht vollständig geklärt. Laut der Response-to-injury-Hypothese sollen Risikofaktoren wie Bluthochdruck das Endothel schädigen. Es kommt es zu einer subintimalen LDL-Anhäufung mit nachfolgender Entzündung. Die angelockten Makrophagen nehmen das LDL auf und wandeln sich in Schaumzellen um. Dadurch entstehen atherosklerotische Plaques, wodurch die Durchblutung des Blutgefäßes erschwert wird. Im schlimmsten Fall verschließen die Plaques das Gefäß vollständig und der Betroffene erleidet einen Herzinfarkt oder Schlaganfall.

Vorbeugung nach ESC/EAS-Leitlinien

Die Therapie bei erhöhten Bluttfettwerten zielt in erster Linie auf die Umstellung des Lebensstils ab. Im August 2016 wurden die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) dazu überarbeitet. In der aktualisierten Leitlinie finden sich folgende Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung:

  • Mediterrane Ernährung (Getreideprodukte, Gemüse, Obst, Fisch, angereichert mit Olivenöl und Nüssen). Begründet wird diese Empfehlung mit der PREDIMED-Studie, in der eine mediterrane Kost mit vielen pflanzlichen Fetten Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 30 % senken konnte.
  • Rauchverzicht
  • Körperliche Bewegung (2.5 bis 3 Stunden pro Woche)
  • Normalgewicht (Body-Mass-Index von 20 bis 25 kg/m2) sowie ein Taillenumfang von unter 80 cm für Frauen und unter 94 cm für Männer

Walnüsse senken Non-HDL-Cholesterin

Den positiven Einfluss von Nüssen auf erhöhte Blutfettwerte konnten Mediziner unter der Leitung von Klaus Parhofer vom Klinikum der Universität München zeigen. Der Verzehr von 43 Gramm Walnüssen (etwa eine Handvoll) pro Tag über acht Wochen senkte das Non-HDL-Cholesterin um 7 %. Non-HDL-Cholesterin ist die Differenz von Gesamtcholesterin und HDL. Dabei werden neben LDL auch die atherogen wirksamen Very Low Density Lipoprotein (VLDL)- und Intermediate Density Lipoprotein (IDL)-Lipoproteine gemessen. Dies ermöglicht eine bessere Risikoeinschätzung als eine alleinige LDL-Messung.

Kürzlich erschien nun in der Zeitschrift Nutrients die Nachfolgestudie, in der Ärzte um Charlotte Bamberger und Klaus Parhofer untersucht hatten, ob der Effekt der Walnüsse durch Kohlenhydrate oder Fette beeinflusst wird. Charlotte Baumgartner hatte circa 200 gesunde Frauen und Männer mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren untersucht. Die Teilnehmer wurden in drei Gruppen unterteilt. Alle Teilnehmer verzehrten nun jeden Tag 43 Gramm Walnüsse. Die erste Gruppe sollte dabei die Kohlenhydrat-Aufnahme, die zweite Gruppe die Fett-Aufnahme und die dritte beides reduzieren.

Nach acht Wochen hatte sich das Non-HDL-Cholesterin um etwa 5 % gesenkt. „Und das unabhängig davon, ob man bei der Ernährung Fette oder Kohlenhydrate anstelle der Walnüsse weglässt“, erklärt Klaus Parhofer. „Interessanterweise haben sich die Probanden auch nur begrenzt an die ihnen vorgegebene Diät gehalten. Aber selbst dann, wenn man sich die Personen anschaut, die unsere Empfehlungen konsequent umgesetzt haben, sieht man keinen Unterschied bezüglich der Verbesserung des Cholesterinspiegels. Es spielt also keine Rolle, ob man Fette oder Kohlenhydrate reduziert, während man täglich eine Handvoll Walnüsse isst.“ Unerheblich war auch, ob die Walnüsse zur Hauptmahlzeit oder als Snack zwischendurch gegessen wurden.

Reicht eine Lebensstilumstellung nicht aus, werden die Patienten medikamentös mit Statinen, aber auch Fibraten, Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren oder andere Wirkstoffklassen behandelt. Die teuren PCSK9-Inhibitoren sind eine Option, wenn die LDL-Cholesterinwerte unter einer Statin plus Ezetimib-Behandlung nicht ausreichend gesenkt werden können oder der Patient Statine nicht verträgt.

Evolocumab senkt LDL-Cholesterin um bis zu 60 %

Im März 2017 wurde die FOURIER-Studie veröffentlicht, in der die Wirkung des PCSK9-Hemmers mit dem Handelsnamen Evolocumab untersucht wurde. Für die Untersuchung hatten im Zeitraum zwischen Februar 2013 und Juni 2015 etwa 27.500 Hochrisiko-Patienten mit einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung zusätzlich zu einer Statin-Therapie alle zwei Wochen bzw. einmal im Monat Evolocumab oder ein Placebo injiziert bekommen. In der Evolocumab-Gruppe sank der LDL-Cholesterinwert um etwa 60 % von 90 mg/dL auf 30 mg/dL. Zudem reduzierte sich das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkte, Krankenhausaufenthalte aufgrund einer instabilen Angina und Schlaganfälle traten in der Evolocumab-Gruppe 15 % seltener auf.

Die Wirkung von Evolocumab beruht dabei auf der Inhibierung des sogenannten PCSK9-Signalwegs. Normalerweise löst die Bindung des PCSK9-Proteins an den LDL-Rezeptoren der Hepatozyten den Abbau dieser Rezeptoren aus. Die Inhibierung durch Evolocumab führt dazu, dass der Rezeptor vermehrt zurück an die Zelloberfläche der Leberzellen gelangt. In der Folge nehmen die Zellen mehr LDL auf und die Konzentration im Blut nimmt ab.

