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Haarausfall ist mehr als nur ein kosmetisches Problem. Menschen leiden psychisch stark unter fehlenden Haaren. Aktuell gibt es nur wenige Pharmaka zur Behandlung. Biologen versuchen jetzt, den Stoffwechsel gezielt zu steuern und Implantate aus Stammzellen zu entwickeln.

Schätzungsweise 80 Prozent aller Männer und 42 Prozent aller Frauen haben mit androgenetischen Alopezien unterschiedlicher Ausprägung zu kämpfen. Während bei Männern zu Beginn meist Geheimratsecken auffallen, verlieren Frauen vor allem im Bereich des Mittelscheitels Haare.

Aktuell kaum Handlungsspielraum

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© Deutsche Dermatologische Gesellschaft

Dermatologen haben in ihrer bereits leicht angestaubten S3-Leitlinie zur Behandlung der androgenetischen Alopezie diverse Therapiemöglichkeiten kritisch unter die Lupe genommen. Bei der Auswertung von Literaturquellen fanden die Autoren 396 Artikel, davon erfüllten 85 Papers die methodischen Einschlusskriterien. Letztlich bekamen nur Minoxidil und Finasterid gute Bewertungen.

Minoxidil eignet sich gleichermaßen für Frauen und Männer. Aus dem Prodrug entsteht durch das Enzym Sulfotransfrease in Follikeln während der Anaphase Minoxidilsulfat. Die Durchblutung verbessert sich und Zellen schütten vermehrt Wachstumsfaktoren wie den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) und den Hepatozyten-Wachstumsfaktor (HGF) aus. Zudem werden vermehrt schützende Prostaglandine gebildet. Bei Männern ist die 5%ige Formulierung wirksamer, bei Frauen brachte diese im Vergleich zu 2%igem Minoxidil keinen signifikanten Mehrwert. Falls Patienten ihr Präparat wieder absetzen, fallen ihre Haare mittelfristig wieder vermehrt aus.

Für von Haarausfall geplagte Männer gibt es noch eine weitere Option. Im männlichen Stoffwechsel ist Dihydrotestosteron (DHT) ein zentrales Molekül. DHT-sensitive Follikel reagieren, indem sich ihre Anagenphase verkürzt, und das Haar fällt schneller aus. Zudem gibt es Hinweise auf eine Hochregulierung des Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1). Hier kommt Finasterid zum Einsatz. Es senkt als 5α-Reduktasehemmer den DHT-Spiegel im Blut. Dutasterid wirkt ähnlich, hat aber keine Zulassung bei androgenetischen Alopezien.

Verbindung zu erektiler Dysfunktion

Neue Studien haben Finasterid und Dutasterid bei Männern in ein schlechtes Licht gerückt. Tina Kiguradze und William H. Temps​ von der Northwestern University, Chicago, bringen beide Pharmaka mit persistierenden erektilen Dysfunktion (PED) in Verbindung. Die US Food and Drug Administration hatte entsprechende Warnungen schon früher ausgesprochen, jedoch bei deutlich schlechterer Datenlage. Ein Großteil aller Studien hatte methodische Verzerrungen.

Kiguradze und Temps werteten Daten von 11.909 Männern aus, denen Ärzte aus unterschiedlichen Gründen einen 5α-Reduktasehemmer verordnet hatten. Ihre Probanden waren 16 bis 89 Jahre alt. Bei 167 Personen (1,4 Prozent) kam es zur PED. Nach dem Absetzen des Präparats dauerte es im Mittel 1.348 Tage, bis es wieder zu normalen Erektionen kam. Damit sei die Pharmakotherapie als eigener, unabhängiger Risikofaktor zu bewerten, schreiben die Autoren. Sie vergleichen den Effekt mit negativen Folgen von Typ 2-Diabetes, Adipositas, Alkohol-Abusus oder starkem Nikotinkonsum. Für Ärzte und Apotheker schränken sich damit mögliche Pharmakotherapien weiter ein.

Neue Targets, neues Glück

Deshalb suchen Wissenschaftler mit großem Eifer nach neuen Zielstrukturen. Einer Arbeitsgruppe um Aimee Flores vom Department of Molecular Cell and Developmental Biology an der UCLA ist es gelungen, Haarfollikelstammzellen zu aktivieren. Im Mittelpunkt ihrer Experimente stand die Frage, welche Faktoren ruhende Follikel aus der Telogenphase in die Anagenphase mit erneutem Wachstum überführen. Die Ergebnisse waren überraschend. Wandeln Zellen Glucose in Pyruvat um und verstoffwechseln es in ihren Mitochondrien, bleiben die Zellen im Dornröschenschlaf. Bildet sich aus dem Zucker jedoch Lactat, werden Haarfollikelstammzellen zur Haarproduktion anregt.

