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Der Arzt rät zu Sport, der Patient nickt, doch passieren wird nicht viel. Für Menschen mit psychischen Erkrankungen kann regelmäßiger Sport so viel bewirken wie Medikamente. Sich aufzuraffen, fällt aber gerade ihnen krankheitsbedingt schwer. Zeit für Sport auf Rezept?

Regelmäßige Bewegung erwies sich für Patienten mit Depression als ähnlich effizient wie eine medikamentöse Therapie, so lautete das Ergebnis einer umfangreichen Meta-Analyse, die vor drei Jahren veröffentlicht wurde. Obwohl Sport verglichen mit Medikamenten kostengünstiger ist und keine Nebenwirkungen mit sich bringt, wird das heilende Potenzial in vielen Fällen nicht genutzt.

Betroffenen fällt es durch ihre psychische Erkrankung oft besonders schwer, regelmäßig Sport zu treiben und sich insgesamt mehr zu bewegen. Dieser Aspekt wird von Ärzten bei den Therapieempfehlungen immer noch wenig berücksichtigt. Während einer stationären Behandlung ist regelmäßige Bewegung zwar Teil des Behandlungskonzepts. Doch sobald die Patienten entlassen sind, fallen regelmäßige Trainingsprogramme und auch die Anregung und Motivation zu regelmäßiger Bewegung weg.

Mehr Sport – jetzt aber wirklich

Eine aktuelle Metaanalyse von Davy Vancampfort und seinem Team von der University of Leuven in Belgien hat nun bewegungsarmes Verhalten und körperliche Aktivität bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen, nämlich wiederkehrender Depression, bipolarer Störung und Schizophrenie untersucht. In die Auswertung wurden 69 Studien mit insgesamt 35.682 Teilnehmern einbezogen. Sie waren zu 39,5 Prozent männlich und im Durchschnitt 43 Jahre alt. Die Betroffenen verbrachten im Durchschnitt 476 Minuten oder fast 8 Stunden ihrer wachen Zeit mit bewegungsarmem Verhalten und nur 38 Minuten pro Tag mit mäßiger bis starker körperlicher Aktivität. Damit verhielten sie sich signifikant mehr bewegungsarm und waren signifikant weniger körperlich aktiv als gesunde, nach Alter und Geschlecht vergleichbare Kontrollpersonen. Ungefähr die Hälfte der Patienten erreichte nicht die Empfehlung der WHO von 150 Minuten mäßiger bis starker körperlicher Aktivität pro Woche.

Eine geringere körperliche Aktivität hing dabei mit einer längeren Krankheitsdauer, der Einnahme einer antidepressiven oder antipsychotischen Medikation, Übergewicht, einem geringeren Bildungsniveau, Arbeitslosigkeit, männlichem Geschlecht und dem Familienstand Single zusammen. „Die Ergebnisse könnten dazu beitragen, maßgeschneiderte Interventionen zu entwickeln, um die körperliche Gesundheit bei diesen Patienten langfristig zu verbessern“, schreiben Vancampfort und sein Team. „Es ist wichtig, in Zukunft evidenzbasierte Maßnahmen zu entwickeln, um die körperliche Aktivität bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen zu erhöhen und ihr bewegungsarmes Verhalten zu reduzieren. Dies sollte weltweit eine Priorität im öffentlichen Gesundheitswesen sein.“

Stress und fehlende Unterstützung demotivieren

Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen erleben eine Reihe von Hürden, die sie daran hindern, regelmäßig körperlich aktiv zu sein. Eine weitere aktuelle Untersuchung von Joseph Firth und seinem Team von der University of Manchester (Großbritannien) und der University of Leuven hat sich mit den motivierenden Faktoren und Hürden für körperliche Aktivität in dieser Patientengruppe beschäftigt. In der Metaanalyse mit 12 Studien mit insgesamt 6431 Patienten stellten die Forscher fest, dass die Betroffenen als Hauptgründe für mehr körperliche Aktivität angaben, ihre Gesundheit verbessern, abnehmen, ihre Stimmung verbessern und Stress abbauen zu wollen. Negative Stimmung, eine subjektiv hohe Stressbelastung und ein Gefühl fehlender sozialer Unterstützung wurden am häufigsten als Hürden für regelmäßige körperliche Aktivität genannt.

„Die Aspekte, die durch Sport verbessert werden können, nämlich Abbau von Stress, Verbesserung der Stimmung und mehr Energie, stehen den Patienten umgekehrt bei der Umsetzung ihrer Absichten im Weg – nämlich eine depressive Stimmung, Stress und fehlende Energie“, schreiben die Autoren. „Deshalb ist es wichtig, dass die Patienten professionelle Unterstützung erhalten, um diese psychologischen Hürden zu überwinden und die Motivation zu regelmäßiger körperlicher Aktivität auf lange Sicht beizubehalten.“

„Kein Patient sollte Praxis ohne Empfehlung zu mehr Bewegung verlassen“

Doch genau dies sei bisher ein Problem, sagt Valentin Markser vom Institut für Sportpsychiatrie in Köln: Bisher gebe es in Deutschland keine Struktur, die dafür sorgt, dass Patienten mit psychischen Erkrankungen nach Entlassung aus einer stationären Behandlung regelmäßig an Trainingsmaßnahmen teilnehmen oder zumindest motiviert werden, selbst regelmäßig körperlich aktiv zu werden. „Es wäre sehr wichtig, geeignete Trainingsprogramme für die Betroffenen zu entwickeln und zu etablieren und zugleich sicherzustellen, dass sie auch von den Krankenkassen übernommen werden“, betont der Sportpsychiater.

Seiner Ansicht nach würden niedergelassene Ärzte, die Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen betreuen, immer noch zu wenig berücksichtigen, wie wichtig regelmäßige Bewegung für ihre psychische und körperliche Gesundheit sei. „Egal ob es der Hausarzt, ein Psychiater, ein Psychotherapeut oder ein Neurologe ist: Kein Patient sollte die Praxis ohne die Empfehlung einer Sport- und Bewegungstherapie verlassen“, sagt Markser. „Dabei sollten die Ärzte sich bewusst machen, dass eine solche Maßnahme kostengünstig, nebenwirkungsarm und für fast jeden zugänglich ist.“

Idealerweise sollten Trainingsprogramme von Experten entwickelt werden und so gestaltet sein, dass sie deutliche physiologische Effekte haben – etwa die kardiorespiratorische Fitness verbessern, schreiben Firth und seine Kollegen. Das Training sollte nicht auf Leistung, sondern vor allem auf eine Steigerung des Wohlbefindens abzielen, so Markser, und lieber in kleinen Einheiten, zum Beispiel drei bis vier Mal pro Woche 30 Minuten, durchgeführt werden.

Ziel von Fachleuten: Sport auf Rezept

„Solche Programme sollten zunächst einmal darüber informieren, welchen gesundheitlichen Nutzen die Patienten von regelmäßiger körperlicher Aktivität haben“, erläutert Markser. „Weiterhin sollten sie den Betroffenen helfen, sich für eine Sportart zu entscheiden, mit der sie sich wohlfühlen. Während des Trainings sollten die Patienten regelmäßig Rückmeldung geben, wie es ihnen mit dem Programm geht, um so darauf hinarbeiten zu können, dass sie weiter motiviert bleiben.“ Wichtig ist auch, dass das Fitnessprogramm einen belohnenden Effekt hat. So haben Studien gezeigt, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen Trainingsprogramme vor allem dann als positiv erleben, wenn sie das Selbstwertgefühl und das Körperbild verbessern. „Außerdem wirkt es sich bei solchen Programmen oft günstig aus, dass die Patienten mehr mit anderen Menschen in Kontakt kommen und dass sie das Gefühl haben, selbst aktiv zu sein und aus eigener Kraft ihre Gesundheit zu verbessern“, sagt Markser.

Daneben sei es auch wichtig, die Betroffenen zu Maßnahmen zu motivieren, um bewegungsarmes Verhalten im Alltag zu reduzieren, schreiben Vancampfort und sein Team. „Als erste einfache Maßnahmen könnten die Betroffenen angeregt werden, in Werbepausen beim Fernsehen aufzustehen und herumzulaufen oder kurze Strecken zu Fuß zu gehen statt zu fahren.“ Weiterhin sollten Faktoren, die regelmäßiger körperlicher Aktivität im Weg stehen, verstärkt berücksichtigt werden, so die niederländischen Wissenschaftler. Dies könnten Nebenwirkungen der Medikation wie etwa Müdigkeit sein.

Eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) arbeitet im Moment bereits darauf hin, dass Patienten mit psychischen Erkrankungen – ähnlich wie dies bei chronischen körperlichen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen bereits möglich ist – Sport „auf Rezept“ erhalten können. „Die Kosten werden dabei hoffentlich immer öfter von den Krankenkassen übernommen“, so Markser.

An Angststörungen leiden in Deutschland etwa 15 Prozent der Erwachsenen. Neu entdeckte Varianten eines Gens erhöhen das Risiko für eine Panikstörung. Die Entdeckung könnte Grundlage für neue Therapien sein, die besser auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sind.

An Angststörungen leiden in Deutschland etwa 15 Prozent aller Erwachsenen. Manche verspüren extreme Angst vor Spinnen, andere bekommen in engen Räumen oder in Menschenansammlungen Atemnot und Herzrasen. Einige erleben die Angstzustände aber auch ohne konkreten Anlass. Für viele Betroffene ist der normale Alltag stark beeinträchtigt – sie haben oft Probleme im Beruf und ziehen sich aus sozialen Kontakten zurück. „Angst ist eigentlich eine normale physiologische Reaktion, die jeder von uns in gefährlichen Situationen entwickelt, die aber nicht unsere Lebensqualität wesentlich beeinflusst“, sagt Andreas Reif, Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
am Universitätsklinikum Frankfurt. „Bei Patienten mit einer Panikstörung tritt Angst dagegen ohne Grund oder bei nicht bedrohlichen Reizen auf.“

Frühere Studien haben gezeigt, dass Panikstörungen familiär gehäuft auftreten und genetische Faktoren zum Ausbruch der Krankheit beitragen. Bislang sind jedoch nur wenige Risikogene bekannt. Gleiches gilt für die molekularen Mechanismen, die die Panikstörungen auslösen: Auch hier tappen die Forscher noch weitgehend im Dunkeln.

Übermäßige Aktivierung des Furchtnetzwerks

Nun hat eine Forschergruppe um Andreas Reif und Jürgen Deckert ein weiteres Gen aufgespürt, das das Risiko für Panikstörungen erhöht. Wie die Wissenschaftler in einem Artikel im Fachmagazin Molecular Psychiatry berichten, führen Risikovarianten des GLRB-Gens zu überschießenden Schreckreaktionen und möglicherweise zu einer übermäßigen Aktivierung des Furchtnetzwerks im Gehirn.

Das GLRB-Gen war Gehirnforschern schon früher bekannt: „Manche Mutationen des Gens verursachen eine Hyperekplexie“, erklärt Reif. „Bei dieser seltenen Erkrankung sind die Muskeln der Betroffenen ständig angespannt, und in Schrecksituationen kommt es bei ihnen zu einer überschießenden Reaktion. Das kann so weit gehen, dass sie unwillkürlich stürzen.“

Biochip zeigt DNA-Varianten an

Im Rahmen der aktuellen Studie untersuchten Reif und seine Kollegen zuerst 1.370 gesunde Personen, die alle zuvor einen Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, ängstlichen Denkmustern und Vermeidungsverhalten beantwortet hatten. Dies geschah mithilfe eines speziellen Biochips, der die Information von rund sieben Millionen kleiner DNA-Sequenzabschnitten aus dem menschlichen Erbgut bestimmt und den Forschern anzeigte, welche Variante dieser Abschnitte bei jedem einzelnen Probanden vorhanden war und welche nicht.

Beim Abgleich der Ergebnisse aus den Fragebögen mit der Erbgutanalyse stellte sich heraus, dass höhere Scoring-Werte besonders mit Erbgut-Veränderungen in der Region des GLRB-Gens assoziiert waren. Dieses Gen enthält die Bauanleitung für den Glycinrezeptor B – eines von zwei Proteinen, aus denen sich der Glycinrezeptor zusammensetzt. Dieser durch Glycin gesteuerte Rezeptor sitzt insbesondere in der Zellmembran von Neuronen und wirkt hemmend, das heißt er setzt die Aktivität von nachgeschalteten Neuronen herab.

Fünf verschiedene DNA-Varianten

Zur Überprüfung wiederholte Reifs Team die genomweite Assoziationsanalyse bei weiteren rund 5.500 Probanden, darunter auch 506 Patienten, die an einer Panikstörung litten. „Hätten wir nur Patienten mit einer diagnostizierten Panikstörung untersucht, hätten wir die Risikovarianten nicht gefunden, weil sie aufgrund der relativ kleinen Fallzahl statistisch nicht signifikant gewesen wären“, berichtet Reif. Insgesamt spürten er und die anderen Forscher fünf verschiedene DNA-Varianten in der Region des GLRB-Gens auf, die mit einem geringfügig erhöhten Risiko für Panikstörungen in Zusammenhang stehen.

Interessanterweise befanden sich alle dieser Varianten im nichtcodierenden Bereich des GLRB-Gens und verändern somit nicht den Aufbau der Rezeptoruntereinheit. „Das ist wahrscheinlich eine Grundregel bei psychiatrischer Erkrankungen, dass Abweichungen im Erbgut nur die Regulation einzelner Gene aber nicht die Struktur der korrespondierenden Proteine verändern“, sagt Reif.

Bei einer der neu gefundenen Risikovarianten konnten er und sein Team nachweisen, dass diese eine veränderte Expression des GLRB-Gens in den Neuronen des Mittelhirns zur Folge hat. Studienteilnehmer, die Träger einer dieser Risikovarianten sind, hatten in einem Verhaltenstest eine überschießende Schreckreaktion. Auch bestimmte Gehirnregionen, die das so genannte Furchtnetzwerk bilden, werden übermäßig aktiviert, wie die Forscher aus funktionellen MRT-Bildern schließen, die sie von Probanden mit und ohne Risikovariante aufgenommen hatten.