Impfung gegen zu hohen Cholesterinspiegel

Doch PCSK9-Hemmer sind teuer und wirken relativ kurz. Zudem können sich Antikörper gegen den Wirkstoff bilden, wenn der Hemmer über einen längeren Zeitraum verabreicht wird. Das kann die Wirkung beeinträchtigen. Aus diesem Grund suchten Wissenschaftler um Marianne Pouwer von der Universität Leiden in den Niederlanden nach neuen Wirkstoffen. Entwickelt haben sie den Impfstoff AT04A. Dieser veranlasst den Körper, gegen PCSK9 Antikörper zu bilden.

Die Wissenschaftler haben ihren Impfstoff an genetisch veränderten Mäusen getestet, die durch eine kalorien- und fettreiche Ernährung (Western Diet) innerhalb von 18 Wochen an Arteriosklerose erkrankten. Verglichen mit der Kontrollgruppe hatten die Nager der AT04A-Gruppe einen 50 % niedrigeren Cholesterinspiegel. Zudem waren Marker für Gefäßentzündungen reduziert und atherosklerotische Schäden traten 60 % seltener auf. Die Antikörper konnten die Wissenschaftler noch bis zu einem Jahr in den Nagetieren nachweisen. Der Impfstoff wird derzeit an der Medizinischen Universität in Wien in einer klinischen Phase-1-Studie getestet.

siRNA wirkt langfristig

Die Wissenschaftler um Ulf Landmesser von der Charité am Campus Benjamin Franklin und Kausik Ray vom Imperial College London setzen dagegen auf eine Therapie mit einer Ribonukleinsäure – einer small-interfering RNA (siRNA). Die doppelsträngige siRNA verbindet sich in Hepatozyten mit der mRNA des PCSK9-Gens. Die von der mRNA codierten PCSK9-Proteine werden daraufhin nicht mehr produziert.

Für ihre Studie hatten die Mediziner etwa 500 Hochrisiko-Patienten eine siRNA (Inclisiran) oder ein Placebo verabreicht. Es zeigte sich, dass die siRNA den LDL-Cholesterinwert um bis zu 50 % reduzierte. „Besonders interessant ist für uns der langanhaltende Effekt der Behandlung, der bereits nach einer einmaligen Gabe noch über neun Monate lang sichtbar war“, so Ulf Landmesser in einer Pressemitteilung. „Im nächsten Schritt wollen wir die Behandlung jetzt in einem großen klinischen Studienprogramm als neue Therapie zur Vermeidung des Herzinfarkts und Schlaganfalls bei Hochrisiko-Patienten weiter entwickeln“, fügt er hinzu.

Dafür, dass in Deutschland deutlich mehr Menschen rauchen als in den Nachbarländern, gibt es im Bereich der Entwöhnung wenig Innovatives. In Großbritannien bringt man Raucher mit finanziellen Anreizen dazu, aufzuhören. Könnte das auch hierzulande klappen?

Weltweit rauchen 25 Prozent der Männer und 5,4 Prozent der Frauen (Stand 2015), in Deutschland sind es nach Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft je nach Bundesland 27 bis 35 Prozent der Männer und 17 bis 24 Prozent der Frauen. Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor für vorzeitigen Tod und eine ganze Reihe von Erkrankungen – allen voran Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Atemwegserkrankungen und Krebs.

Nach Berechnungen des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) verursacht Rauchen in Deutschland Kosten von 79,09 Milliarden Euro pro Jahr. Dazu gehören direkte Kosten im Gesundheitssystem sowie indirekte Kosten, die durch das vorzeitige Ausscheiden der Betroffenen aus dem Berufsleben entstehen.

Einatmen, ausatmen, Geld kassieren

Wenn jemand mit dem Rauchen aufhört, kann das seine Gesundheit langfristig verbessern – und dazu beitragen, Kosten im Gesundheitssystem zu sparen. In den letzten Jahren werden nun in Ländern wie den USA, Großbritannien, Australien oder der Schweiz innovative Maßnahmen analysiert, die Rauchern zu Nichtrauchern machen sollen. Denn es werden vorrangig jene Modelle untersucht, die zwar zunächst Kosten verursachen, aber möglicherweise mehr Raucher zum Aufhören bewegen können. Das Prinzip ist simpel: Raucher erhalten für einen festgelegten Zeitraum, in dem sie nicht geraucht haben, eine finanzielle Belohnung. Sie bekommen entweder Bargeld, Warengutscheine oder erhalten einen Geldbetrag zurück, den sie zu Beginn der Studie hinterlegt haben. Mithilfe biochemischer Tests wird überprüft, ob die Probanden tatsächlich nicht geraucht haben –mithilfe von Speichel- oder Urinproben oder mit Atemtests.

Eine aktuelle Cochraine-Review fasst zusammen: Finanzielle Anreize können ein wirksamer Ansatz sein, um Menschen zum Nichtrauchen zu motivieren. So ergab eine Studie aus den USA, dass in einer Gruppe, die einen finanziellen Anreiz von 750 Dollar erhielt, drei Mal so viele Teilnehmer mit dem Rauchen aufhörten wie in einer Gruppe ohne finanziellen Anreiz. Zudem waren in der Gruppe , die mit Geld belohnt wurde, sechs Monate, nachdem keine finanziellen Anreize mehr gezahlt wurden, noch doppelt so viele Probanden rauchfrei wie in der Kontrollgruppe. Eine Untersuchung in der Schweiz zeigte, dass hohe finanzielle Anreize (bis zu 1.390 Euro) zu höheren Abstinenzraten nach je 6 Monaten und 1,5 Jahren führten als in der Kontrollgruppe.