Flores identifizierte gleich zwei geeignete Kandidatenmoleküle, um regulierend einzugreifen. RCGD423 wirkt als Inhibitor des intrazellulären JAK-STAT-Signalwegs, was zu mehr Lactat in den Stammzellen führt. Alternativ verhindert UK5099 die Pyruvat-Aufnahme in Mitochondrien der Haarfollikelstammzellen. Im Tierexperiment lösten beide Moleküle Haarwachstum aus.

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Unbehandelte und mit UK5099 behandelte Haut der Maus im Vergleich (v.l.). Durch den Arzneistoff wuchsen neue Haare. © UCLA Broad Stem Cell Center

Transplantate aus dem Eigenbau

Stammzellen sind noch in anderer Hinsicht interessant. Im Labor stellten japanische Forscher aus induzierten pluripotenten Stammzellen (iPS-Zellen) von Wildtyp-Mäusen sogenannte „Embryoid bodies“, also dreidimensionale Gewebeklumpen, her. Durch Zugabe von Signalproteinen wie Wnt10b entstanden schließlich Hautzellschichten mit Haarfollikeln. Anschließend transplantierten sie haarfreien Nacktmäusen kleine Gewebestücke. Die Tiere haben aufgrund genetischer Anomalien keinen Thymus und keine Körperbehaarung. Nach 14 Tagen wuchsen in diesem Bereich Haare. Auch anatomisch zeigten sich keine Besonderheiten:

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Querschnitt durch normale Haut und durch ein Implantat aus iPS-Zellen nach der Transplantation © RIKEN Center for Developmental Biology

Co-Autor Takashi Tsuji zufolge sei das Verfahren generell auch für Menschen geeignet. Er arbeitet am RIKEN Center for Developmental Biology im japanischen Kobe. Ob Tsuji Recht behält, werden neue Studien zeigen. Die Chancen für neue Behandlungsmethoden stehen gut.

Ein Pankreaskarzinom ist bislang nur schwer therapierbar. Onkologen haben nun herausgefunden, warum Tumorzellen kaum auf die Chemotherapie ansprechen: Fibroblasten, die den Tumor umgeben, fangen das Chemotherapeutikum ab. Die Wirkung lässt dadurch stark nach.

Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs haben nur eine durchschnittliche Überlebenszeit von wenigen Monaten, wenn sie mit dem bisherigen Standardtherapeutikum Gemcitabin behandelt werden. Warum das so ist, blieb lange Zeit rätselhaft: „In der Petrischale zerstört Gemcitabin rasch Krebszellen aus der Bauchspeicheldrüse, doch bei den meisten Patienten bleibt die Wirkung des Chemotherapeutikums gering“, sagt Albrecht Neeße, Oberarzt an der Klinik für Gastroenterologie und gastrointestinale Onkologie an der Universitätsmedizin Göttingen. Neeße und sein Team untersuchen schon seit einigen Jahren die Gründe, warum Bauchspeicheldrüsenkrebs so schlecht auf Chemotherapeutika anspricht.

Nun haben sie in einem Tiermodell der Erkrankung Hinweise dafür gefunden, dass Gemcitabin durch Zellen des Bindegewebes abgefangen wird und deshalb im Tumor seine Wirkung nicht mehr entfalten kann. Wie die Göttinger Onkologen in einem Artikel in der Fachzeitschrift Gut mitteilen, kommt in Fibroblasten, die den Tumor umgeben, deutlich mehr aktiviertes Gemcitabin vor als im Tumor selbst. Pankreaskarzinome zeichnen sich im Vergleich zu anderen Tumorarten durch ein besonders ausgeprägtes Stroma aus. Dieses Stützgerüst aus Bindegewebszellen umgibt die eigentlichen Tumorzellen und fördert wahrscheinlich auch das Tumorwachstum.

Chemotherapeutikum wird erst im Gewebe aktiviert

Für die Experimente verwendeten Neeße und seine Mitarbeiter genetisch veränderte Mäuse, die sehr anfällig für Pankreaskarzinome sind. Als sich bei diesen Tiere Tumore in der Bauchspeicheldrüse und Metastasen in der Leber entwickelt hatten, verabreichten sie ihnen Gemcitabin. Zwei Stunden nach der Injektion des Chemotherapeutikums entnahmen die Forscher Pankreas- und Lebergewebeproben.