Personen weisen andere Furchtkonditionierung auf

Noch ist aber nicht klar, wie der Mechanismus aussieht, der auf zellulärer Ebene dazu führt, dass bei den Betroffenen eine solche Reaktion einfacher ausgelöst wird. „Die Hochregulation des GLRB-Gens könnte nicht nur dafür sorgen, dass mehr von der Rezeptorunterheit produziert wird, sondern dass sich vielleicht auch die Zusammensetzung des Glycinrezeptors verändert, was wiederum die neuronale Kommunikation in eine andere Richtung lenkt“, sagt Reif.

In weiteren Experimenten, deren Ergebnisse in einem Artikel in der Fachzeitschrift Translational Psychiatry veröffentlicht wurden, konnten die Forscher um Reif zeigen, dass der vordere Inselcortex von Personen mit einer Risikovariante des GLRB-Gens stärker aktiviert ist und sie auch eine andere Furchtkonditionierung aufweisen als Personen ohne Risikogenvariante.

Ansatzpunkt für gezielte Therapie

Mithilfe der Glycin-abhängigen Neurotransmission kann das Gehirn die Antwort auf angstauslösende Situationen modulieren. Der Glycinrezeptor dürfte deshalb einer von mehreren Ansatzpunkten für neue Therapien sein, mit denen man Panikstörungen gezielter als bisher behandeln könnte.

Noch befindet sich die Entwicklung von therapeutischen Wirkstoffen ganz am Anfang. Eine der bekanntesten Substanzen, die an den Glycinrezeptor bindet, ist Strychnin, das sich aber aufgrund der schon in geringer Dosierung tödlichen Wirkung kaum als Medikament eignet. Nach Ansicht von Reif müssen die molekularen Mechanismen noch besser verstanden werden, damit sich Panikstörungen wirklich individuell behandeln lassen: „Alle bisher gefundenen Risikogene erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an einer Panikstörung zu erkranken, nur um wenige Prozent. Bis wir wissen, an welcher Stelle wir bei jedem Patienten genau angreifen müssen, werden noch einige Jahre vergehen.“

Kinder, die an Krebs erkranken, überleben heute deutlich länger als früher. Allerdings leiden fast alle als Erwachsene unter schwerwiegenden Folgeerkrankungen, wie eine neue Studie zeigt. Ärzte sollten ein wachsames Auge auf Betroffene haben, denn die Nachsorge hört nie auf.

Wenn bereits Kinder an Krebs erkranken, ist das besonders tragisch. Durch verbesserte Behandlungsmöglichkeiten hat die Überlebenszeit dieser Kinder in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. So überleben inzwischen 80 Prozent der Betroffenen mindestens die ersten fünf Jahre. Doch diese Verbesserungen haben auch einen Preis: Die Betroffenen haben im Vergleich zur Gesamtbevölkerung einen schlechteren Gesundheitszustand, ein erhöhtes Risiko für verschiedene Erkrankungen und eine erhöhte Sterblichkeit. Häufig werden bei ihnen gesundheitliche Probleme und Folgeerkrankungen nicht erkannt und bleiben damit auch unbehandelt.

Alle Studienteilnehmer hatten nach der Diagnose zehn Jahre oder länger überlebt. Für die Auswertung konnten die prospektiven Daten von 3.010 (54,5 Prozent) der Teilnehmer verwendet werden, die zu diesem Zeitpunkt noch am Leben waren und sich bereit erklärt hatten, weiter an der Studie teilzunehmen. Ihre Daten verglichen die Forscher mit den Daten von 272 gesunden Freiwilligen, die von der Alters- und Geschlechtsverteilung her vergleichbar waren. Dabei bezogen sie 168 Erkrankungen oder gesundheitliche Beeinträchtigungen in die Auswertung ein und berechneten daraus die so genannte kumulative Krankheitsbelastung, bei der die Häufigkeit und Schwere verschiedener Erkrankungen im Lauf des Lebens einbezogen werden.

Die Studie ist die bisher umfassendste Untersuchung, die die langfristige Gesundheit von Überlebenden mit Krebs in der Kindheit erfasst. Die Ergebnisse könnten dazu beitragen, die medizinische Versorgung der Betroffenen besser auf die einzelnen Patienten und ihre jeweiligen Erkrankungen abzustimmen.

Bis zum 50. Lebensjahr erhalten 37 % eine zweite Krebsdiagnose

Die Auswertung ergab, dass 99,9 Prozent der von Krebs in der Kindheit Betroffenen im Alter von 50 Jahren chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen hatten. Diese war bei 96 Prozent schwerwiegend, lebensbedrohend oder tödlich (Grad 3 bis 5 einer angepassten Skala der Allgemeinen Terminologiekriterien unerwünschter Ereignisse). Weiterhin hatten die Patienten im Alter von 50 Jahren durchschnittlich 17 chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen erlebt, von denen 5 in die Kategorien schwerwiegend, lebensbedrohend oder tödlich fielen. Die gesunden Probanden hatten dagegen durchschnittlich nur 9 solche Erkrankungen erlebt, von denen 2 schwerwiegend, lebensbedrohend oder tödlich waren.

Am häufigsten kamen bei den Krebsüberlebenden sekundäre Tumoren, Erkrankungen der Wirbelsäule und Lungenerkrankungen vor. Zudem erlebten sie häufig Herz-Kreislauf-Erkrankungen und hormonelle Störungen. 37 Prozent hatten bis zum Alter von 50 Jahren eine zweite Krebsdiagnose erhalten.

Gleichzeitig stellten Bhakta und sein Team große Unterschiede in der gesundheitlichen Belastung bei verschiedenen Krebsarten fest. So war die kumulative Krankheitsbelastung bei Überlebenden von Tumoren des zentralen Nervensystems am höchsten: Sie hatten im Lauf ihres Lebens durchschnittlich 24 chronische Erkrankungen erlebt.

Bei Überlebenden von Tumoren der Keimzellen war die Belastung dagegen am niedrigsten, mit durchschnittlich 14 chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Außerdem hingen die Anzahl und Schwere der chronischen Beeinträchtigungen signifikant mit folgenden Aspekten zusammen: einem höheren Alter bei Diagnosestellung, einer höheren Bestrahlungsdosis von Gehirn oder Brust und dem Jahrzehnt, in dem die Behandlung stattgefunden hatte.

Art der Beeinträchtigungen hängt auch von Krebsart ab

Die typischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen traten bei einigen Patienten bereits früh nach der Diagnose auf und standen oft in Zusammenhang mit der Krebstherapie (Chemotherapie oder Bestrahlung). Bei anderen waren die gesundheitlichen Probleme eher später nach der Diagnose und mit zunehmendem Alter zu beobachten. So erlebten Patienten mit Krebserkrankungen des Blutes im Erwachsenenalter häufig kardiovaskuläre Probleme und sekundäre Tumoren.

Bei Überlebenden von Tumoren des zentralen Nervensystems kam es dagegen eher früh nach der Behandlung zu Erkrankungen des Nervensystems (Neuropathien) und Beeinträchtigungen des Gehörs, die sich im weiteren Zeitverlauf nicht weiter verschlechterten, aber einer kontinuierlichen Beobachtung und Behandlung bedürfen.

„Die kumulative Belastung mit chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und die Komplexität und Schwere dieser Probeme bei einigen Betroffenen zeigen, dass Überlebende von Kinderkrebs eine gesundheitlich gefährdete und medizinisch komplexe Gruppe sind“, sagt Bhakta. Einschränkend sei zu sagen, dass die Diagnose bei den meisten Studienteilnehmern zwischen 1980 und 1994 gestellt worden sei. „Bei modernen Krebstherapien ist die Behandlung gezielter und umfasst oft eine geringere Bestrahlungsdosis und eine niedriger dosierte Chemotherapie“, betont der Forscher. „Deshalb könnte es sein, dass Kinder, bei denen heute Krebs diagnostiziert wird, weniger chronische Gesundheitsprobleme erleben.“

Gesundheit sollte engmaschig überwacht werden

Die Untersuchung liefert Ärzten und Entscheidungsträgern im Gesundheitssystem Informationen, wie eine geeignete, langfristig angelegte medizinische Versorgung der Betroffenen in Zukunft aussehen könnte. Sie könnte auch eine Grundlage für die Entwicklung geeigneter medizinischer Leitlinien sein. „Immer mehr Kinder überleben eine Krebserkrankung – das ist sicherlich etwas, was gefeiert werden sollte“, sagt Bhakta. „Allerdings müssen wir sicherstellen, dass ihre gesundheitlichen Bedürfnisse im späteren Leben nicht übersehen werden.“

Die Ergebnisse könnten dazu beitragen, die speziellen Bedürfnisse einzelner Untergruppen von Krebsüberlebenden besser zu erkennen und gezielt zu behandeln. „Es ist wichtig, die Diagnostik und Behandlung langfristiger gesundheitlicher Probleme wie sekundärer Tumoren oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern – aber auch die Diagnostik und Therapie unmittelbarer, akuter Gesundheitsprobleme, die oft unbehandelt bleiben“, betont Bhakta.

Wichtig sei, die Gesundheit der Betroffenen aktiv zu beobachten, schreiben auch Miranda M. Fidler von der International Agency for Research on Cancer in Lyon (Frankreich) und Michael M. Hawkins von der University of Birmingham (Großbritannien) in einem Kommentar zur Studie. „Wegen der vielen und sehr unterschiedlichen Krankheitsprofile der Patienten kann eine spezialisierte Gesundheitsversorgung eindeutig zu Verbesserungen führen – vor allem bei Patienten mit den größten Gesundheitsrisiken“, betonen Fidler und Hawkins. Nun sollten weitere Studien durchgeführt werden, um die Effizienz und die Kosten einer solchen spezialisierten Versorgung zu untersuchen und die gesundheitlichen Risiken und Bedürfnisse dieser Gruppe noch besser zu verstehen.

Strukturierte Nachsorgepläne – auch ab 18


In Deutschland seien die Nachsorgeangebote für Kinder und Jugendliche nach einer Krebserkrankung bereits sehr gut, sagt Susanne Weg-Remers, Leiterin des Krebsinformationsdienstes (KID) am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg. „Es wird Wert darauf gelegt, dass es einen Hauptansprechpartner gibt, und die Fachärzte verschiedener Richtungen arbeiten in der Regel gut zusammen“, so die Expertin.

„Eine gute Übersicht über Nachsorgeangebote gibt zum Beispiel das Informationsportal kinderkrebsinfo.de des Kompetenznetzes Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (KPOH).“

Die Betroffenen bzw. ihre Eltern könnten dabei selbst entscheiden, ob sie hauptsächlich von einem niedergelassenen Arzt, in der Ambulanz eines Akutkrankenhauses oder einer Spezialklinik betreut werden möchten.

Problematisch könne es jedoch werden, wenn die Kinder das 18. Lebensjahr erreichen, so Weg-Remers. „Hier kommt es oft zu einem Bruch in der Versorgung. Die Betroffenen müssen einen anderen Arzt als Hauptansprechpartner finden und das gesamte Versorgungsnetz muss neu aufgebaut werden. Zudem muss sichergestellt werden, dass die Informationen zur Krankheitsgeschichte allen ärztlichen Ansprechpartnern zur Verfügung stehen.“

Experten von der LESS-Studiengruppe (Late Effects Surveillance System) oder der Stiftung „Junge Erwachsene mit Krebs“ fordern deshalb, dass es strukturierte Nachsorgepläne geben sollte, in denen die Nachsorge langfristig und im Detail geregelt und zugleich individuell auf den Patienten abgestimmt ist.

„Im Moment müssen Patienten nach Krebs in der Kindheit selbst in hohem Maße aktiv werden, um eine angemessene Versorgung zu erhalten“, sagt Weg-Remers. So würden Ärzte häufig die frühere Krebserkrankung oder damit verbundene Behandlungen nicht kennen und daher auch nicht berücksichtigen. „Bei einer Herzerkrankung wird zum Beispiel eine frühere kardiotoxische Chemotherapie nicht bedacht“, so die Krebsexpertin. „Oder bei Frauen, die in der Jugend eine Bestrahlung im Brustbereich erhalten haben, wird nicht berücksichtigt, dass hier möglicherweise eine intensivere Brustkrebsvorsorge sinnvoll ist.“

Forschungsergebnissen zufolge besteht ein Zusammenhang zwischen Darmbakterien und Multipler Sklerose. Eine amerikanische Ärztin, selbst an MS erkrankt, setzt auf eine spezielle Ernährung, die der Paleo-Diät ähnelt. Ihr Selbstversuch wird nun in einer klinischen Studie erprobt.

Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung. Hier greifen fehlgeleitete Zellen des Immunsystems körpereigne Zellen im Gehirn und Rückenmark an. Der von autoaggressiven T-Zellen ausgelöste Angriff schädigt die betroffenen Nervenzellen und führt zum Abbau ihrer Hüllschicht. Zellen sterben ab und Nervenreize werden nicht mehr korrekt weitergegeben. Ob ein Mensch an MS erkrankt, hängt sowohl von genetischen Faktoren als auch von Umwelteinflüssen ab.

„Wir kennen mittlerweile mehr als 200 Gene, die den Menschen für eine MS-Erkrankung empfänglich machen“, erklärt Hartmut Wekerle vom Max-Planck-Institut für Neurobiologie in Martinsried. „Damit es zum Ausbruch kommt, braucht es jedoch einen Auslöser, der bisher im Umfeld von Infektionen gesucht wurde.“ Als krankheitsauslösende Umweltfaktoren wurden bereits Rauchen, wenig Sonnenlicht und eine Infektion mit dem Eppstein-Barr-Virus identifiziert. Mit dem Aufkommen moderner DNA-Sequenzierungsmethoden diskutierten Wissenschaftler auch erstmals die Beteiligung der Darmflora am Ausbruch von MS. „Das Ganze wächst im Moment so rasant, dass ich absolut sicher bin, dass wir den Darm nicht mehr ignorieren können, wenn es um die Therapie von Erkrankungen geht“, so Prof. Aiden Haghikia, Neurologe am St.-Jospeh Hospital der Ruhr-Universität in Bochum.