Zielgruppe Nr. 1: Schwangere Raucherinnen

Besonders im Fokus stehen schwangere Frauen. Sie sollten auf keinen Fall rauchen, viele tun es trotzdem, obwohl Zigarettenkonsum zu Komplikationen in der Schwangerschaft, Totgeburten, Frühgeburten und einem niedrigen Geburtsgewicht führen und die Gesundheit von Mutter und Baby langfristig beeinträchtigt. Studien haben gezeigt, dass finanzielle Anreize bei schwangeren Raucherinnen eine der effektivsten Methoden sind, um sie zum Nichtrauchen zu motivieren. So erhielten Schwangere in einer Untersuchung aus Großbritannien eine Nichtraucherberatung und, wenn sie sich entschieden, aufzuhören, eine kostenlose Nikotinersatztherapie. Die Hälfte der Probandinnen bekam zusätzlich Shopping-Gutscheine im Wert von insgesamt 400 Pfund, die andere erhielt keine finanziellen Anreize. Frauen, die Geld erhalten hatten, waren bei der Geburt ihres Kindes 2,5 Mal so häufig rauchfrei wie Schwangere in der Kontrollgruppe.

Auch wenn es im ersten Moment nicht so wirkt: Finanzielle Anreize bei Schwangeren sind eine kosteneffektive Methode. Denn die Kosten für die Raucherentwöhnung werden durch die Kosten aufgewogen, die auf lange Sicht im Gesundheitssystem für jene Erkrankungen der Mutter und des Kindes entstehen, die durch Rauchen verursacht werden.

Ein Kritikpunkt an Ansätzen wie diesen ist, dass Teilnehmer tricksen könnten, um die finanzielle Belohnung zu erhalten. Eine Untersuchung mit schwangeren Raucherinnen hat jedoch gezeigt, dass dies bei weniger als 5 Prozent der Teilnehmerinnen der Fall war. Zudem können biochemische Tests dazu beitragen, zu prüfen, ob jemand in einem bestimmten Zeitraum tatsächlich nicht geraucht hat.

Wie sind diese Modelle einzuschätzen?

Sollten solche Ansätze generell häufiger eingesetzt werden, damit mehr Menschen erfolgreich mit dem Rauchen aufhören? Aus Sicht von Michaela Goecke, Referatsleiterin für Suchtprävention der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), sind vor allem qualitätsgesicherte Angebote zur Unterstützung bei einer Raucherentwöhnung wichtig. „Für die meisten Raucherinnen und Raucher, die einen Rauchstopp planen, stehen die gesundheitlichen Vorteile ganz klar im Vordergrund – das ist ihre Hauptmotivation. Finanzielle Anreize sind da nicht nötig“, sagt Goecke. „Sicher kann man aber eine Menge Geld sparen, wenn man keine Zigaretten oder keinen Tabak mehr kaufen muss. Insofern ist ein Rauchstopp grundsätzlich ja mit einer Kosteneinsparung verbunden.“ Das eingesparte Geld könne für Ex-Raucher ein finanzieller Anreiz sein, um sich davon etwas Schönes zu gönnen. Kostenfreie qualitätsgesicherte Rauchstopp-Maßnahmen werden auch von der BZgA angeboten, etwa das kostenfreie „rauchfrei“-Online-Ausstiegsprogram.

„Ob direkte finanzielle Anreize wie die Zahlung von Geldbeträgen sinnvoll sind, hängt stark mit der Zielgruppe zusammen“, erläutert Daniel Kotz, Suchtexperte am Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf. „Sie können bei Menschen von Vorteil sein, bei denen es aus gesundheitlichen Gründen wichtig ist, nicht zu rauchen, oder die anders schwer zu erreichen sind. Schwangere sind eine solche besondere Zielgruppe, weil Rauchen hier zu erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen für das Baby und die Mutter führen kann.“ Vielen Schwangeren, die rauchen, falle es trotz dieses Wissens schwer, aufzuhören, oder sie würden nach der Geburt ihres Kindes wieder anfangen. „Finanzielle Anreize können bei ihnen ein zusätzlicher Faktor sein, um sie zum Rauchstopp zu motivieren“, so Kotz.

Eine weitere Einsatzmöglichkeit, die in der Praxis bereits häufiger angewendet wird, sind finanzielle Anreize in Raucherentwöhnungsprogrammen großer Firmen. „Ein Unternehmen kann leicht ausrechnen: Um wieviel höher ist der Krankenstand bei Rauchern als bei Nichtrauchern? Und wie hoch sind die Produktionsausfälle, die durch Rauchen entstehen?“, sagt Kotz. „Diese sind insgesamt gesehen enorm hoch: Pro Jahr entstehen in Deutschland durch Produktionsverluste Kosten von über 25 Milliarden Euro, die auf Rauchen zurückgehen.“ Ein guter Entwöhnungskurs und ein zusätzlicher finanzieller Bonus für alle, die teilnehmen und diejenigen, die es schaffen, abstinent zu bleiben, kann für einen Betrieb eine lohnende Investition sein. „Solche Maßnahmen können für ein Unternehmen marktwirschaftlich günstig sein, weil es so langfristig Kosten einspart“, betont Kotz.

Entwöhnungsmaßnahmen sollten kostenfrei sein

Der sinnvollste Ansatz, in der Allgemeinbevölkerung finanzielle Anreize einzusetzen, ist aus Sicht des Suchtexperten jedoch ein anderer: der kostenfreie Zugang zu evidenzbasierten Entwöhnungsmaßnahmen. So hat sich eine Kombination aus Verhaltenstherapie und Nikotinersatzprodukten als die wirksamste Methode zur Raucherentwöhnung erwiesen – und sie wird auch von vielen Anbietern von Raucherentwöhnungsprogrammen eingesetzt. „Für viele Raucher, die häufig aus sozio-ökonomischen Gründen benachteiligt sind, sind die Kosten für eine Entwöhnung eine große Hürde“, so Daniel Kotz. „Studien haben gezeigt: Wenn die Kosten von Entwöhnungsmaßnahmen von den Krankenkassen übernommen werden, nehmen mehr Raucher daran teil. Außerdem entschließen sich mehr Raucher zu einem Rauchstopp und mehr hören erfolgreich mit dem Rauchen auf. Das heißt, dass sie über einen Zeitraum von mindestens 6 bis 12 Monate nicht mehr geraucht haben.“ Dass dieser Ansatz Erfolg hat, zeige sich beispielsweise in Großbritannien und den Niederlanden. „In diesen Ländern gibt es spezialisierte Tabakambulanzen, die kostenlose Entwöhnungsprogramme anbieten“, sagt Kotz. „Und dort rauchen wesentlich weniger Menschen als in Deutschland.“