Von früheren Studien war bekannt, dass zu diesem Zeitpunkt die Menge an Gemcitabin im Tumor am höchsten ist. Anschließend maß das Team um Neeße mithilfe der Massenspektrometrie, welche Menge an Gemcitabin und seinen Stoffwechselprodukten in den verschiedenen Gewebearten vorhanden war.

Gemcitabin ist ein Chemotherapeutikum, dass vor der Anwendung in einer inaktiven Form vorliegt und erst im Organismus in die aktive Form übergeführt wird. Dies passiert durch spezielle Enzyme, die dem Molekül mehrere Phosphatgruppen anhängen und in das biologisch wirksame Gemcitabintriphosphat umwandeln. Dieses wirkt zytostatisch, indem es als Baustein in die DNA eingebaut wird und die DNA-Synthese während der Zellteilung verhindert.

Zu ihrem Erstaunen fanden die Forscher deutlich mehr vom Chemotherapeutikum und seinen Stoffwechselprodukten in den Primärtumoren mit viel Bindegewebe als in den Metastasen mit weniger Bindewebe. „Der Großteil des aktivierten Gemcitabins lag nicht in den Tumorzellen sondern in den Bindegewebszellen vor“, berichtet Neeße.

Die Bindegewebszellen nehmen nicht nur Gemcitabin auf, sondern wandeln es auch in das aktive Gemcitabintriphosphat um. Dieses kann jedoch die Zellmembran der Bindegewebszellen nicht mehr passieren und steht den Tumorzellen somit nicht zur Verfügung, was die Wirkung der Chemotherapie deutlich vermindert. Molekulare Analysen zeigten, dass bestimmte Enzyme, die Gemcitabin deaktivieren, nur in geringen Mengen in den Bindegewebszellen vorkommen. Das könnte erklären, warum sich in diesen Zellen mehr Gemcitabin anreichert.

Metastasen schrumpfen schneller

Zum Schluss untersuchten die Forscher, was passiert, wenn man Mäuse mit einem fortgeschrittenen Pankreaskarzinom über mehrere Tage mit Gemcitabin behandelt. Auch dieser Versuch bestätigte, dass die Wirkung des Chemotherapeutikums davon abhängig ist, von wie vielen Bindegewebszellen die Tumorzellen umgeben sind: Lebermetastasen mit wenig Bindegewebe schrumpften durch die Behandlung um rund 50 Prozent, die Primärtumoren mit viel Bindegewebe dagegen nur um rund 14 Prozent.

Auch wenn Ergebnisse aus Experimenten mit Mausmodellen nicht eins zu eins auf den Menschen übertragbar sind, könnte die aktuelle Studie einen wichtigen Puzzlestein darstellen, der erklärt, warum Gemcitabin bei Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs nur eingeschränkt wirksam ist.

„Die Ergebnisse sollten nicht überinterpretiert werden, da es noch andere Mechanismen gibt, die dazu führen, dass Tumorzellen nicht mehr auf eine Chemotherapie ansprechen“, sagt Neeße. Er und sein Team wollen nun nach Wegen suchen, mit deren Hilfe man die Aktivierung von Gemcitabin in den Bindegewebszellen verhindern kann und so dessen Wirkung in den Tumorzellen erhöht. „Mit zielgerichteten Therapieansätzen könnte das Tumorstroma eventuell so beeinflusst werden, dass Gemcitabin und andere Chemotherapeutika die Tumorzellen effizienter als bisher zerstören“, hofft Neeße.

Bindegewebe schützt vor Metastasierung

Andere Experten halten die Ergebnisse der Studie für hochinteressant: „Sie erklären, warum eine große klinischen Studie erfolglos blieb, in deren Rahmen liposomales Gemcitiabin, das besser von Zellen aufgenommen wird, Patienten mit einem Pankreaskarzinom verabreicht wurde“, sagt Julia Mayerle, Direktorin der Medizinische Klinik und Poliklinik II am Klinikum der Universität München. „Wahrscheinlich haben die Bindegewebszellen des Tumorstromas auch diese eigentlich wirksamere Form von Gemcitabin abgefangen.“

Neue Therapieoptionen, die das Bindegewebe von Pankreaskarzinomen zum Ziel haben, bewertet Mayerle positiv, sieht aber Probleme in der praktischen Umsetzung: „Bei genetisch veränderten Mäusen, die weniger Tumorbindegewebe ausbildeten, wirkten die Chemotherapeutika zuerst besser, die Tiere sterben jedoch früher, da sich bei ihnen mehr Metastasen bildeten.“ Anscheinend, so die Medizinerin, biete das Tumorstroma auch einen gewissen Schutz gegen Metastasierung.