Keine konkreten Schlüsse aus Darmmikrobiota-Analyse möglich

Bereits im Jahr 2011 konnte Wekerle mit seinen Kollegen einen Zusammenhang zwischen Darmflora und MS nachweisen. Dazu untersuchten sie Mäuse, die genetisch so verändert waren, dass sie im Laufe ihres Lebens über eine T-Zell-Aktivierung spontan an einem MS-ähnlichen Leiden erkrankten. Wurden die Mäuse jedoch unter keimfreien Bedingungen gehalten, erkrankte keines der genetisch veränderten Tiere. Im Gegensatz dazu erkrankten Mäuse, die mit einer normalen Darmflora aufwuchsen innerhalb von drei bis acht Monaten. Als Auslöser kam also nur die Darmflora in Frage. Daraufhin analysierten zahlreiche Forschergruppen die Unterschiede in der bakteriellen Zusammensetzung von Gesunden und MS-Kranken – mit mäßigem Erfolg:

„Die genetische Diversität dieser Menschen und ihrer Darmflora machte es sehr schwer, konkrete Schlüsse aus den Ergebnissen zu ziehen“, so Wekerle. „Zudem sagt das Vorhandensein eines bestimmten Mikroorganismus bei MS-Patienten noch nichts darüber aus, ob dieser tatsächlich eine Funktion bei der Krankheitsentwicklung übernimmt. Das kann nur mit Hilfe von Tierversuchen geklärt werden.“

Zwillingsstudie zeigt Kausalität auf

Zwillingsstudien zeigen, dass die natürliche Darmflora darauf Einfluss hat, ob ein Mensch an Multipler Sklerose erkrankt (links). Eine zentrale Rolle spielen hierbei T-Zellen (blau). © MPI f. Biochemie/ Menzfeld

Zwillingsstudien zeigen, dass die natürliche Darmflora darauf Einfluss hat, ob ein Mensch an Multipler Sklerose erkrankt (links). Eine zentrale Rolle spielen hierbei T-Zellen (blau).
© MPI f. Biochemie/ Menzfeld

Den Forschern um Wekerle ist es kürzlich in einer weiteren Studie gelungen, die Beteiligung der Darmflora an der Entstehung von MS nachzuweisen. Dazu nutzten sie Stuhlproben von mehr als 50 eineiigen Zwillingen, von denen jeweils ein Zwilling an MS erkrankt war, der andere nicht. Bei genetisch identischen Zwillingen kann der Einfluss der menschlichen Gene auf die Darmflora bei den paarweisen Vergleichen vernachlässigt werden.

Beim Vergleich der Darmmikrobiota der Zwillinge fanden die Forscher einige interessante, wenn auch subtile Unterschiede. So waren beispielsweise Bakterien der Art Akkermansia bei den Zwillingen mit MS häufig reduziert. „Richtig spannend wurde es jedoch, als wir die keimfrei gehaltenen, genetisch veränderten Mäuse mit den jeweiligen menschlichen Mikrobiomen impften“, berichtet Guru Krishnamoorthy, ebenfalls vom Max-Planck-Institut für Neurobiologie in Martinsried. Tiere, die Darmfloraproben der MS-kranken Zwillinge bekamen, erkrankten zu fast hundert Prozent an der MS-ähnlichen Hirnentzündung. Die Untersuchungen bestätigten erstmals, dass Bestandteile der Darmflora von MS-Patienten eine funktionelle Rolle bei der T-Zellaktivierung spielen und somit ein Auslöser für die Multiple Sklerose beim Menschen sein können.

Ohne Darmbakterien verändert sich das Immunsystem dramatisch

„Für ein gut funktionierendes Gehirn brauchen Sie ein intaktes Darmsystem, denn der Darm nährt das Gehirn“, weiß auch Prof. Marco Prinz, Neuropathologe am Uni-Klinikum Freiburg. Seine Untersuchungen an Mäusen haben gezeigt: Ohne Darmbakterien verändert sich das Immunsystem der Tiere dramatisch. Die Forscher des Universitätsklinikums Freiburg haben die Immunabwehr des Gehirns genau untersucht. Das Fazit: Die Immunzellen im Gehirn funktionieren nur dann, wenn die Darmbakterien sie mit bestimmten Substanzen füttern. „Ohne kurzkettige Fettsäuren verkümmern die Immunzellen, die Mikroglia, des Gehirns regelrecht“, so Prinz im NDR Beitrag „Visite“.

Propionsäure regeneriert Gehirn bei Mäusen

Darmbakterien stellen aus gesunder Nahrung unter anderem kurzkettige Fettsäuren her, wie Beispielsweise Propionsäure. Wurden Mäuse, die an einer MS-ähnlichen Erkrankung litten, mit Propionsäure über ihr Trinkwasser gefüttert, erholte sich das Immunsystem im Gehirn der Mäuse. Dass dieser Versuch so eindeutig ausfiel, überraschte Prof. Prinz und seine Kollegen.

Reduzierte Artenvielfalt im Darm von MS-Kranken

Ärzte am Bochumer St-Jospeph-Hospital haben daraufhin untersucht, ob sich diese erstaunlichen Versuchsergebnisse auch auf den Menschen übertragen lassen. Denn die Analyse von Patienten mit MS zeigte: Neben den Veränderungen im Gehirn, gibt es auch Veränderungen im Darm. „Das Darmmikrobiom ist bei MS-Patienten anders zusammengesetzt“, so Haghikia. Auffallend sei vor allem die reduzierte Artenvielfalt im Darm von MS-Kranken. Ein gesunder Mensch beherbergt etwa 160 Bakterienarten, ein MS-Kranker deutlich weniger. Das wiederum wirkt sich offenbar auf die Fettsäurenproduktion aus.

Die lässt sich direkt nachweisen: MS-Kranke haben in ihrem Blut weniger Propionsäure als Gesunde. In einem Interview mit dem NDR berichtete Haghikia davon, wie seine MS-Patienten von der Propionsäuresupplementation profitieren: „Viele fühlen sich nach kurzes Zeit kraftvoller, die Müdigkeit und Abgeschlagenheit lässt nach. Auch die Infektanfälligkeit verbessert sich.“ Blutanalysen der Patienten bestätigten: Die Einnahme von Propionsäure verbesserte die Anzahl von Immunzellen um 30 Prozent. Die Anzahl von Entzündungszellen hingegen nahm ab, bei manchen Patienten sogar um die Hälfte.

Keine Nebenwirkungen durch Propionsäure zu erwarten

Gefahren durch die Einnahme von Propionsäure sieht Prof. Ralf Gold, ebenfalls Neurologe am St.-Joseph-Hospital in Bochum, nicht. „Die Freigabe der europäischen Ernährungsbehörde EFSA liegt 200-fach höher als die Konzentration, die wir als sinnvoll erforscht haben.“ Im Moment gibt es noch keine klinischen Daten zur Wirksamkeit von Propionsäure bei MS. Haghikia rät seinen Patienten daher, Propionsäure parallel zur gewohnten MS-Medikation einzunehmen und einfach auszuprobieren, ob es wirkt.

Auf pflanzliche Kost setzen

Die Herstellung von Propionsäure im Darm lässt sich, sofern die entsprechenden Bakterien dort vorhanden sind, auch mit der richtigen Ernährung fördern. Um die Propionsäurebildung im Darm anzuregen, sollte man möglichst viel pflanzliche Kost zu sich nehmen, so Dr. Matthias Riedel, Ernährungsmediziner in Hamburg. „Darmbakterien stellen aus unlöslichen Ballaststoffen Propionsäure her.“ Unlösliche Ballaststoffe befinden sich beispielsweise in der Schale von Äpfeln, in Kornhülsen oder in Linsen. Auch Nüsse und Pistazien enthalten viele dieser Ballaststoffe.

Wie sinnvoll ist die Paleo-Diät nach Dr. Terry Wahls?

Für Aufmerksamkeit sorgte auch der TED-Talk einer US-amerikanischen, selbst an MS-erkrankten Ärztin, die nach eigenen Angaben durch eine radikale Ernährungsumstellung dem Rollstuhl wieder entfliehen konnte. Nach einer umfangreichen Literaturrecherche stellte sich Dr. Terry Wahls einen Ernährungsplan zusammen, der ihre angeschlagenen Hirnzellen mit allem vorsorgen sollte, was sie benötigen. Dabei setzte die Ärztin auf eine einfache „Tassenmethode“, die an die Paleo-Diät angelehnt ist: Sie aß täglich 3 Tassen an grünblättrigem Gemüse, 3 Tassen an gut durchfärbtem Obst oder Gemüse und 3 Tassen an schwefelhaltigem Gemüse. Dazu Fleisch und Innereien von Weidetieren, Seefisch, Algen und Seegras – alles aus biologischem Anbau und nicht prozessiert. Getreide- und stärkehaltige Nahrungsmittel strich Wahls aus ihrem Speiseplan. Im verbleibenden Gemisch seien ausreichend Vitamine, Mineralstoffe und Co-Enzyme vorhanden, um den Körper zur Selbstheilung anzuregen. Auch bei anderen Autoimmunerkrankungen soll eine solche Ernährungsweise laut Wahls sinnvoll sein.

Pilotstudie bringt Ernüchterung

Die Ärztin arbeitet inzwischen wieder an der Universität Iowa und will ihren Selbstversuch nun in klinische Studien umsetzen. Eine aktuelle Pilotstudie der Ärztin bringt allerdings etwas Ernüchterung in Wahls Ansatz: Von 20 MS-Kranken mit unterschiedlich schweren motorischen Einschränkungen profitierten nach einem Jahr nur diejenigen von der Paleo-ähnlichen Diät, deren Immobilität zum Beginn der Intervention als schwach bis moderat eingestuft worden war.


Während der letzten Grippe-Welle gingen 6 Millionen Deutsche wegen Influenza zum Arzt. Dennoch sind die Impfquoten bei Risikogruppen weiterhin gering. Eine Beobachtungsstudie zeigt nun, dass eine positive Stimmung am Tag der Impfung zu einer besseren Immunantwort führt.

„Leider sind gerade bei den Senioren die Impfquoten mit rund 35 Prozent besonders niedrig“, sagt Professor Lothar Wieler, Präsident des Robert Koch-Instituts. Vor wenigen Wochen hat er den Influenza-Saisonbericht 2016/17 vorgestellt. Besonders häufig seien ältere Menschen von der Krankheit betroffen gewesen.

Der Experte präsentiert aus der Vielzahl an Daten einige Besonderheiten. Bereits Ende Dezember, in der 51. KW 2016, bemerkten Experten deutlich mehr Influenza-positive Proben, verglichen mit dem Vorjahreszeitraum. Ihren Höhepunkt erreichte die Grippewelle in den Kalenderwochen fünf und sechs des neuen Jahres 2017. Als Endpunkt geben Experten die elfte Woche an. Das ist ein Monat früher als im Vergleichszeitraum. Im gesamten Zeitraum gingen schätzungsweise sechs Millionen Menschen in Deutschland aufgrund von Grippe zum Arzt. Kollegen stellten 3,4 Millionen Krankschreibungen aus und wiesen 30.000 Patienten in Krankenhäuser ein.

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Anzahl der eingesandten Sentinelproben und Positivenraten der fünf untersuchten viralen Atemwegserreger in der Saison 2016/17. Sentinelproben im Nationalen Referenzzentrum (NRZ): Gesamtzahl; RSV: Respiratory Syncytial Virus; hMPV: humane Metapneumovirus © RKI

Das RKI erhielt Meldungen zu 114.000 bestätigten Grippefällen und zu 723 Todesfällen mit Influenza-Infektion. Eine hohe Dunkelziffer ist wahrscheinlich. Dazu heißt es im Report: „Die Entscheidung, ob ein Fall als an oder in Folge einer Influenzaerkrankung verstorben übermittelt wird, treffen die Gesundheitsämter aufgrund der ihnen vorliegenden Informationen. Das können Einschätzungen der betreuenden Ärzte des Falles sein oder zum Beispiel Angaben auf dem Totenschein.“

Einmal mehr raten Experten deshalb zur saisonalen Impfung. Die Vakzine haben Zulassungen für unterschiedliche Altersgruppen. „Trotz der schwankenden Impfeffektivität ist die Impfung die wichtigste Maßnahme zum Schutz vor einer Erkrankung“, erklärt Wieler.

Schwieriger Schutz

Nicht nur die Immunoseneszenz, sprich das langsame Nachlassen unseres Immunsystems im Alter, führt zu Problemen. Auch bei Kindern muss sich das Immunsystem erst noch entwickeln. Deshalb testen Forscher unterschiedliche Adjuvantien. Hier handelt es sich um Hilfsstoffe ohne eigene pharmakologische Wirkung, die immunologische Vorgänge unterstützen. MF59 ist beispielsweise eine Öl-in-Wasser-Emulsion. Sie gelangt nach der Injektion schneller als wässrige Lösungen in unser lymphatisches System, dem wichtigsten Teil unseres Immunsystems.

Timo Vesikari von der University of Tampere Medical School in Finnland hat untersucht, welchen Effekt MF59 bei Kindern hat. Für seine Phase III-Studie rekrutierte Vesikari 10.644 Kinder zwischen sechs Monaten und fünf Jahren. Sie erhielten randomisiert eine Influenza-Vakzine mit oder ohne Adjuvans. Von dem Wirkverstärker profitierten nur Probanden im Alter von sechs bis 23 Monaten. Ältere Kinder profitierten nicht von MF59.

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Der Impfstoff aIIV4 mit Adjuvans im Vergleich zu einer Vakzine ohne Wirkverstärker: Nur Kinder zwischen 6 und 23 Monaten profitieren. rVE: relative Vakzin-Effektivität © Timo Vesikari

„Wir waren vom Ergebnis etwas enttäuscht: Der adjuvantierte Impfstoff zeigt gegenüber herkömmlichen Impfstoffen keinen Vorteil bei Kindern, die älter als zwei Jahre sind“, kommentiert RKI-Experte Gerhard Falkenhorst. Außerdem könne man nur für das Influenza A/H3N2-Virus belastbare Aussagen treffen. Andere Influenzaviren seien während der Studiendauer zu selten aufgetreten.

Gute Laune, gutes Ergebnis?

Scheinbar gibt es nicht nur externe chemische Adjuvantien. Auch die Gemütslage ist mit dem Erfolg von Impfungen assoziiert, fand Kieran Ayling von der University of Nottingham heraus. Er untersuchte den Einfluss verschiedener Immunmodulatoren bei 138 Senioren, die an jährlichen Grippeschutzimpfungen teilnahmen. Dazu befragte sein Team alle Probanden im Zeitraum von zwei Wochen vor und vier Wochen nach der Impfung mehrmals zu ihren Lebensgewohnheiten, aber auch zum Allgemeinbefinden. Per Schrittzähler erfasste Ayling auch die körperliche Aktivität. Gegen Ende seiner Studie bestimmte er den Antikörpertiter.