Das Problem in Deutschland sei auch, dass viele Ärzte Rauchen zwar als Risikofaktor betrachten und die Patienten auch auf dieses Thema ansprechen. „Aber dann hört ihr Engagement häufig schnell auf, weil sie keine vernünftigen Maßnahmen anbieten oder verschreiben können“, betont Kotz. „Zum einen fehlt in vielen Regionen eine flächendeckende Versorgung mit Raucherentwöhnungs-Angeboten, zum anderen führen die Kosten solcher Maßnahmen dazu, dass viele Patienten sie nicht in Anspruch nehmen.“

Homöopathie-Kritik macht sich bezahlt. Dr. Natalie Grams hat ihr zweites Buch veröffentlicht. Sie zeigt, mit welchen Halbwahrheiten Anhänger alternativer Therapien um Patienten buhlen – und welche Sonderstellung manche Verfahren haben. Doch wie neu sind die Erkenntnisse?

Heilberufler kennen Dr. Natalie Grams nur allzu gut. Früher arbeitete sie als homöopathische Ärztin. Nach umfangreichen Recherchen wandte sie sich von dieser Lehre komplett ab und veröffentlichte ihr erstes kritisches Buch zum Thema Homöopathie – quasi ein Stück Vergangenheitsbewältigung, an dem sie die Leser teilnehmen lässt. Bei Alternativmedizinern gilt sie seither als „Nestbeschmutzerin“. Jetzt legt Grams mit ihrem neuen Werk „Gesundheit! Ein Buch nicht ohne Nebenwirkungen“ nach. Sie erklärt nicht nur, warum Fakten nicht verhandelbar sind. Vielmehr zeigt die Ärztin, dass ein Netz aus arzneimittel- und sozialrechtlichen Ausnahmen alternative Theapien regelrecht schützt. Gibt es wirklich Neues zu berichten? Wir haben einen Blick in das Traktat geworfen.

Alternativen zur Wahrheit im Angebot

In guter alter Tradition beginnt jedes wissenschaftlich anmutende Buch mit einem historischen Einstieg. Auf ermüdenden 60 Seiten spannt Grams den Bogen von Aristoteles bis zur evidenzbasierten Medizin. Was Ärzte seit ihrem Studium wissen, ist bei Patienten längst noch nicht angekommen, das ist klar. Ob sie sich durch eine dissertationsverdächtige Abhandlung quälen, bleibt fraglich.

Inhaltlich vermittelt der Teil wenig Neues: Wissenschaftliche Hypothesen lassen sich nur mit überprüfbaren, gut dokumentierten Experimenten bestätigen. Bei Therapien geht nichts ohne randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs). Sie gelten als die höchste Form des Erkenntnisgewinns. „Erfahrungswissen“ und „noch nicht erforschbare“, vermeintliche Zusammenhänge, wie sie Alternativmediziner gern anführen, können RCTs niemals ersetzen.

Jetzt wird es spannender

Danach wird die Sache deutlich interessanter. „Typische Fehler in der Pseudowissenschaft sind, dass sie naturwissenschaftlich gesichertem Wissen widersprechen oder keine Evidenz vorweisen können“, schreibt die Ärztin. „Oft wird zwar geforscht, aber eher nach dem Prinzip der sich selbst erfüllenden Prophezeiung.“ Auf Kritik von Wissenschaftlern reagiert die Community oft emotional, ohne Sachargumente vorzubringen. Vermeintliche Einzelfallberichte oder Erfahrungswerte sind kein Eratz für methodische Herangehendweisen.

Mehr zuhören, mehr erklären

Trotzdem haben fast zwei Drittel der erwachsenen Deutschen alternative Verfahren schon mindestens einmal in Anspruch genommen, wie Grams in ihrem Buch schildert. Hier bekommen auch Kollegen ihr Fett ab. Vielleicht liegt es daran, dass sich Patienten mit ihren Sorgen beim Arzt alleingelassen fühlen. Für Grams ist Medizin ein „sprechender Beruf“. Kommunikationsseminare gehören jedoch zu den unbeliebtesten Veranstaltungen bei Ärztekammern. Homöopathen setzen auf das unspezifische Setting ausführlicher Gespräche. Einer Heilung kommt das nicht gleich, aber Patienten schätzen den Dialog. Woher Ärzte die fehlende Zeit für Gespräche zaubern sollen, weiß auch Grams nicht.

Vielleicht liegt es aber nicht an Medizinern, sondern an der Ablehnung von „Big Pharma“ und von Nebenwirkungen klassischer Arzneistoffe? „Alternativverfahren haben es geschafft, das Bild einer heilen Welt zu vermitteln“, konstatiert die Autorin. Und von echten Alternativen kann kaum die Rede sein. Bei bakteriellen Pneumonien zaubert Thymiantee Bakterien nicht einfach weg. Evidenzbasierte Ansätze sind eben alternativlos.

Mächtige Lobby

Grams erklärt, warum sich diverse Verfahren trotzdem auf dem Markt gehalten haben: „Die Ärztin Veronica Carstens, Frau des ehemaligen Bundespräsidenten, erreichte durch ihre Lobby-Tätigkeit, dass diese besonderen Therapieverfahren im Arzneimittelgesetz ‚besonders ‘ verankert sind: Ihre Medikamente können ohne klinische Studien auf den Markt gelangen.“ Und traditionelle Arzneimittel dürfen aufgrund eines Bestandsschutzes verkauft werden.

Laien kennen diese Unterscheide nicht. Sie halten alle Präparate aus ihrer Apotheke für ähnlich wirksam. Hinzu kommt, dass alternative Methoden für sich beanspruchen, anerkannt zu sein. Sie entziehen sich der neutralen Beurteilung durch Experten.

„Kein Wortbaukasten, mit dem man Wissenschaftsscrabble spielen kann“

Stattdessen wird mit Pseudoargumenten gearbeitet. Natalie Grams’ Negativliste:

  • Natürlich ist gut – bloß keine Chemie: Was ist daran natürlich, die Wirbelsäule über den physiologischen Bewegungsbereich hinaus zu manipulieren (Chiropraktik) oder Nadeln in die Haut zu stechen (Akupunktur)? „Gibt es etwas Natürliches in bis zur Gehaltlosigkeit verdünnten und geschüttelten Substanzen (…)?“
  • Energie und Information: Beide Begriffe haben klare Definitionen, werden aber in völlig anderem Zusammenhang verwendet. Beispielsweise arbeiten Homöopathen gern mit dem Themenkomplex feinstoffliche Schwingung, Energie und Information. Das klingt gut, das klingt wissenschaftlich, entbehrt aber jeder Grundlage. Grams: „Definitionen sind kein Wortbaukasten, mit dem man Wissenschaftsscrabble spielen kann.“
  • Stimulierung des Immunsystems: Diese Strategie ist nur bei wenigen, klar umrissenen Krankheitsbildern erforderlich. Ein normal funktionierendes Immunsystem lässt sich kaum stimulieren.
  • Ganzheitlichkeit: Gegner werfen der „Schulmedizin“ gern vor, nur einen isolierten Aspekt zu betrachten. Zunächst spricht es für die Alternativmedizin, sich Zeit zu nehmen und den gesamten Menschen zu betrachten. „Wird bei einer bakteriellen Blasenentzündung nur das psychische Dilemma aufgearbeitet, nicht jedoch eine Urinkultur angelegt und ein Antibiotikum verschrieben, so behandelt man mitnichten ganzheitlich und auch nicht die eigentliche Ursache (Bakterien), mag das Gespräch noch so ausführlich gewesen sein“, heißt es im Buch.

Was nicht wirkt, gehört nicht in das öffentliche Gesundheitssystem

Umso fragwürdiger ist, dass gesetzliche Krankenversicherungen (GKVen) seit 2012 die Möglichkeit haben, in gewissem Umfang Zusatzleistungen anzubieten. Grams: „Homöopathie und Akupunktur werden von sehr vielen gesetzlichen und privaten Krankenkassen erstattet, obwohl sie nicht mehr als eine Scheinbehandlung darstellen.“

Alle anderen Therapieverfahren werden vor der Kostenübernahme detailliert geprüft. Ohne umfangreiche Dossiers gibt der Gemeinsame Bundesausschuss kein grünes Licht. Die Nutzenbewertung anhand von Vergleichstherapien ist ein wichtiger Bestandteil. „Das kann man in Gegenüberstellung zu den normalen pharmazeutischen Mitteln wohl nur als höchst unfair bezeichnen“, meint die Autorin. „Was wirkt, ist Medizin, was nicht wirkt, gehört nicht in die Medizin des öffentlichen Gesundheitswesens.“

Plädoyer für eine vernünftige Medizin

Grams Fazit betrifft Ärzte, Apotheker, Patienten und Politiker gleichermaßen: „Wir dürfen nicht so tun, als gäbe es zwei Medizinen: zum einen die auf wissenschaftlichen Fakten beruhende und zum anderen die, die zwar eine oft willkommene Wohlfühlmedizin anbietet, sich aber nicht auf Wirksamkeitsbelege ihrer Mittel und Methoden berufen kann.“ Methoden, die sich keiner wissenschaftlichen Evidenzprüfung stellen oder dabei kläglich versagen, haben keine Berechtigung im öffentlichen Gesundheitswesen.

Mutigen GKVen steht frei, Angebote sinnvoller, privat zu zahlender Leistungen zu entwickeln. Pharmazeutische Hersteller sieht Grams in der Pflicht, stärker nach ethischen Werten zu arbeiten. Dazu gehört, Daten transparent zu veröffentlichen, aber auch Preise maßvoller zu gestalten.

Natürlich geht es auch um Heilpraktiker. Grams hält einen weiteren Gesundheitsberuf neben Ärzten für denkbar, aber nicht ohne tiefgreifende Reformen. Im aktuellen Heilpraktikerwesen sieht die Autorin keine Zukunft. Und Ärzte sind in der Pflicht, ihre menschlich-empathischen Qualitäten auszubauen. Ob sich Probleme rund um Personalmangel und überbordende Bürokratie über Nacht beheben lassen, ist mehr als fraglich.

Gute Argumentationshilfe – aber wenig Neues

Als Leser mit naturwissenschaftlich-medizinischem Hintergrund bleibt man nach mehr als 300 Seiten etwas ratlos zurück. Was genau möchte uns die Autorin sagen? Grams´ fundierte Recherche zeigt zwar, wie komplex die Zusammenhänge wirklich sind und wie zahlreiche Sonderregelungen Alternativtherapien vor der harten Evidenzprüfung bewahren. Sie entlarvt auch methodische Schwächen, mit denen Anhänger alternativer Therapien ihre Methoden begründen und erklärt, warum sich Patienten gegen ihren Arzt entscheiden. Wirklich neu ist der Ansatz für Interessierte aber nicht. Die große Vision wie beim ersten Teil sucht man vergebens.

Doch wer profitiert vom Buch? Auf alle Fälle Laien, die sehen, mit welch perfider Methodik Alternativmediziner pseudowissenschaftliche Theorien entwickelt haben. Ob sie sich mit der schweren Kost auseinandersetzen möchten, wird sich zeigen.

Die Hormonersatztherapie in der Menopause galt lange als riskant. Jetzt gibt es neue Daten – und eine neue Diskussion. Zwei Autoren der maßgeblichen Studie zur Hormonersatztherapie haben ihre Daten neu ausgewertet. Sind die Hormone weniger gefährlich als bisher angenommen?