Während Bewegung, Ernährung und Schlaf keinen Effekt zeigten, war die Stimmungslage statistisch signifikant mit der immunologischen Reaktion assoziiert. Dies führte zu immunologischen Unterschieden von acht bis 14 Prozent. Entscheidend sei die Stimmung am Tag der Impfung, heißt es im Fachartikel.

Ayling kann mit seiner Kohortenstudie keine Kausalität belegen, liefert aber Hinweise für weitere Arbeiten. Von der Hand zu weisen ist der Gedanke jedenfalls nicht. Wie DocCheck berichtet hat, ändert sich durch Entspannung die Expression zahlreicher Gene. Ähnliche Aspekte könnten auch hier eine Rolle spielen.

Oseltamivir: Der Streit geht weiter

Neben Impfungen stehen Ärzten Neuraminidase-Hemmer zur Verfügung. Diese Wirkstoffe hemmen ein spezifisch in Grippeviren vorkomendes Enzym. Welchen Mehrwert Pharmaka wie Oseltamivir in der klinischen Praxis tatsächlich haben, war Gegenstand wissenschaftlicher Kontroversen. Dabei geht es um die Frage, ob entsprechende Präparate Patienten tatsächlich einen nenneswerten Vorteil bieten oder ob pharmazeutische Hersteller vielmehr eine neue Einnahmequelle erschlossen haben. Anfangs hatten neutrale Forscher keinen Zugriff auf Rohdaten.

Ungeachtet der weltweiten Kritik am allzu offensiven Einsatz der Wirkstoffe hält das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) in seinem aktuellen Gutachten an früheren Empfehlungen fest. In ihrer Übersichtsarbeit werten Virologen drei große systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen aus. Dazu gehören ein Bericht der Cochrane Collaboration (Matthew J. Thompson et al.), die industriefinanzierte MUGAS-Studie und die PRIDE-Studie. In ihrer Zusammenfassung zeigen die ECDC, dass alle drei Gruppen inhaltlich gar nicht so weit voneinander entfernt sind:

  • Oseltamivir verringert je nach Studie die Dauer von Erkrankungssymptomen um 16,8 bis 25,2 Stunden.
  • Es kam zu weniger Pneumonien, Infektionen, Krankenhauseinweisungen und Todesfällen, wobei dieser Teil methodische Schwächen aufweist.
  • Übelkeit und Erbrechen waren die häufigsten Nebenwirkungen.
  • Generell müssen Neuraminidase-Hemmer möglichst bald nach Auftreten der ersten Symptome eingestezt werden.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO ist weitaus skpeptischer. Sie hat Oseltamivir Anfang 2017 von der „Kernliste“ entfernt und auf ihre „komplementäre Liste“ essentieller Arzneistoffe verschoben. Der Wirkstoff solle bei „schwerer Erkrankung aufgrund einer bestätigten oder vermuteten Influenzavirusinfektion bei schwerkranken Patienten im Klinikum“ eingesetzt werden, schreiben WHO-Gutachter. Soweit muss es in vielen Fällen erst gar nicht kommen, falls sich Patienten impfen lassen.

Aktuellen Verkaufszahlen zufolge verlieren Patienten das Interesse an Globuli. Die Gründe sind vielschichtig, wobei öffentliche Kontroversen eine große Rolle spielen: die Diskussionen um die Heilpraktiker-Ausbildung und um Homöopathie als freiwillige GKV-Satzungsleistung.

In öffentlichen Apotheken gingen homöopathische Präparate lange Zeit wie warme Semmeln über den HV-Tisch. Entsprechende Präparate haben in den letzten Jahren stärker zugelegt als beispielsweise Phytopharmaka. Zu diesem Ergebnis kommt der Informationsdienstleister QuintilesIMS. Jetzt mehren sich die Anzeichen, dass Patienten langsam aber sicher das Interesse an alternativmedizinischen Präparaten verlieren. Diese Trendwende überrascht nicht wirklich. Im Wahlkampf waren homöopathische Präparate als freiwillige Kassenleistung ein heiß diskutiertes Thema. Ärzte forderten außerdem, bei der Heilpraktiker-Ausbildung zeitgemäße Standards umzusetzen. Beide Kontroversen fanden in Onlinenmedien, in Print und Fernsehen breite Resonanz. Das könnte mögliche Folgen für den Markt erklären.

Ein Aufwärtstrend, der abwärts geht

Dazu ein paar Details des Zeitraums von 2012 bis zunächst 2016:

  • Der Absatz pflanzlicher Arzneimittel erhöhte sich von 114 auf 123 Millionen Packungen pro Jahr.
  • Bei Homöopathika stieg die Zahl der abverkauften Packungen von 46 auf 55 Millionen (plus 4,8 Prozent).
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© QuintilesIMS

Diese Zahlen sprechen auf den ersten Blick dafür, dass Homöopathika sich so gut verkaufen wie nie zuvor. Auf den zweiten Blick muss diese Aussage allerdings relativiert werden, berücksichtigt man folgende Wirtschaftsdaten:

  • Das Umsatzplus von homöpathischen Mitteln von 4,5 Prozent lässt sich im Jahr 2016 vor allem auf Teuerungen zurückführen.
  • Der Absatz erhöhte sich in 2016 nur um 0,3 Prozent.
  • Im ersten Halbjahr 2017 ging die Zahl der abgegebenen Packungen um 3,6 Prozent nach unten, verglichen mit dem gleichen Zeitraum in 2016.
  • Der Umsatz stieg geringfügig um 1,0 Prozent, was sich erneut mit höheren Preisen erklären lässt.
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Statistische Details zu homöopathischen Präparaten (Daten aus 2016) © QuintilesIMS

Die oben genannten Entwicklungen lassen sich mit zwei großen Themen in Verbindung bringen: Zum einen mit politischen Diskussionen darüber, wie sich Homöopathika mit dem Leistungskatalog der GKV vertragen. Zum anderen mit der umstrittenen Heilpraktiker-Ausbildung, die laut Kritikern einer dringenden Reform bedarf.

Kontroverse 1: Homöopathie als freiwillige GKV-Satzungsleistung

Dazu ein kurzer Rückblick. Am Wahlkampf beteiligen sich traditionell nicht nur Politiker, sondern auch Standesvertreter und Funktionäre. Wenig überraschend meldete sich Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, zu Wort. Homöopathie habe im Leistungskatalog der GKV nichts verloren, denn es fehle jeglicher Nutzennachweis, kritisierte Gassen. „Auch nicht als Satzungsleistung, solange der Nutzen nicht nachgewiesen ist.“ Für ihn sei es „absurd, wie viel Geld manche gesetzliche Versicherung für Kügelchen und Tinkturen aus dem Fenster wirft, deren Wirksamkeit – selbst nach eigenem Bekunden der Kassen – nicht belegt ist“.

Josef Hecken, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, schlug in die gleiche Kerbe: „Es sollte den Kassen untersagt werden, Dinge zu bezahlen, für die es keine Evidenz gibt.“ Sowohl Gassens als auch Heckens Worte stießen in der Presse auf breite Resonanz.

Jetzt war die Politik gefragt. Mechthild Heil (CDU) griff das Thema auf. „Für die meisten dieser Präparate liegt kein Nachweis der Wirksamkeit vor, es erfolgt keine Zulassung mit klinischen Studien, lediglich eine Registrierung“, sagte die Verbraucherschutzbeauftragte der Unions-Bundestagsfraktion. „Der ausschließliche Verkauf in Apotheken erweckt dabei den Anschein, es würde sich um wissenschaftlich anerkannte Alternativen zu schulmedizinischen Medikamenten handeln.“

Kontroverse 2: Reform der Heilpraktiker-Ausbildung

Politiker kamen aber längst nicht zur Ruhe. Nachdem mehrere Patienten beim Heilpraktiker durch alternative Krebstherapien gestorben waren, wuchs der Druck. Ein Drogenexzess durch Selbstversuche während eines Seminars machte die Sache nicht besser. Die Forderung nach stärkeren gesetzlichen Einschränkungen wuchs.

Nach wie vor gelten im Wesentlichen Regelungen des Heilpraktikergesetzes aus dem Jahr 1939. Im Rahmen ihres „Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Gesetze“ (PSG III) hat sich die frühere Bundesregierung Ende 2016 mit der Thematik befasst. Danach herrschte wieder Funkstille. Eigentlich sollte das Bundesministerium für Gesundheit Leitlinien zur Überprüfung von Heilpraktikeranwärtern ausarbeiten.

Nach Monaten des Wartens zirkuliert ein erster, reichlich umstrittener Entwurf. Demnach müssten Heilpraktiker in spe beim Examen künftig 45 von 60 Multiple-Choice-Fragen richtig beantworten. Ein mündlicher Teil ist ebenfalls vorgesehen. Innerhalb von 60 Minuten soll eine Prüfungskommission vier Prüflinge befragen. Weitere Reformbemühungen aus Berlin blieben vergleichsweise vage. Die Rede ist vom Arztvorbehalt, sprich manche Tätigkeiten sollen ohne Approbation verboten werden. Das Ministerium will Heilpraktiker zudem verpflichten, nur Verfahren einzusetzen, die sie sicher beherrschen.

Diese Vorschläge gehen Medizinern nicht weit genug. In einer Stellungnahme schreibt die Bundesärztekammer, es sei nicht nachvollziehbar, wie eine wirkungsvolle Gefahrenabwehr mit den neuen Regelungen funktionieren solle. „Unseres Erachtens wird grundlegend die Komplexität des medizinischen Kontextes, insbesondere das Ausmaß des notwendigen medizinischen Wissens, verkannt, welches für eine gefahrenminimierte Ausübung der Heilkunde notwendig ist.“ Zielführender sei eine „deutliche Beschränkung des erlaubten Tätigkeitsumfangs“, heißt es weiter. Auf der Verbotsliste sehen Ärzte invasive Maßnahmen sowie die Behandlung von Krebserkrankungen.

Damit steht die BÄK keinesfalls allein auf weiter Flur. Vor wenigen Monaten präsentierte ein Expertengremium Eckpunkte zur umfassenden Reform des Heilpraktikerwesens. In ihrem „Münsteraner Memorandum“ stellen sie auch die Frage, inwieweit das Berufsbild heute noch sinnvoll wäre. Die Debatte darüber findet in allen Medien statt. Ob die Diskussion um homöopathische Mittel und den Beruf des Heilpraktikers dazu führt, dass die Verkaufszahlen der Präperate sinken, bleibt bisher nur Spekulation. Fest steht, dass sich das Kaufverhalten der Patienten verändert hat.

Ärzte zögern, statt Medikamenten Placebos als Therapiemaßnahme einzusetzen, weil sie ihre Patienten nicht hintergehen wollen. Das müssen sie womöglich auch nicht. Eine Studie belegt, dass Placebos wirken, obwohl Patienten wissen, dass die Präparate wirkstofffrei sind.

Eine Zuckerpille gegen Migräne oder eine Kochsalzinjektion gegen Rückenschmerzen, das lehnen viele Ärzte ab. Acht von DocCheck stichprobenartig befragte Kollegen verschiedener Fachrichtungen gaben übereinstimmend an, in der Praxis generell keine Scheinmedikamente einzusetzen beziehungsweise eingesetzt zu haben. Ihnen geht es um ethische, aber auch um juristische Aspekte.

Vertrauensverhältnis nicht gefährden

Dr. Herbert Vogl, ein mittlerweile pensionierter Allgemeinmediziner aus der Nähe von München, erklärte: „Patienten kamen häufig mit der Erwartung in die Praxis, dass ich sie behandle oder ihnen zumindest ein Medikament aufschreibe.“ Doch bei manchen Krankheitsbildern sei das weder sinnvoll noch zielführend. „Was wäre leichter gewesen, als ihnen wirkstofffreie Präparate zu geben?“ Trotzdem lehnte er Placebos ab: „Wie es der Teufel will, erfahren Patienten doch davon, und dann bleibt das Misstrauen für immer. Gerade in ländlichen Regionen spricht sich das herum.“ Er ergänzt: „Auch die Rechtslage war früher unklar, es gab noch keine Empfehlungen der Bundesärztekammer, wie das aktuell der Fall ist. Niemand will einen Prozess aufgrund vermeintlicher Kunstfehler riskieren.“

Noch ein Blick in Krankenhäuser. „Die Erwartungen der Patienten sind insbesondere bei Notfallbehandlungen gestiegen“, berichtet Professor Dr. Roland Bingisser vom Universitätsspital Basel. „Auch wenn sie mit einer Bagatelle zu uns kommen, erwarten sie eine Behandlung – ein Pflaster oder ein paar aufmunternde Worte, die auch gute Placebos sein können, reichen da oft nicht.“ Als Beispiel nennt er Übelkeit ohne Hinweise auf schwerwiegende Grunderkrankungen: „Statt dies zu erklären und dem Patienten zu sagen, dass er wegen einer Bagatelle gar nicht in den Notfall kommen müsse, fühlt sich der Patient bei der Einnahme der Medizin sofort besser.“ Doch im streng durch Leitlinien reglementierten klinischen Alltag kommen die Scheinmedikamente nicht zum Einsatz.

Nicht Teil der Therapie



Eine ältere Studie aus Großbritannien liefert repräsentativere Daten. Jeremy Howick von der Universität Oxford hatte 1.715 Hausärzte beziehungsweise Allgemeinmediziner angeschrieben. Von ihnen füllten 783 (46 Prozent) den Fragebogen aus. Sie sollten angeben, ob generell Placebos eingesetzt würden. Falls ja, wünschte sich Howick weitere Informationen zur Art des Scheinmedikaments und zu den Beweggründen der Verwendung.

Unreine Placebos, also Nahrungsergänzungsmittel ohne nachgewiesenen Effekt bei einer bestimmten Krankheit, kamen vergleichsweise häufig zum Einsatz. 77 Prozent berichteten, entsprechende Präparate mindestens einmal pro Woche zu verwenden. Zur Begründung gaben sie vor allem psychologische Effekte an (50 Prozent). In vielen Fällen wünschten Patienten eine Therapie, obwohl dies nicht erforderlich wäre, fasst der Erstautor zusammen. Häufigstes Beispiel seien grippale Infekte. An zweiter Stelle rangierte der explizite Wunsch von Patienten, Medikamente vom Arzt zu bekommen (45 Prozent).