Die Hormonersatztherapie (HRT) für Frauen in den Wechseljahren wird seit vielen Jahren nur zögerlich eingesetzt, weil Gynäkologen davon ausgingen, dass die Hormone unter anderem das Risiko für Brustkrebs erhöhen.  Nun sorgt eine Neuauswertung der Studie, die damals die Therapie in Verruf gebracht hatte, für Diskussionen. „Für die Behandlung der Wechseljahrsbeschwerden ist die Hormonersatztherapie sicher rehabilitiert“, wird der Präsident der Deutschen Menopause Gesellschaft, Alfred Mück, bei Spiegel Online zitiert. Und auch ein weiterer Experte ist euphorisch: „Viele Frauen haben jahrelang um ihre Gesundheit gefürchtet, wenn wir ihnen einen Ersatz ihrer Hormone empfohlen und verordnet haben. All diese Frauen können jetzt erleichtert sein, und wir als ihre behandelnden Frauenärzte sind es auch“, sagt der Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte, Christian Albring, in einer Pressemeldung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Der Nutzen dieser Ersatzbehandlung übersteige bei Weitem mögliche Risiken, heißt es.

Grund für die allgemeine Verunsicherung war damals eine Studie der Women’s Health Initiative (WHI), die im Jahr 2002 im Fachmagazin Jama veröffentlicht wurde. Diese war für eine Laufzeit von 8,5 Jahren geplant gewesen. Der Studienarm zur kombinierten Einnahme von Östrogen und Gestagen wurde nach über fünf Jahren Laufzeit abgebrochen, weil es vermehrt zu Erkrankungen gekommen war, vor allem das Risiko für Mammakarzinom war gestiegen. Der Studienarm mit reiner Gabe von Östrogenen endete ebenfalls früher als geplant wegen erhöhter Gefahr von Schlaganfällen.

Viel Aufmerksamkeit zieht nun eine Neubewertung dieser Studie auf sich, die von zwei der maßgeblichen Autoren, JoAnn E. Manson und Andrew M. Kaunitz, im September 2017 ebenfalls bei Jama veröffentlicht wurden. Zwar änderte sich auch hier nichts an der Tatsache, dass in der Kombinationstherapie das Mammakarzinom-Risiko (3 Ereignisse pro 1000 Patientinnen in 5 Jahren) und in der reinen Östrogentherapie das Schlaganfall-Risiko (2,5 Ereignisse pro 1000 Patientinnen in 5 Jahren) erhöht war. Allerdings werden die Ergebnisse nun anders bewertet: Denn die Gesamtsterblichkeit nahm in beiden Studienarmen verglichen mit Placebo nicht zu sondern sogar leicht ab. Das Fazit der Autoren: Obgleich das Risiko für bestimmte Erkrankungen durch eine Hormontherapie erhöht ist, übersteigt der Nutzen den Nachteil. Seit Abbruch der Studie seien hunderttausende Frauen also nicht oder falsch behandelt worden, weil Ärzte und Patientinnen meinten, die Hormonersatzbehandlung (HET) sei gesundheitlich riskant, argumentieren Manson und Kaunitz. 

Embolien, Schlaganfälle und Herzinfarkte

Tatsächlich aber sind diese Ergebnisse keineswegs neu; bei Studienabbruch und auch in früheren Nachauswertungen gab es keine Hinweise auf eine erhöhte Gesamtsterblichkeit. „Die WHI-Studie von 2002 war eine Studie, die man Frauen im Alter von mehr als 63 Jahren prophylaktisch als Hormonersatztherapie angeboten hat, unabhängig von Beschwerden oder auch Risikofaktoren“, sagt Sylvia Mechsner, Gynäkologin und Oberärztin an der Frauenklinik der Charité in Berlin. „Das war die Idee. Es war eine Langzeit-Hormonersatztherapie, die über fünf Jahre lief und dann abgebrochen wurde.“

Der Grund: Unter der Gabe von Östrogen und Gestagen stiegen die Zahlen von Embolien, Schlaganfällen und Herzinfarkten. Die Teilnehmerinnen waren aber längst über die Wechseljahre hinaus, zudem hatten rund 50 Prozent von ihnen Bluthochdruck und Adipositas, sie rauchten, hatten Diabetes oder koronare Herzerkrankungen. „Man hat nicht auf die Risikofaktoren geschaut“, sagt Mechsner: „Wenn eine Frau raucht, adipös ist, vielleicht schon Arteriosklerose und einen Hypertonus hat und zudem wenig Sport treibt, dann besteht eine Kontraindikation. Darauf muss man natürlich achten.“

Dazu kam, dass vermehrt Frauen an Brustkrebs erkrankten: „Es gab ein erhöhtes Risiko für Mamakarzinom bei Frauen, deren Gebärmutter noch erhalten war und die über diesen langen Zeitraum hinweg eine kombinierte Hormoersatztherapie aus Östrogen und Gestagen bekommen hatten“, sagt die Gynäkologin. Dadurch sei diese große Angst vor den Hormonersatztherapien im Allgemeinen entstanden.