Nur zwölf Prozent der befragten Ärzte hatten jemals klassische Placebos eingesetzt. Darunter versteht man wirkstofffreie Scheinmedikamente, etwa Lactose oder eine Kochsalzlösung. Auf die Frage, warum sie keine klassichen Placebos einsetzen, gaben die Befragten an, sie würden die Patienten nicht hintergehen wollen. Im Mittelpunkt stand das hoch bewertete Vertrauensverhältnis. Die Ärzte befürchteten häufig, Scheinmedikationen könnten trotz ihrer möglichen Sinnhaftigkeit zum Bruch mit langjährigen Patienten führen. Ihnen geht es aber nicht nur um ethische Werte, sondern auch um die wirtschaftliche Situation von Praxen. Patienten tauschen sich über Webportale aus, und eine schlechte Bewertung kann verheerende Folgen haben.

Sei mal ehrlich, Doc



Dieses Paradigma stellen mehrere Arbeitsgruppen jetzt infrage. Sie konnten Effekte bei der Verwendung von sogenannten Open-Label-Placebos nachweisen. Der Begriff steht für Präparate, bei denen Ärzte ihre Patienten offen über fehlende Inhaltsstoffe informieren.

James E.G. Charlesworth von der University of Oxford suchte in Literaturdatenbanken nach klinischen, randomisierten Studien zum Thema. Fünf Arbeiten mit insgesamt 260 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien. Sie befassten sich mit wirkstofffreien Präparaten beim Reizdarmsyndrom, bei Depressionen, bei allergischer Rhinitis, Rückenschmerzen und bei Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

„Open-Label-Placebos scheinen im Vergleich zu gar keiner Behandlung positive klinische Effekte zu haben“, fasst Charlesworth die Daten zusammen. Er kann methodische Verzerrungen nicht ausschließen, was zum Teil auch an den genannten Krankheitsbildern liegt. Leitlinien definieren beispielsweise ADHS oder Depressionen sehr genau. Nur hielten sich nicht alle Forscher der untersuchten Studien an die akkuraten Definitionen. Trotzdem reichen Charlesworth die vorliegenden Hinweise aus, um den Einsatz von Placebos genauer zu untersuchen. Er schlägt vor, sich auf ein definiertes Krankheitsbild oder ein Symptom zu konzentrieren.

Effekte auf ethisch vertretbare Art nutzen

Eine vor wenigen Monaten veröffentlichte Arbeit geht sogar noch weiter. Forscher fokussieren sich auf die Schmerzwahrnehmung in Zusammenhang mit Open-Label-Placebos als Creme.



Cosima Locher von der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Basel hat 160 gesunde Probanden rekrutiert und in vier Gruppen eingeteilt. Sie erhielten …

  1. keine Therapie (Kontrollgruppe)
  2. eine weiße Creme ohne Wirkstoff und ohne Erklärung,
  3. eine weiße Creme ohne Wirkstoff, aber mit dem Hinweis, es handele sich um ein Placebo,
  4. eine weiße Creme ohne Wirkstoff, aber mit dem Hinweis, es handele sich um das Lokalanästhetikum Lidocain.

Anschließend bestimmte Locher in allen Gruppen die Wahrnehmung von Schmerzen durch Hitze auf einer Skala mit 0 bis 100 Punkten. Probanden gaben im Mittel einen Schmerzindex von 60,4 (Gruppe 1), 62,1 (Gruppe 2), 59,5 (Gruppe 3) beziehungsweise 57,3 (Gruppe 4) zu Protokoll. Entgegen früheren Vermutungen zeigt sich nicht nur in der Gruppe 2 ohne Hinweis auf ein Placebo und in der Gruppe 4 mit falschem Wirkversprechen ein deutlicher Effekt. Auch Patienten, die in Gruppe 3 offen und ehrlich über fehlenden Wirkstoffe informiert wurden, verspürten weniger Schmerzen. Hier gab es vor dem Versuchsbeginn eine 15-minütige, allgemeinverständliche Aufklärung. Als Vergleich diente die Gruppe 1 ohne jegliche Intervention.

„Die bisherige Annahme, dass Placebos nur wirken, wenn sie mittels Täuschung verabreicht werden, sollte neu überdacht werden“, schlussfolgert Locher. Und der Co-Autor Jens Gaab, ebenfalls Forscher an der Uni Basel, ergänzt: „Eine offene Abgabe eines Scheinmedikaments bietet neue Möglichkeiten, den Placebo-Effekt auf ethisch vertretbare Weise zu nutzen.“

Psychopharmaka – nicht immer notwendig

Als mögliches Beispiel sieht Locher Antidepressiva bei Heranwachsenden. Zusammen mit Kollegen hat sie 36 Medikamentenstudien analysiert. Darin wurden 6.778 Kinder und Jugendliche bis zu 18 Jahren eingeschlossen. Sie erhielten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) oder Placebo.

Wenig überraschend wirkte Verum zwar stärker als Placebo. Das fordern ja schon die Zulassungsbehörden. Der Unterschied war aber gering. Gleichzeitig fand die Wissenschaftlerin Unterschiede je nach Krankheitsbild. Placebos bei Depressionen zeigten ausgeprägtere Effekte als bei Angststörungen. Lochner und Kollegen hoffen, Faktoren, die zum Placeboeffekt beitragen, könnten bei Depressionen gezielter genutzt werden.

Ethische und moralische Schwierigkeiten

Was hält Ärzte also noch davon ab, mit Scheinmedikamenten zu „therapieren“? Das sind vor allem Unklarheiten im praktischen Umgang. Die Bundesärztekammer (BÄK) hat schon vor Jahren ein umfangreiches – vielleicht auch zu umfangreiches – Werk herausgebracht. Darin verweisen Experten auf die grundsätzlichen Pflichten, wirksame Therapien anzubieten, Beschwerden zu lindern und Erkrankte aufzuklären.

Die BÄK hält Placebos außerhalb klinischer Studien für vertretbar, falls…

  • es keine wirksame Pharmakotherapie gibt,
  • es sich um keine schwerwiegende Erkrankung handelt,
  • der Patient selbst entsprechende Wünsche äußert,
  • Aussicht auf Erfolg besteht.

Kaum nachweisbar sei ein Effekt laut Professor Dr. Robert Jütte von der Robert Bosch-Stiftung bei chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD), Osteoporose und pulmonaler Hypertonie. Dagegen schneide das Placebo bei arterieller Hypertonie, Morbus Parkinson, partieller Epilepsie und rheumatoider Arthritis im Vergleich zu wirkstoffhaltigen Medikamenten beachtlich ab und „könnte daher bei der Therapie durchaus in die Medikationsentscheidung mit einbezogen werden“.

Elf Jahre nach Einführung des ersten HPV-Impfstoffs ist es Zeit, ein Resümee zu ziehen. Während die Zahl geschützter Frauen langsam aber sicher steigt, werden Männer zur neuen Risikogruppe. Experten fordern, beide Geschlechter konsequent zu impfen.

Rund 80 Prozent aller Menschen infizieren sich im Laufe ihres Lebens mit Humanen Papillomaviren (HPV). Je nach Genotyp löst HPV das Wachstum gutartiger oder bösartiger Tumoren aus. „Low Risk“-Viren wie Typ 6 und 11 führen zum Condylomata acuminata, besser bekannt als Feigwarzen. Im Unterschied dazu bringen Wissenschaftler „High Risk“-Viren mit Krebserkrankungen wie Zervixkarzinomen, Analkarzinomen oder Oropharynxkarzinomen in Verbindung. Dazu gehören u.a. Typ 16, 18, 31 und 45. Ärzte haben sich lange Zeit auf Frauen konzentriert und Männer schlichtweg übersehen.

Zum Hintergrund: Experten der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut raten Ärzten, nur Mädchen im Alter von neun bis 14 Jahren gegen HPV zu impfen. „Ein Argument für die alleinige Impfung der Mädchen war bisher immer, auf diese Weise die HPV-Last bei sexuell aktiven jungen Frauen so stark abzusenken, dass sich die jungen Männer als Sexualpartner der geimpften Frauen ebenfalls nicht mehr anstecken können“, kommentiert Professor Dr. Kurt Miller. Er ist Direktor der Klinik für Urologie an der Charité. „Dieser Herdenschutz funktioniert allerdings nur, wenn über die HPV-Impfung mehr als 85 Prozent der jungen Mädchen erfasst würden.“ In der Realität bewegen sich die Impfquoten bei unter 40 Prozent.

Als weitere Einschränkung des Herdenschutzes kommen Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), noch mit hinzu. Millers Fazit: „Da der Penis der Haupt-Transmitter für HPV darstellt, ist der Verzicht auf die Jungenimpfung fahrlässig.“

Das männliche Geschlechtsorgan scheint eine besondere Rolle zu spielen, wobei hier noch Forschungsbedarf besteht. Leiden Männer unter einer Vorhautverengung (Phimose), erkranken sie häufiger am Peniskarzinom. Diese Krebsart ist ebenfalls mit HPV assoziiert. „Beschnittene Männer haben ein niedrigeres Risiko, ein Peniskarzinom zu entwickeln, weshalb in Ländern oder Kulturkreisen, in denen Beschneidungen im Kindesalter üblich sind, Peniskrebs seltener auftritt”, erklärt Professor Dr. Oliver Hakenberg. Er leitet die Urologische Klinik und Poliklinik an der Uni Rostock.

Blowjob mit Folgen

Hier geht es aber nicht nur um Läsionen am Penis. „Die Inzidenz von HPV-assoziierten Oropharynxkarzinomen hat sich seit den 1980er Jahren erhöht und in den letzten zwei Jahrzehnten speziell bei Männern verdoppelt“, sagt Gypsyamber D’Souza von der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore. Sie hat Daten von 13.089 Personen zwischen 20 und 69 Jahren ausgewertet. Basis ihrer Arbeit waren Daten aus NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Bei 9.425 Probanden im Alter von 20 bis 59 Jahren lagen Informationen über Sexualpraktiken vor. Daten aus Krebsregistern kamen mit hinzu.

D’Souza und Kollegen fanden bei 3,5 Prozent aller Erwachsenen zwischen 20 und 69 Jahren onkogene HPV-DNA im Mund-Rachen-Bereich. Frauen, die mit maximal einem Mann Oralsex praktizierten, hatten die geringste Prävalenz. Nur 1,8 Prozent aller Raucherinnen und 0,5 Prozent aller Nichtraucherinnen waren infiziert. Der Wert erhöhte sich auf maximal 3,0 Prozent bei zehn oder mehr Sexpartnern.

Bei Männern (MSM) zeigten sich in der Studie deutlich höhere Werte. Hatten sie niemals oder mit maximal einem anderen Mann oralen Sex, betrug die Prävalenz 1,5 Prozent. Bei maximal vier Oralsex-Partnern waren es 4,0 Prozent (Nichtraucher) oder 7,1 Prozent (Raucher). Wer Blowjobs mit fünf oder mehr Männern machte, kam auf 7,4 (Nichtraucher) beziehungsweise 15,0 Prozent (Raucher).

Häufiger Hochrisiko-Viren bei Männern

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt Kalyani Sonawane von der Universität von Florida, Gainesville. Sie stellte kürzlich Zahlen für männliche US-Amerikaner vor, wobei NHANES ebenfalls die Grundlage war. Für orale HPV-Infektionen gibt Sonawane eine Prävalenz von 11,5 Prozent bei Männern und 3,2 Prozent bei Frauen an. Das entspricht US-weit 11 Millionen Männern und 3,2 Millionen Frauen. Hochrisiko-Genotypen traten bei Männern häufiger auf als bei Frauen (7,3 versus 1,4 Prozent).

Bei Männern und Frauen, die gleichgeschlechtliche Sexualpartner hatten, betrug die Prävalenz einer Hochrisiko-HPV-Viren 12,7 beziehungsweise 3,6 Prozent. Hatten Männer Oralsex mit mehreren anderen Männern, lag die Prävalenz sogar bei 22,2 Prozent. Die Wahrscheinlichkeit einer oralen HPV-Infektion Hochrisiko-Viren war am größten bei schwarzen Teilnehmern, bei Personen, die täglich mehr als 20 Zigaretten rauchten, Marihuana konsumierten, oder eine große Zahl unterschiedlicher Sexualpartner hatten.

Was bringt das Wissen?

Ärzten bringen diese Studien zum Risiko derzeit recht wenig. „Gegenwärtig gibt es keine Tests, die zur Früherkennung von Oropharynxkarzinomen eingesetzt werden könnten“, erklärt Carole Fakhry von der Johns Hopkins University School of Medicine. Bei Risikopatienten seien keine Rückschlüsse auf spätere Krebserkrankungen möglich. Alternativ bleiben HPV-Impfstoffe, falls diese ein möglichst großes Spektrum an Infektionen abdecken.

Seit 2006 sind Vakzine zur präventiven Anwendung verfügbar. Der Zweifachimpfstoff enthält Antigene der Typen 16 und 18. Beim Dreifach-Impfstoff sind es HPV 6, 11, 16, und beim Neunfach-Impfstoff sogar 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58.

Kondome schützen unabhängig von der Sexualpraktik, das steht außer Frage. Wer auf Oralsex verzichtet, minimiert sein Risiko ebenfalls. Das gilt speziell für MSM und für Frauen, die Männer oral befriedigen. Wenig thematisiert wird bisher, wie es sich auf Männer auswirkt, wenn sie Frauen oral befriedigen.

Ansonsten darf ein Aspekt nicht vergessen werden: Rund 70 bis 80 Prozent aller Menschen stecken sich wähend ihres Lebens mit HPV an. In fast allen Fällen gelingt es dem Immunsystem, Infektionen abzuwehren. Nur persistierende onkogene Viren erhöhen das Krebsrisiko. Und genau hier greifen Impfungen, bevor es zur ersten Infektion kommt.

Impfung für alle

Am Sinn lässt sich nicht rütteln. Bei Frauen macht sich langsam der Effekt von Schutzimpfungen bemerkbar, wie Yvonne Deleré vom Robert Koch-Institut berichtet. Sie hat zwischen 2010 und 2012 genau 787 Frauen zwischen 20 und 25 Jahren rekrutiert. Alle Teilnehmerinnen mussten neben Angaben zur Person auch einen Zervix-Abstrich zur Verfügung stellen. Von ihnen waren 512 nicht gegen HPV geimpft.