Bilanz bleibt gleich

Eine Entwarnung aber sei das falsche Signal, schreibt das Arznei-Telegramm in der Oktober-Ausgabe: „Die unter Einnahme der Hormonkombination vermehrt aufgetretenen  Thromboembolien, Herzinfarkte, Schlaganfälle, Brustkrebs- und operationsbedürftigen Gallenblasenerkrankungen bleiben schwerwiegende Risiken für Anwenderinnen, auch wenn sich eine Auswirkung auf die Gesamtsterblichkeit nicht nachweisen lässt.“

An der Nutzen-Schaden-Bilanz ändere die aktuelle  WHI-Publikation  nichts. Frauen, so die Autoren, die wegen ausgeprägter Wechseljahresbeschwerden Sexualhormone einnehmen wollten, stünden weiterhin vor einer schwierigen Entscheidung: „Sie müssen den Vorteil einer symptomatischen Linderung beschwerlicher, aber nicht bedrohlicher Befindlichkeitsstörungen gegen das erhöhte Risiko schwerwiegender, potenziell lebensbedrohlicher Schädigungen abwägen. Fällt die Entscheidung für die Therapie, sollten die Hormone so kurz wie möglich und in möglichst niedriger Dosierung angewendet werden.“

Man müsse mögliche Risikofaktoren abwägen, sagt Mechsner, „die Hormonersatztherapie hat durchaus ihrem Platz. Gerade bei dem Übergang von der Perimenopause zur Menopause beeinträchtigen Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Hitzewallungen und andere Störungen natürlich die Lebensqualität. Das muss man symptomatisch behandeln.“

Aus ihrer Sicht habe die Neuauswertung der WHI-Studie nichts wirklich Neues zutage gefördert. Die Studie sei nicht zur symptomatischen Behandlung, sondern als prophylaktische Gabe gedacht gewesen. „So etwas ist ja auch nicht mehr ganz zeitgemäß, man gibt heute keine Medikamente ohne Indikation über einen längeren Zeitraum hinweg“, sagt Mechsner. „Der Versuch, prophylaktisch Hormone  zu geben, weil man dachte, das sei grundsätzlich für jede Frau gut, ist definitiv fehlgeschlagen. Es ist gut, dass wir dies heute wissen.“

Reevaluieren und Dosierung anpassen

Damals sei auch nicht reevaluiert worden, ob die Patientinnen die Hormone noch brauchten oder ob die Indikation noch richtig sei. Das sei natürlich wichtig: „Ich bin Spezialistin für Endometriose, da kommen Frauen häufig aufgrund von operativen Eingriffen vorzeitig in die Menopause. In diesen Fällen wird bis zum 50. Lebensjahr grundsätzlich eine Hormonersatztherapie empfohlen, denn hier wissen wir, die Frauen brauchen die Hormone noch für die Knochen und für das Herz-Kreislauf-System“, so die Gynäkologin. Dies geschehe in Abhängigkeit der individuellen Situation, wie etwa die Knochendichte oder die familiäre Herz-Kreislauf-Belastung sei.

„In diesem Alter bis zum 50. Lebensjahr würde ich wahrscheinlich alle drei Jahre reevaluieren, und dann am besten transdermal behandeln“, sagt Mechsner. Eine Tablette zum Einnehmen mache in der Regel eine höhere Dosierung erforderlich: „Deswegen ist es immer besser, transdermal zu applizieren, da werden die Hormone über die Haut aufgenommen. Ich glaube, es ist allgemein bewiesen, dass das geringere Risiken hat.“

Nach Mechsners Erfahrung forden viele Frauen in den gynäkologischen Praxen eine Hormonersatztherapie ein. „Ein Arzt traut sich manchmal gar nicht, das abzulehnen“, sagt sie. „Es ist natürlich auch etwas, dass vielen Frauen gut tut. Aber irgendwann muss man nun mal durch durch die Menopause. Das lässt sich leider nicht ändern.“

Die Ärztin Kristina Hänel wurde verurteilt, weil sie Informationen zu Schwangerschaftsabbrüchen auf ihrer Website veröffentlichte. Grund dafür ist Paragraf 219a, der Werbung für den Abbruch der Schwangerschaft unter Strafe stellt. Jetzt fordern viele: Der Paragraf muss weg.

Ende November hat das Landgericht Gießen die Ärztin Kristina Hänel zu 6.000 Euro Geldstrafe verurteilt. Sie führt in ihrer Gießener Praxis Schwangerschaftsabbrüche durch. Auf ihrer Homepage, hat sie über diese Möglichkeit informiert (Az. 507 Ds – 501 Js 15031/15) – über einen Link konnten Interessierte eine pdf-Datei öffnen, die vor allem gesetzliche und medizinische Informationen zu Abtreibungen enthielt.

Sie wurde dafür nicht nur harsch von radikalen Abtreibungsgegnern kritisiert, sondern nach Paragraf 219a Strafgesetzbuch auch bestraft. „Der Gesetzgeber möchte nicht, dass über den Schwangerschaftsabbruch in der Öffentlichkeit diskutiert wird, als sei es eine normale Sache“, argumentierte die vorsitzende Richterin. .

Ärzte im Dilemma

Damit stehen Ärzte vor einem Dilemma. Schwangerschaftsabbrüche sind nach geltendem Recht keine medizinischen Dienstleistungen im üblichen Sinne, sondern eine strafbare Handlung (§ 218 Strafgesetzbuch (StGB)). Davon sind Frauen ausgenommen, die sich vorab beraten lassen und deren Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen zurückliegt (§ 218a StGB, § 219 StGB).

Laut § 13 Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) müssen die Bundesländer ein „ausreichendes Angebot ambulanter und stationärer Einrichtungen zur Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen“ sicherstellen. Frauen steht eine „freie Wahl unter den Ärzten, Ärztinnen und Einrichtungen, die sich zur Vornahme des Eingriffs (…) bereit erklären“ (§ 21 SchKG) zu. Ist die Wahlfreiheit aber noch gewährleistet, wenn Ärzte und Ärztinnen nach aktueller Gesetzeslage nicht veröffentlichen können, wer welche Schwangerschaftsabbruchmethoden anbietet?

„Der § 219a StGB und seine juristische Auslegung führen leider dazu, dass es Frauen schwer gemacht wird, ihr Recht auf Information wahrzunehmen“, schreibt pro familia in einer Stellungnahme. Abtreibungsgegner würden entsprechende Passagen nutzen, um Ärzte einzuschüchtern.

Relikte aus NS-Zeiten

Der Passus verbietet Werbung für Schwangerschaftsabbrüche gegenüber Laien. Laut einschlägigen Rechtskommentaren soll damit verhindert werden, entsprechende Eingriffe zu kommerzialisieren. Was auf den ersten Blick sinnvoll erscheint, geht mit Nachteilen einher.