In der ungeschützten Population betrug die HPV-Prävalenz unabhängig vom Virustyp 38,1 Prozent. Als häufigsten Genotyp identifizierte Deleré HPV 16 (19,5 Prozent). Die Prävalenz mindestens eines Hochrisikotyps lag bei 34,4 Prozent. Bei 223 geimpften Frauen kamen HPV 16/18 im Vergleich zu nicht geimpften Studienteilnehmerinnen signifikant niedriger vor (13,9 versus 22,5 Prozent).

„Wir zeigen eine hohe Prävalenz von Hochrisiko-HPV-Genotypen bei nicht geimpften Frauen in Deutschland, die durch Impfung potentiell verhindert werden können“, fasst Deleré ihre Ergebnisse zusammen. Wahrscheinliche Effekte durch Impfungen auf die HPV-Prävalenz habe man bei Frauen beobachtet, die in jüngerem Alter geimpft wurden. „Dieser Befund verstärkt die Empfehlung, Mädchen in der frühen Adoleszenz zu impfen“, schlussfolgert die Erstautorin.

Ärzte sollten jetzt reagieren

Auch Männer profitieren. Mehrere Studien (u.a. Giuliano et al., Palefsky et al.) zeigen, dass kommerzielle HPV-Vakzine Männer zumindest gegen Genitalwarzen und Vorstufen des Penis- sowie des Analkarzinoms schützen. “Die STIKO unter­sucht momentan die bisher vorliegende Evidenz zur HPV-Jungen­impfung, um die Einführung einer Routine-Impf­empfeh­lung neu bewerten zu können”, heißt es vom Robert Koch-Institut. Ein genauer Zeitplan ist nicht bekannt. Bis dahin haben Ärzte bei Jungs mehrere Möglichkeiten:

  • Sie sollten in eigenen „Jungensprechstunden“ zu sexuell übertragbaren Krankheiten, speziell HPV, informieren.
  • Auch ohne Empfehlung der STIKO können sie Jungs gegen HPV impfen. Die Vakzine wurden für beide Geschlechter zugelassen.
  • Die Sächsische Impfkommission (SIKO) empfiehlt HPV-Impfungen gleichermaßen für Mädchen und Jungs. Damit ist eine Abrechnung zu Lasten der GKV möglich.
  • Ansonsten haben sich mehrere GKVen bundesweit zur Kostenübernahme bereiterklärt.
  • Selbstzahlerleistungen bleiben die Alternative.

Seit Jahrzehnten wird Propranolol als Betablocker eingesetzt. Neue Studien deuten darauf hin, dass es auch bei anderen Krankheiten indiziert sein könnte. Ein Start-Up-Unternehmen aus den USA plant sogar, das Medikament bei Angst vor öffentlichem Reden zu verschreiben.

Haben Sie Angst, Vorträge vor Kollegen zu halten? Rast Ihr Herz und zittern die Hände? Dann könnte sich vielleicht Propranolol eignen. Kick, ein Startup aus San Francisco, plant, Patienten nach einer Online-Sprechstunde Rezepte für den Betablocker auszustellen.

Die Pille wirke wie Magie; Leute, die sie benutzt haben, sagen, ihre Angst vor dem öffentlichen Reden sei verschwunden. Das berichtet der Kick-Gründer und CEO Justin Ip. „Es handelt sich um einen preiswerten Arzneistoff mit wenigen Nebenwirkungen und mit langjährigen Erfahrungen zur Off-Label-Anwendung.“

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Propranolol macht nervöse Redner sicher. Das denkt Kick, ein US-Startup. Screenshot: DocCheck

„Schmutziger“ Betablocker mit Potenzial

Tatsache ist, dass Propranolol seit Jahrzehnten verordnet wird. Pharmakologen sprechen von einem „schmutzigen“, sprich unselektiven Betablocker. Propranolol bindet an β1– und β2Adrenozeptoren. Zu den klassischen Indikationen zählen arterieller Hypertonien, Herzinsuffizienzen oder die koronare Herzkrankheit. Auch bei der Migräneprophylaxe verordnen Neurologen den alten Wirkstoff. Hinzu kommen Ösophagusvarizen, Hyperthyreosen oder Glaukome. Damit sind die Möglichkeiten lange noch nicht ausgeschöpft, wie einige Veröffentlichungen zeigen.

Patienten schwitzen Blut und Wasser

Vor wenigen Wochen berichtete Roberto Maglie, Arzt an der Uni Florenz, von einer jungen Patientin mit Hämhidrose. Dabei scheidet unser Körper Blut über den Schweiß aus. Wahrscheinlich ist die Ursache eine angeborene oder erworbene Schwäche der Gefäßwände zusammen mit einer Hypertonie. Aber auch bei groß empfundener Angst kann es womöglich zum Platzen feiner Hautgefäße und zur Ausscheidung des Blutes mit dem Angstschweiß kommen. Die Redewendung „Blut und Wasser schwitzen“ lässt sich daher vermutlich auf dieses Krankheitsbild zurückführen. Im Fall der jungen Patientin sei es nach der Gabe von Propranolol gelungen, die Symptome deutlich zu reduzieren. Während sich Ärzte hier zu Lande noch im Rahmen bekannter Indikationen bewegen, hat Propranolol deutlich größere Potenziale.

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Hämhidrose © Saugato Biswas et al. / Wikipedia, CC BY SA 3.0

Anwendung beim Hautkrebs-Rezidiv

Dazu gehört die Möglichkeit, Melanom-Rezidive zu verhindern. Bei dieser Indikation fehlen bislang geeignete Wirkstoffe. Kürzlich hat Vincenzo De Giorgi von der Uni Florenz Daten einer Kohortenstudie veröffentlicht. Er rekrutierte 79 Patienten mit malignen Melanomen der Stadien IB bis IIIA ohne Hinweise auf Metastasen. Die Teilnehmer waren durchschnittlich 63 Jahre alt. 53 von ihnen erklärten sich mit der Studienteilnahme einverstanden. Weitere 26 wurden aufgrund von Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten gegen Propranolol oder aufgrund der Ablehnung ausgeschlossen.

Ärzte fragten Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose, ob sie bereit wären, 80 mg Propranolol off label ergänzend zur leitliniengerechten Therapie einzunehmen. 19 Personen signalisierten ihre Zustimmung und wurden in die Propranolol-Gruppe (PROP) aufgenommen. Wer die ergänzende Behandlung ablehnte, konnte sich alternativ über die Kontrollgruppe (No-PROP) beteiligen. Diese Zuordnung ist methodisch als größte Schwäche der Arbeit zu bewerten.

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Propranolol-Enatiomerenpaar (Bild und Spiegelbild) © Wikipedia

Nach drei Jahren schritt die Krebserkrankung bei 14 Patienten (41,2 Prozent) in der No-PROP-Gruppe weiter voran. In der PROP-Gruppe betraf dies nur drei Patienten (15,8 Prozent). Ohne Propranolol starben sechs Patienten, davon fünf aufgrund ihres Melanoms. In der Gruppe mit adjuvanter Therapie waren es zwei Patienten, wobei ein Todesfall direkt mit der Krebserkrankung in Verbindung stand.

Im nächsten Schritt korrigierte De Giorgi prognostische Faktoren aufgrund von Unterschieden beider Gruppen zu Studienbeginn. Er fand heraus, dass Propranolol-Gaben ab dem Zeitpunkt der Diagnose invers mit Melanom-Rezidiven assoziiert ist. Die Medikation verringerte das Risiko signifikant um zirka 80 Prozent. Nach drei Jahren zeigte sich auch ein Trend zur geringeren Mortalität unter dem Wirkstoff. Hier waren die Unterschiede zwischen beiden Gruppen aber nicht statistisch signifikant.

Welche Effekte sich auf molekularer Basis abspielen, könnte eine Arbeit von Eric V. Yang, Forscher am Ohio State University Medical Center, erklären. Er untersuchte in vitro Melanom-Zelllinien. Auf deren Oberfläche fand Yang vermehrt Adrenozeptoren. Noradrenalin führte zur Bildung von Proteinen, welche die Metastasierung fördern. Dazu gehören die Interleukine IL-8 und IL-6 sowie der Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Nach Zugabe von Propranolol stagnierte deren Expression.

Auch beim Hämangiom hilfreich

Auf einem ganz anderen Mechanismus basiert die Verwendung von Propranolol bei Hämangiomen. Diese speziellen Tumoren der Blutgefäße kommen vor allem in jungen Jahren vor. Zwischen drei und zehn Prozent aller Säuglinge entwickelt „Blutschwämme“, wobei sich viele Läsionen wieder von selbst zurückbilden.

Hämangiom © M. Sand et al., Cutaneous lesions of the nose, doi:10.1186/1746-160X-6-7, Open Access.

Dabei handelt es sich keineswegs um ästhetische Probleme. Große Hämangione am Auge können die Sehkraft schwächen. Sind die Atemwege, allen voran die Subglottis betroffen, droht Lebensgefahr. Nach mehreren Zufallsentdeckungen setzen Kinderärzte verstärkt auf den Wirkstoff.

James R. Dornhoffer, Forscher an der University of Arkansas, vermutet, dass Propranolol Komponenten des Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA)-Systems herunterreguliert. Deren Expression ist in betroffenem Gewebe erhöht. Dadurch würden angiogene Prozesse verhindert, schreibt Dornhoffer. Fragen zum Mechanismus bleiben trotzdem offen.

Umso klarer ist der Mehrwert aus ärztlicher Sicht. Das bestätigte zuletzt Tyler Schwartz vom Medical College of Wisconsin, Milwaukee, anhand einer aktuellen Metaanalyse. Er konzentrierte sich auf besonders gefährliche Hämangiome der kindlichen Atemwege. Von 49 Patienten erhielten 28 nur Propranolol und 28 Propranolol plus Kortikosteroide. In einem Fall kam zur Kombinationstherapie noch eine Laserexzision mit hinzu. Zu Beginn waren die Atemwege um durchschnittlich 69 Prozent verengt. Nach 7-monatiger Therapie lag der Wert nur noch bei 32 Prozent.

Randomisierte, kontrollierte Studien zeigen unabhängig von der Lokalisation hohe Ansprechraten von bis zu 88 Prozent. Der Wirkstoff ist in Deutschland zur Therapie schwerer Verlaufsformen zugelassen.

Es gibt auch Grenzen

Bei aller Euphorie hat Propranolol aber auch mögliche Schattenseiten. Shuchi Mittal von der Harvard Medical School und vom Brigham and Women’s Hospital in Boston fand Hinweise auf bislang unbekannte Risiken.

Er arbeitete eigentlich an einem ganz anderen Thema: Es ging um die Frage, welche häufig verordneten Arzneistoffe die Bildung oder den Abbau von Alpha-Synuclein beeinflussen. Ablagerungen dieses Proteins in Lewy-Körperchen stehen mit Morbus Parkinson in Verbindung. Das Team nahm Daten von 1.000 üblichen Medikamenten unter die Lupe. Patienten, die lange Zeit hinweg Propranolol benötigten, erkrankten mehr als doppelt so häufig an Alzheimer wie Norweger ohne diese Medikation. Assoziationsstudien dieser Art belegen zwar keine Kausalität, geben aber Impulse für weitere Forschungsprojekte.

Blutspenden soll sich positiv auf zu hohen Blutdruck auswirken. Patienten mit mittelschwerer Hypertonie profitierten besonders. Empfänger müssen aber mit Risiken rechnen: Junge Männer haben ein erhöhtes Sterberisiko, wenn sie Blut von ehemals schwangeren Frauen erhalten.

Seit der Antike lassen Ärzte Patienten zur Ader, um zahlreiche Krankheiten zu heilen. Das Verfahren wird auch noch in der modernen Medizin angewendet. Bei einer Hämochromatose setzen Ärzte auf Blutentnahmen, um übermäßige Eisenablagerungen aus dem Körper zu entfernen.

Erhöhte Mengen an Erythrozyten im Sinne einer Polyglobulie lassen sich auf diesem Wege ebenfalls positiv beeinflussen, da regelmäßig rote Blutkörperchen eliminiert werden. Mediziner fanden nun heraus, dass auch Blutspender mit Hypertonie profitieren.

Aderlass gegen Bluthochdruck

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Aderlass im Jahr 1340, Darstellung aus dem Luttrell-Psalter © Wikipedia, CC0

Professor Dr. Andreas Michalsen, Chefarzt der Abteilung für Naturheilkunde im Immanuel Krankenhaus Berlin, hat 292 Blutspender für eine Studie rekrutiert. Von ihnen hatten 146 einen Blutdruck über 140/90 mmHg. Weitere 146 Probanden mit normalen Werten dienten als Kontrolle. „Bei den hypertensiven Probanden konnte sowohl eine Minderung des systolischen als auch des diastolischen Blutdrucks direkt nach der Blutspende gemessen werden“, fasst Michalsen zusammen. Nach vier Spenden sanken die Werte systolisch von durchschnittlich 155,9 auf 143,7 mmHg. Diastolisch verringerte sich der Druck von durchschnittlich 91,4 auf 84,5 mmHg. Dabei zeigte sich ein klarer Zusammenhang zwischen der „Dosis“ und der Wirkung.

Häufigere Blutspenden verbesserten das Ergebnis. Patienten mit mittelschwerer Hypertonie (Grad 2 laut European Society of Hypertension) profitierten besonders deutlich. Nach vier Spenden sanken ihre Werte um 17,1 mmHg systolisch und 11,7 mmHg diastolisch. Michalsen zufolge haben die Resultate durchaus klinische Relevanz: „Eine Senkung des Blutdrucks von 10 mmHg systolisch oder 5 mmHg diastolisch vermindert das Risiko eines Schlaganfalls und ischämischer Herzerkrankungen um bis zu 40 Prozent.“ Teilnehmer ohne Hypertonie bemerkten keine signifikanten Änderungen.

„Ich sehe auf Basis der jetzigen Evidenz eine relative Empfehlung“, so die Einschätzung von Michalsen. „Das heißt, bei Patienten, die keine Kontraindikation wie Anämie oder Eisenmangel haben und idealerweise etwas erhöhten Hämatokrit- und/oder erhöhte Ferritin-Werte haben, würde ich einen Aderlass bzw. eine Blutspende empfehlen.“ Dies sei vor allem relevant, falls der individuelle Wunsch bestehe, Medikamente zu reduzieren. Der Experte ergänzt: „Weitere Studien sind allerdings notwendig und wünschenswert, um Fragen der besten Responder, der besten ‚Dosis‘ des Aderlasses und des genauen Wirkmechanismus zu klären.“

Wie oft Blut spenden? Jeder sagt etwas anderes

Patienten wollen angesichts der Vorteile wissen, wie oft sie Blut spenden sollten. In Deutschland liegt der Abstand bei acht Wochen. Großbritannien legt als Frist zwölf Wochen für Männer und 16 Wochen für Frauen fest. Wer hat Recht?

Emanuele Di Angelantonio von NHS Blood and Transplant, einer Expertengruppe im britischen Gesundheitssystem (National Health Service), hinterfragte diese Unterschiede. Zusammen mit Kollegen hat sie Daten von mehr als 45.000 Spendern ausgewertet. Alle Teilnehmer wurden in drei Gruppen eingeteilt und erhielten unterschiedliche Empfehlungen:

  • Männer sollten alle 12, 10 oder 8 Wochen Blut spenden.
  • Bei Frauen betrugen die Abstände 16, 14 oder 12 Wochen.

Kürzere Abstände führten im Sinne der Vorgabe zu mehr Blutspenden, ohne das subjektive Wohlbefinden der Probanden zu beeinträchtigen. Noch ein Blick auf wichtige Laborparameter:

  • Männer hatten einen Hb-Wert von 14,3 g/dl (8 Wochen-Intervall) versus 14,6 g/dl (12 Wochen). Der untere Grenzwert liegt bei 13,5 g/dl.
  • Bei Frauen waren es 13,1 g/dl (12 Wochen) gegenüber 13,2 g/dl (16 Wochen). Sie sollten 12,5 g/dl nicht unterschreiten.
  • Ferritin fiel bei Männern auf 25,7 µg/l (8 Wochen) versus 36,3 µg/l (12 Wochen), die Untergrenze ist bei 20 µg/l.
  • Frauen hatten Ferritinwerte von 21,9 µg/l (12 Wochen) gegenüber 26,0 µg/l (16 Wochen). Sie sollten 15 µg/l nicht unterschreiten.

Di Angelantonio rät Ärzten deshalb, bei regelmäßigen Spendern gelegentlich den Ferritinwert zu bestimmen. Ansonsten sieht sie keine relevanten Unterschiede, sollten Bürger öfter zur Ader gelassen werden.

Tödliche Transfusion, unklare Ursache

Während Spender auf der sicheren Seite sind, drohen Empfängern einige Gefahren. Das betrifft vor allem Männer unter 50 Jahren, die Spenden von ehemals schwangeren Frauen erhalten. Bei den Empfängern von Erythrozytenkonzentraten war das Gesamtsterberisiko mittelfristig höher, berichtet Camila Caram-Deelder. Sie forscht am Center for Clinical Transfusion Research, Sanquin Research, im niederländischen Leiden.

Die Forscherin wertete Daten von 31.118 Patienten und 59,320 Erythrozyten-Transfusionen aus. 88 Prozent aller Spenden kamen von Männern, 6 Prozent von Frauen mit mindestens einer Schwangerschaft in der Vorgeschichte und weitere 6 Prozent von Frauen, die niemals schanger waren.

Es gab statistisch betrachtet 101 Todesfälle auf 1.000 Personenjahre und unterschied sich beträchtlich. Caram-Deelder gibt für männliche Donoren 80 Todesfälle auf 1.000 Personenjahre an. Bei weiblichen Donoren mit mindestens einer Schwangerschaft waren es 101 auf 1.000 Personenjahre. „Frühere Schwangerschaften der Spenderin erhöhten also das Sterberisiko der männlichen Empfänger um 13 Prozent“, fasst Caram-Deelder zusammen.”Das betrifft vor allem jüngere Männer unter 50.”

Wie es zu dem Risiko kommt, ist weitgehend unklar. In einem Editorial bringt Ritchard G. Cable vom American Red Cross Blood Services, Farmington, TRALI ins Gespräch. Die Abkürzung steht für transfusionsbedingte akute Lungenschädigungen aufgrund immunologischer Reaktionen. Antikörper des Spenders lösen eine Immunreaktion gegen Leukozyten des Empfängers aus. Während einer Schwangerschaft bildet das mütterliche Immunsystem Antikörper gegen den Fötus, da sein genetisches Material zur Hälfte vom Vater stammt, also körperfremd ist. Zur Abstoßung kommt es jedoch nicht, da die Immunreaktion der Frau auf die Antigene des Vaters über verschiedene Mechanismen unterdrückt wird. Aber auch nach der Geburt bleiben die Antikörper vorhanden. Cable schreibt, TRALI kämen als alleinige Erklärung aber nicht infrage. Hier handele es sich um eine Sofortreaktion, was klinischen Beobachtungen widerspreche. Der Editorialist gibt zu bedenken, dass Caram-Deelder letztlich keine Kausalität, sondern nur eine mögliche Assoziation nachweist. Weitere Studien seien erforderlich.

„Man sollte jetzt aufhören, Radiologen auszubilden“, sagt Prof. Hinton, Entwickler des „deep learning“ – eine Technik, die Maschinen lehrt, wie wir zu denken und zu arbeiten. In der Radiologie ersetzt bereits jetzt oft ein Roboter den Arzt aus Fleisch und Blut. Was ist noch möglich?

Computer, die Menschen beim Schachspiel besiegen oder Roboter, mit denen wir uns unterhalten können – Wissenschaftler versuchen seit vielen Jahren, den komplexen menschlichen Geist künstlich nachzubauen. Und immer wieder hört man von Erfolgen auf dem Gebiet der künstlichen Intelligenz, die versucht, menschliche Wahrnehmungen und menschliches Handeln mittels Maschinen nachzubilden. 2016 siegte Googles „Alpha Go“ gegen den stärksten Spieler des komplexen Brettspiels Go.

Im selben Jahr verkündete Microsoft, dass ihr entwickelter Computer Spracherkennung genauso gut hinbekommt wie ein Mensch. In den Produktionsstraßen der Automobilindustrien ersetzen Roboter schon lange eine Vielzahl menschlicher Handgriffe. 2012 landete das Fahrzeug „Curiosity“ auf dem Mars und bewegt sich dort seitdem automatisch, um Steine und andere Materialien zu analysieren und die Erkenntnisse zur Erde zu funken.

Mensch oder Computer? Manchmal schwer zu sagen …

Künstliche Intelligenz verfolgt eigentlich eine sehr einfache Idee. Bestimmte Aspekte des menschlichen Denkens sollen auf Computer übertragen werden, um eine „denkende“ Maschine zu erschaffen. Anstatt dem Computer zu sagen, wie er ein bestimmtes Problem lösen soll, soll er das durch „machine-learning“ mithilfe von Datenauswertung selbst erlernen. Das erscheint erstmal fast unmöglich angesichts der Tatsache, dass das menschliche Denken und Lernen selbst kaum verstanden ist. Bis heute kann man nicht einmal annähernd den menschlichen Verstand als Ganzes mit Computern nachvollziehen. Die Forschung rund um Künstliche Intelligenz konzentriert sich deswegen mehr auf einzelne Teilbereiche, um uns die Arbeit zu erleichtern.

1950 entwickelte der britische Mathematiker Alan Turing eine Idee, wie man feststellen kann, ob eine Maschine ein dem Menschen gleichwertiges Denkvermögen hat. In dem nach ihm benannten Turing-Test kommuniziert ein Mensch über eine Tastatur und einen Bildschirm, aber ohne Sicht- oder Hörkontakt, mit zwei ihm unbekannten Gesprächspartnern. Der eine Gesprächspartner ist ein Mensch, der andere eine Maschine und beide versuchen den Tester davon zu überzeugen, dass sie denkende Menschen sind.

Kann der Mensch nach der Unterhaltung nicht klar sagen, welcher von beiden die Maschine ist, hat der Computer den Turing-Test bestanden. Er gilt dann als genauso intelligent wie ein Mensch. Turing vermutete damals, dass es bis zum Jahr 2000 gelingen würde, eine solche Maschine herzustellen, doch die Komplexität menschlicher Intelligenz wurde unterschätzt. Bis heute gibt es keinen Computer, der den Turing-Test nach allen Maßstäben besteht. Doch es gibt viele Beispiele von Maschinen, die nahe rankommen. So konnte beispielsweise eine von amerikanischen Forschern erschaffene künstliche Intelligenz, die eigenständig Rezensionen verfasste, von menschlichen Testpersonen nicht von denen menschlich verfasster Rezensionen unterschieden werden.

Kein Mensch mehr in der Radiologie

Einer der Gründerväter des sogenannten „deep learnings“, das sich mit Optimierungsmethoden künstlicher Intelligenz beschäftigt, ist der britische Informatiker und Kognitionspsychologe Prof. Geoffrey Hinton. Er ist einer der angesehensten und meistzitierten Forscher auf diesem Gebiet. Schon als junger Doktorand beschäftigte er sich mit neuronalen Systemen für die Erklärung und Nachbildung von Intelligenz, die Grundlage für moderne Roboter sind.

Hinton gab letztes Jahr auf der „Machine Learning and Market for Intelligence Conference“ eine ziemlich präzise Schätzung für das Ende des Radiologie-Facharztes ab: „Wenn man als Radiologe arbeitet, ist man wie ein Koyote, der bereits über die Klippe stürzt, aber noch nicht nach unten schaut, sodass er nicht realisiert, dass es keinen Boden mehr unter ihm gibt. Man sollte jetzt aufhören, Radiologen auszubilden. Es ist offensichtlich, dass innerhalb von fünf Jahren „deep learning“ bessere Arbeit leisten wird als Radiologen es können.“

Eine ziemlich gewagte These, die, würde sie tatsächlich zutreffen, eine ganze Facharztrichtung mit einem Schlag überflüssig machen würde. Radiologen beschäftigen sich überwiegend mit der Auswertung von MRT- oder CT-Bildern. Hinton sagt, Computer ließen sich dazu trainieren, die Bilder ähnlich intelligent zu betrachten und Maschinen würden in den kommenden Jahren die Fachärzte übertreffen. Auch ein amerikanisches Forscherteam prognostizierte kürzlich, dass fast die Hälfte aller heute beschäftigten Radiologen in den nächsten zehn bis zwanzig Jahren von Computern und Robotern abgelöst werden.

Roboter in der Klinik können auch Schaden anrichten

Könnte das tatsächlich zutreffen? In der Chirurgie existieren bereits autonome Roboter, die Operateure bei Eingriffen unterstützen. Ein Beispiel dafür ist der Da-Vinci-Roboter ein unverzichtbarer Assistent bei minimal-invasiven urologischen und gynäkologischen Eingriffen an vielen Kliniken.  Der Da-Vinci-Roboter kann jedoch nicht programmiert werden und keine eigenständigen Bewegungen ausführen.

Vor ein paar Jahren stellte man große Erwartungen an den Operationsroboter „Robo-Doc“, der Hüftoperationen akkurater ausführen sollte. Zunächst waren die Chirurgen begeistert, ihr Roboter-Kollege bekam den Eingriff gut hin. Doch dann zeigte sich, dass die operierten Patienten nach der OP mehr Probleme als vorher hatten. „[...] Für den Eingriff musste die Hüfte der Patienten so überstreckt werden, dass sie Nervenschäden davontrugen“, erklärt Hartwig Bauer, langjähriger Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Die Folge: Die Patienten litten unter Schmerzen, großen blauen Flecken und einem watscheligen Gang. „Roboter-Hinken hieß das, wenn wir jemanden damit durch die Klinik humpeln sahen“, sagt Bauer. Der Robo-Doc war noch lange nicht ausgereift, doch wurde er als technologisch hochwertig und fortschrittlich von Kliniken als Marketinginstrument angesehen. In den 90er Jahren waren die deutschen OP-Säle voll davon. Erst als immer mehr Patienten klagten und die Berichterstattung kritischer wurde, wurde er entsorgt. Bauer beteuert: „Inzwischen stehen die Roboter in den Kliniken im Keller.“

Arzt vs. Roboter – die Maschine arbeitet langsamer

Bis ein Roboter wirklich selbständig wie ein menschlicher Chirurg arbeiten kann, werden noch viele Jahrzehnte vergehen. Vor allem, da während einer OP oft wichtige Entscheidungen getroffen werden müssen, die Maschinen nicht treffen können.

In der Zahnmedizin gibt es allerdings schon erste Roboter, die einfache Zahnimplantate unter Aufsicht der Ärzte autonom in den menschlichen Kiefer einbringen können. China ist Vorreiter bei der Technik und will damit den Mangel an Zahnärzten in den Griff bekommen. Die menschlichen Ärzte können momentan die Aufgabe noch sehr viel schneller erledigen als der Roboter. Sie brauchen gerade einmal fünf Minuten, während die Maschine eine Stunde benötigt. Zudem ist sie auch nur bei sehr einfachen Zahnstellungen und gutem Knochenangebot einsetzbar. In komplexeren Situationen wird noch lange der echte Zahnarzt bohren müssen.

Künstliche Intelligenz hat in den kommenden Jahren mehr Potenzial in der diagnostischen Medizin. Dabei denkt man vermutlich erstmal an Ärzte wie Dr. House, die mit viel Wissen und Geschick die richtige Diagnose eines rätselhaften Falls lösen müssen. Tatsächlich ist das aber nicht die Art von Medizin, die die meisten Ärzte betreiben. Nur ein sehr kleiner Teil beschäftigt sich damit. Schon vor Jahrzehnten dachten die Menschen, dass ein medizinischer Experte sich hauptsächlich durch sein umfangreiches Wissen auszeichnet. Also versuchten Computerwissenschaftler dieses Wissen als Basis der Medizin zu autonomisieren.