 

Screenshot von § 219a in der aktuellen Fassung

Paragraph 219a
© dejure.org

Viele Formulierungen im StGB gehen auf das bis heute gültige Reichsstrafgesetz von 1872 zurück. Nach mehreren aus damaligem Blickwinkel liberal anmutenden Novellierungen zum Strafmaß führte das NS-Regime ab 1933 die zuvor ersetzten Paragraphen 219 und 220 wieder ein.

Weite Passagen aus Zeiten der Nazi-Diktatur haben sich in ihrer unpräzisen, vage formulierten Form bis in unsere Zeiten gehalten:

Screenshot von § 219 und § 220 in der Fassung von 1933

Paragraph 219

220__1933
© lexetius.com

„Medizinische Dienstleistung für Frauen in einer Notlage“

„Diese Vorschrift richtet sich nicht nur gegen Ärzte und deren Personal, sondern gegen jedermann“, erklärt der Gynäkologe Dr. Christian Albring. Als Präsident des Berufsverbands der Frauenärzte hat er sich intensiv mit der Problematik befasst. Einheitliche Auffassungen zu der Frage, ob diese Vorschrift abzuschaffen sei, gibt es seiner Meinung nach innerhalb der Ärzteschaft nicht. „Es kann strittig diskutiert werden, ob das Recht auf Information der Frauen durch diese Vorschrift unzulässig eingeschränkt wird oder ob dieses durch die Möglichkeit, entsprechende Adressen über Ärzte und Beratungsstellen benannt zu bekommen, noch gewährleistet ist“, erklärt Albring.

„Eindeutig zu kritisieren ist die missbräuchliche Ausnutzung dieser Strafvorschrift durch verschiedene Initiativen von Abtreibungsgegnern, die systematisch Ärzte, die Frauen in Not helfen und das bei der Darstellung ihres Leistungsspektrums auf ihrer Website – in der Regel in Unkenntnis dieser Rechtslage – erwähnen, strafrechtlich anzeigen.“ Albring fordert deshalb eine Überarbeitung von § 219a StGB. Er findet, sachgerechte Information dürften nicht mehr unter Strafe gestellt werden.

Zu einer ähnlichen Einschätzung kamen Delegierte der Landesärztekammer Hessen. In ihrem Kammerbezirk fand das Gerichtsverfahren gegen Kristina Hänel statt. Vertreter der Ärzteschaft fordern, den § 219a so zu novellieren, dass eine sachgerechte Information nicht mehr bestraft werden kann. „Wenn bei einer Überarbeitung herauskommt, dass der Paragraf nicht mehr nötig ist, dann kann er auch gestrichen werden“, konstatiert Dr. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Präsident der LÄK Hessen. „Das ist ergebnisoffen und nicht unsere Aufgabe, es zu beurteilen.“

Professor Dr. Maria Wersig, Juristin und Dozentin an der FH Dortmund, geht noch einen Schritt weiter: „Der Schwangerschaftsabbruch ist eine medizinische Dienstleistung für Frauen in einer Notlage. Darüber müssen Ärztinnen und Ärzte öffentlich sachlich informieren dürfen, ohne sich der Gefahr einer Strafverfolgung ausgesetzt zu sehen.“

Abtreibungen „kein Teil des normalen medizinischen Betriebs“

Deutlich kritischere Töne kommen vom Verein „Ärzte für das Leben“. „Es ist wichtig, dass für Abtreibung nicht geworben werden darf, sie sind kein Teil des normalen medizinischen Betriebs“, wird der Vorsitzende Professor Dr. Paul Cullen in einer Meldung zitiert. Weiter heißt es in der Stellungnahme: „Bei jeder Abtreibung wird ein wehrloser Mensch vorsätzlich getötet. Eine Werbung für diese weiterhin rechtswidrige Handlung habe in einer humanen Gesellschaft keinen Platz.

Thomas Sternberg, Präsident des Zentralkomitees der deutschen Katholiken (ZdK), bestätigt diese Auffassung: „Der Schwangerschaftsabbruch ist außer bei medizinischen oder kriminologischen Indikationen rechtswidrig und nur unter klar gefassten Bedingungen in den ersten drei Monaten straffrei. Es ist folgerichtig, dass in § 219a auch die Werbung für den Schwangerschaftsabbruch verboten wird, denn wenn etwas der Rechtsordnung widerspricht, kann es keine normale ärztliche Leistung sein.“

Gesetzesinitiative gegen den umstrittenen Paragraphen

Die verurteilte Dr. Kristina Hänel gibt sich nicht geschlagen. Ihre Verteidigerin kündigte an, das Urteil mit einer Revision anzufechten. Ihre Mandantin habe keine „appellative Werbung“ betrieben, sondern auschließlich informiert. Hänel selbst hatte vor dem Urteil gesagt, dass sie notfalls auch vor das Bundesverfassungsgericht klagen werde. Ihre Petition an den Deutschen Bundestag wird von mehr als 137.000 Bürgerinnen und Bürgern unterstützt. Ziel ist, Frauen ein Informationsrecht über Schwangerschaftsabbrüche einzuräumen – und den umstrittenen § 219a zu kippen oder zu novellieren. Am 12. Dezember will sie die Unterschriften an Abgeordnete des Deutschen Bundestags überbringen.

Das Thema steht schon jetzt politisch auf dem Programm. Die SPD-Bundestagsfraktion will Änderungen über Parteigrenzen hinweg durchsetzen. „Eine interfraktionelle Initiative ist gerade bei solchen Themen gut, die wie Paragraf 219a StGB in besonderer Weise die Rechte von Frauen betreffen“, erklärt SPD-Rechtspolitikerin Eva Högl. Sie berichtet von einem Gesetzesentwurf zur Streichung der umstrittenen Stelle im Strafgesetzbuch.