Der erste Computer, der menschliche Ärzte darin besiegen konnte, war die künstliche Intelligenz MYCIN, die Ende der 70er Jahre in Stanford entwickelt wurde. Sie war ein wissensbasiertes System, das die wahrscheinlichste Ursache einer Infektion und die korrekte Behandlung des Patienten festlegen konnte. Dabei agierte sie innerhalb eines festgelegten Schemas aus 600 Regeln, die man ihr vorgab. Im Prinzip befolgte sie quasi die Leitlinien für die Therapie von bestimmten Krankheiten. MYCIN arbeitete recht gut, sie konnte öfter als menschliche Spezialisten für infektiöse Erkrankungen die richtige Behandlung auswählen. Allerdings wurde der Computer nie in der Praxis eingesetzt, denn es stellte sich als zu zeitaufwendig heraus, ihm manuell alle Daten für seine Entscheidungsgrundlage zu füttern. Außerdem war die IT-Infrastruktur in den 70er-Jahren zu schlecht, um ihn flächendeckend einzusetzen. Doch warum gibt es solche Systeme heute nicht?

Bauchgefühl lässt sich nicht programmieren

Dazu stellt man sich am besten einmal vor, wie es ist, wenn man mit Husten zum Arzt geht. Der Mediziner stellt einige Fragen, hört die Lunge ab, misst die Temperatur und tastet den Puls. Vielleicht entnimmt er auch eine Blutprobe, gegebenenfalls kann er auch noch eine Speichelprobe ins Labor senden oder im Ernstfall eine Röntgenaufnahme der Lunge veranlassen. Und wie lange dauert es bis er seine Entscheidung fällt, ob er dem Patienten ein Antibiotikum verschreibt? Wahrscheinlich nur wenige Sekunden.

Viele Ärzte nehmen das nicht einmal als bewusste Entscheidung wahr. Es passiert einfach automatisch. Menschen mit langjähriger Erfahrung denken nicht mehr bewusst über bestimmte Entscheidungen nach, sie fällen sie auf der Grundlage bestimmter Mustererkennungen innerhalb von Sekunden. Das ist ein Phänomen, das nicht nur Ärzte betrifft. Auch im Sport, der Musik oder dem Schachspielen unterscheiden sich so die Profis vom Laien.

Man könnte auch sagen: Medizin ist nicht nur eine Wissenschaft, sondern auch eine Kunst. Diese „künstlerischen“ Bereiche der Medizin lassen sich nicht besonders gut für einen Computer kodieren und in Regeln aufschreiben. In der Medizin ist das Bauchgefühl nämlich genauso wichtig wie reines Wissen. Oftmals müssen Ärzte von Leitlinien abweichen, was sie auch dürfen, da die standardisierte Therapie auf den einen Patienten individuell nicht anwendbar ist. Man kann nicht in Regeln fassen, wenn man ein „schlechtes Gefühl“ bei einem Patienten hat oder einem die eigentlich vorgeschriebene Behandlung aufgrund bestimmter Umstände nicht mehr sinnvoll erscheint. So fühlt sich Mustererkennung für einen Arzt an: Ohne bewusstes Nachdenken und in kürzester Zeit vergleicht sein Gehirn den vor ihm stehenden Patienten mit seiner bisherigen Erfahrung und lässt die beste Übereinstimmung seine Gedanken bestimmen.

Mensch oder Maschine: Wem vertrauen wir mehr?

Ärztliche Entscheidungen beruhen also nicht nur auf reinem medizinischen Fachwissen, sondern erfordern viele Tätigkeiten, die ein Computer heutzutage noch nicht nachahmen kann. Ärzte müssen den Patienten sehen. Sie müssen ihn wahrnehmen, ihm zuhören, ihn anschauen, anfassen und untersuchen. Sie müssen empathisch sein und ethische schwierige Entscheidungen treffen – all das können Maschinen nicht. Aber genau diese Aufgaben machen einen Großteil der Medizin aus.

Ein Computer kann erkennen, wenn bestimmte Laborwerte außerhalb der Norm liegen. Aber nur ein Mensch kann in Zusammenschau mit allen anderen Fakten interpretieren, ob dies ein medizinisches Eingreifen erfordert oder tolerierbar ist. Dieses Dilemma diskutiert auch der kanadische Rechtsethiker Ian Kerr in einem Beitrag für den "Ottawa Citizen". Der von IBM entwickelte Supercomputer „Watson“ kann eingesetzt werden, um bedeutende medizinische Informationen aus Literatur und riesigen unstrukturierten Datensätzen auszuwerten und so für Patienten Diagnosen zu stellen und die korrekte Behandlungsmethode auszuwählen.

Ian Kerr beschrieb folgendes Gedankenexperiment: Angenommen, Sie bekämen von Computer Dr. Watson die Diagnose Verdacht auf Leukämie. Der menschliche Arzt aber ist anderer Meinung, sein Bauchgefühl sagt ihm, dass die Diagnose nicht passt. Der Mediziner sagt Ihnen, Watson habe mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 Prozent Recht, er selbst liege nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent richtig. Wem vertrauen Sie ihr Leben an? Mensch oder Maschine?

Das Krankenhaus möchte, dass der Arzt der Empfehlung von Watson folgt, um eventuellen Klagen vorzubeugen. Objektiv betrachtet ist das auch die bessere Entscheidung, denn Watson hat eine höhere Trefferquote als menschliche Ärzte. Aber würden Sie intuitiv nicht lieber dem menschlichen Arzt und seinem Bauchgefühl vertrauen? Das Dilemma liegt im Vertrauensverlust, der daraus resultiert, dass medizinische Entscheidungen an Maschinen delegiert werden. Vertrauen ist das Fundament der Arzt-Patienten Beziehung. Vertraut man seinem Arzt nicht, lässt man sich nicht von ihm behandeln, mag er auch der beste Experte mit dem größten Fachwissen auf seinem Gebiet sein.

Hat die Maschine Recht, da sie einen viel umfangreicheren Blick auf Daten und Auswertungen hat? Nicht unbedingt. Denn die Frage ist ja auch, wie die Superroboter programmiert wurden. Nach ökonomischen Gesichtspunkten, um möglichst viele Patienten zu behandeln und möglichst gewinnorientiert zu arbeiten? Oder nach sozialen, humanitären Kriterien, die nichts als das Wohl des Menschen im Sinn haben?

„Deep learning“ schlägt den Menschen

Ältere Computer wie MYCIN treffen ihre Entscheidungen aufgrund bestimmter algorithmischer Regeln, die Menschen ihnen vorgeben und die ein sehr starres Konstrukt darstellen. Im Gegensatz dazu funktioniert „deep learning“ mit einem großen Set an Daten, aus dem es bestimmte Merkmale herauspickt und Zusammenhänge bzw. Muster erkennen kann. Je mehr Daten es zugespielt bekommt, desto besser wird es trainiert und desto besser kann es Beziehungen zwischen den Daten erkennen. Auf der Basis vorhandener Informationen kann das System das Erlernte außerdem immer wieder mit neuen Inhalten verknüpfen und dadurch erneut lernen. Es lernt quasi aus den eigenen Fehlern und wird mit jedem Misserfolg noch besser.

Die Arbeitsweise kann man sich so vorstellen: Man nehme mal an, man müsse Bilder einer Katze von denen eines Hundes unterscheiden. Das ist eine sehr einfache Aufgabe für uns Menschen – selbst ein Kleinkind kann das schon. Aber kein Mensch kann die Anweisungen, wie das genau geht, für einen Computer aufschreiben. Alle Fotos enthalten Tiere mit Fell in unterschiedlichsten Positionen, doch es lässt sich kein offensichtlicher Unterschied als Regel für die Grundlage eines Computerprogramms zur Differenzierung formulieren.

Das Maschinenlernen löst dieses Problem, indem vermieden wird, dass ein Mensch eine Entscheidungsregel aufstellen muss, um die beiden Tierarten voneinander zu trennen. Stattdessen füttert man den Computer mit Hunderten Bildern von Hunden und Katzen und sagt ihm welches Bild welches Tier zeigt. Das System lernt dann eigenständig, Hunde und Katzen auseinanderzuhalten, in dem es bestimmte Merkmale auf den Bildern erkennt und diese Muster immer einer Tierart zuordnen kann.

Die Technik des „deep learning“ ist also nützlich für Aufgaben, die mit Mustererkennung auf Fotos zu tun haben. Dies lässt sich auch in der Medizin anwenden, nämlich auf Gebieten, in denen Bilder betrachtet werden müssen wie beispielsweise in den Fachrichtungen Radiologie, Augenheilkunde, Pathologie oder Dermatologie. Das Problem, eine bestimmte Krebsart optisch von einer anderen zu unterscheiden, lässt sich auf ähnliche Weise von der Maschine lösen wie die Hunde- und Katzenbilder auseinander zu halten.

Der Computer kann dadurch wie ein Arzt denken und auf dieser Grundlage bestimmte Behandlungen vorschlagen. Der Computerwissenschafts-Professor Anton van den Hengel von der Adelaide Universität in Australien erklärt: „In Situationen, in denen die einzige erforderliche Information, um eine Entscheidung zu treffen, auf einem optischen Signal beruht, kann maschinelles Lernen [den Menschen] um Haaresbreite schlagen“.

Große Erfolge in Ophthalmologie und Dermatologie 

So wie bei der Diagnose einer häufigen Augenerkrankung bei zuckerkranken Menschen, der diabetischen Retinopathie. Diese Erkrankung ist die häufigste Ursache für Erblindung von Menschen im Alter von 20 bis 65 Jahren und wird durch Schädigungen an kleinen Blutgefäßen im Augenhintergrund verursacht. Sie wird diagnostiziert, indem Augenärzte den Augenhintergrund und seine Blutgefäße betrachten. Eine Aufgabe, die also auf der reinen Beurteilung von optischen Bildern beruht.

Ende 2016 stellten Wissenschaftler einen Computer-Algorithmus vor, der die diabetische Retinopathie auf Augenhintergrund-Fotografien mit hoher Sicherheit erkennen kann. Die Forscher trainierten eine Maschine mit „deep learning“, indem sie ihr 130.000 Fotos des Augenhintergrunds gaben, die zuvor von Augenärzten als gesund oder krank eingestuft wurden. Anschließend wurde sie an einem neuen Set aus Patientenfotos getestet und der Computer konnte eine genauso hohe Treffsicherheit in der Diagnose aufweisen wie die Augenärzte. Die Studie erregte großes Aufsehen und lässt erahnen, dass solche Computer in Zukunft gut im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen für Augenerkrankungen eingesetzt werden könnten.

Doch auch in der Dermatologie könnte „deep learning“ zukünftig verwendet werden. Beispielsweise bei der Diagnose von Hautkrebs. Eine Gruppe von Forschern aus Stanford veröffentlichte Anfang dieses Jahres eine Studie im Fachblatt Nature. Sie lehrten einen Computer, verdächtige Hauterscheinungen zu erkennen, die eine Biopsie benötigen, um das Vorliegen von Hautkrebs abzuklären.

Dabei wurden knapp 130.000 Bilder mit 2.000 verschiedenen Hauterkrankungen verwendet, um die Maschine zu trainieren. Das Ergebnis: Der Computer arbeitete diesmal sogar besser als die Hautärzte. Er konnte mehr Fälle von Hautkrebs erkennen und lieferte gleichzeitig eine geringere Rate an falsch-positiven Fällen. In Zukunft könnte man also beispielsweise einfach ein Foto seiner Haut mit dem Handy aufnehmen und per App bestimmen lassen, ob man eine Abklärung beim Arzt braucht. Das Team der Forscher aus Stanford arbeitet schon daran diese Idee in die Praxis umzusetzen.

Ärzte werden nicht überflüssig – aber anders

Werden also Hautärzte, Augenärzte oder Radiologen in Zukunft arbeitslos? Oder als eine Art Cyborg ein tristes Leben als PC-Aufsicht verbringen, um Algorithmen zu beaufsichtigen und nur im Zweifelsfall einzugreifen, wie Ziad Obermeyer von der Harvard Medical School vorhersagt? Das kann man stark bezweifeln. Das Betrachten von Bildern ist zwar ein großer Teil ihrer medizinischen Tätigkeit, doch nicht der alleinige Brotverdienst. Hautärzte müssen Biopsien entnehmen oder Hautkrebs operieren. Augenärzte operieren am Auge oder verschreiben wichtige Medikamente. Radiologen braucht man nicht nur für die Diagnostik, sie führen auch interventionelle Eingriffe am Patienten durch.

Indem Computer immer besser Erkrankungen auf Bildern erkennen können, werden immer mehr Patienten diagnostiziert und brauchen immer mehr Behandlung. Der Bedarf an diesen Fachärzten könnte also zukünftig sogar zunehmen. Langfristig wird sich das Aufgabenfeld der einzelnen Facharztrichtungen wandeln. Den Medizinern wird weniger diagnostische Tätigkeit abverlangt, dafür mehr Therapie und Beschäftigung mit den Patienten.

Das Menschliche wird keine Maschine so schnell ersetzen können. „Computer können einzelne ärztliche Tätigkeiten übernehmen, vor allem im Bereich der Diagnostik. Für die Therapie sind aber nach wie vor Menschen mit Skills wie Empathie und Kommunikation gefragt“, erklärt Prof. David Matusiewicz, Direktor des ifgs Institut für Gesundheit und Soziales. Kinderarzt Markus Müschenich meint: „ Die Ärzte, die sich nur über Wissen definieren, werden überflüssig. Die Rolle des Arztes wird viel interessanter. Weil das Vertrauen ist eigentlich das, warum man Arzt wird und nicht weil man Lehrbücher auswendig lernen will.“

Menschen stoßen an Grenzen, Maschinen auch

Bei allem Optimismus sollte man aber immer bedenken, dass auch Big-Data-Algorithmen Grenzen haben. Selbst die leistungsfähigsten Computer bleiben an den Bereich des Berechenbaren gebunden. Und nicht alles lässt sich berechnen, nicht für jedes Problem eine künstlich intelligente Lösung finden. Schon der russische Mathematiker Alexander Michailowitsch Ljapunow hat 1892 nachgewiesen, dass bestimmte physikalische Abhängigkeiten die Welt instabil und unberechenbar machen. Man denke nur an die Wettervorhersage.

Menschen sollten sich nicht alleine auf Computer verlassen. Ärzte sollten nicht das Wissen und Denken reduzieren und dadurch ihren ärztlichen Sachverstand verlieren. Die Unterstützung durch Maschinen im Alltag ist sicherlich ein erheblicher Fortschritt, aber man muss aufpassen, dass das ärztliche Können und Hinterfragen von Diagnosen oder Therapien erhalten bleibt. Die ärztliche Intelligenz ist zwar beschränkt, die künstliche aber auch.

 

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