Da mittlerweile bekannt ist, dass es verschiedene Arten von Tumorstromata gibt, muss man nach ihrer Ansicht das Angriffziel geschickt wählen, um tatsächlich den gewünschten Effekt zu erhalten. Aber Mayerle sieht noch ein weiteres Hindernis, das es schwierig machen könnte, die Wirkung von Gemcitabin zu steigern: „Bei vielen Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs produzieren die Tumorzellen die Proteine hENT1 und dCK nicht, die für die Aufnahme von Gemcitabin ins Zellinnere und dessen Umwandlung in die aktive Form verantwortlich sind“, erklärt die Medizinerin. „Wenn wir im Voraus wüssten, bei welchem Patienten diese Proteine vorhanden sind und bei welchem nicht, könnten wir sagen, wer von einer Therapie mit Gemcitabin profitiert und wer besser ein anderes Chemotherapeutikum bekommen sollte.“

Mayerle plädiert deshalb für weitere klinische Studien, an deren Anfang Pankraskarzinom-Patienten auf solche molekularen Marker getestet werden. Dann kann man sehen, ob ein zielgerichteter Einsatz von Chemotherapeutika das Überleben der Probanden verlängert.

 


„Wunderwaffe gegen Osteoporose, Arteriosklerose, Herzinfarkt, Schlaganfall und Krebserkrankungen“: Vitamin K2 sorgt als Nahrungsergänzungsmittel derzeit für Diskussionen. Es gibt jedoch keine bahnbrechenden Erkenntnisse und die Datenlage ist dünn.

In den 1930er-Jahren fiel Wissenschaftlern die Blutungsneigung von Küken bei Cholesterolarmer Ernährung auf. Sie postulierten ein damals noch unbekanntes Molekül als zentralen Faktor. 1935 gelang es schließlich, diese Substanzen mit lipophilen Eigenschaften zu isolieren und zu charakterisieren: die K-Vitamine. Der Buchstabe soll auf Koagulation hinweisen. Fast 90 Jahre später hypen Laienmedien speziell Vitamin K2, ohne dass es bahnbrechende Erkenntnisse gegeben hätte. Die Folge: Patienten halten es für ein Wundermittel. Wie soll sich der Arzt verhalten?

 

Viele Moleküle – ein Name

K-Vitamine
Die K-Vitamine 1,2 und 3 unterscheiden sich nur in einer Seitenkette. © NEUROtiker, Wikipedia / CC0

In die Substanzklasse gehört das Vitamin K1 (Phyllochinon oder auch Phytomenadion), welches in den Chloroplasten von Pflanzen zu finden ist.

Natürlich vorkommende Derivate des Vitamins K2 (Menachinon) haben verschieden lange Seitenketten und unterschiedliche Eigenschaften. Menachinon punktet mit der höchsten biologischen Aktivität aller K-Vitamine. Wir nehmen die Verbindungen nicht nur über Lebensmittel auf. Vielmehr entstehen sie aus Phyllochinon durch symbiontische Bakterien wie Escherichia coli oder Bacteroides fragilis im menschlichen Darm. Hier gibt es große Unterschiede je nach Mikrobiom.

Wissenschaftler unterscheiden bei ihren Empfehlungen nicht immer zwischen den Verbindungen. Beispielsweise gibt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) als Tagesmenge für K-Vitamine bei Säuglingen 4 bis 10 µg K-Vitamine und bei Kindern 15 bis 50 µg an. Jugendliche und Erwachsene sollten 60 bis 80 µg pro Tag aufnehmen.

Defizite haben schwerwiegende Folgen, weil das Molekül als Kofaktor bei der Umsetzung von Glutaminsäure zu γ-Carboxyglutaminsäure fungiert: ein Schritt, der zahlreicher Proteine im Körper aktiviert.

Vitamin K2 beeinträchtigt Pharmakotherapie

Vitamin K Zyklus
Bedeutung von Vitamin K bei der γ-Carboxylierung der Vorstufen der Gerinnungsfaktoren © Shimon / Wikipedia, CC0

So entstehen Gerinnungsfaktoren in ihrer biologisch aktiven Form erst unter dem Einfluss von Vitamin K2. Dessen Epoxid wird von einer Reduktase zum Chinon umgewandelt. Den nächsten Schritt zum Hydrochinon-Derivat katalysiert eine Carbonylreduktase.

Erhalten Patienten Arzneistoffe zur Antikoagulation, wird dieser Mechanismus gezielt ausgehebelt. Cumarin-Derivate inhibieren beide Enzyme. Dieser Effekt schwankt aufgrund genetischer Polymorphismen stark von Patient zu Patient. Forscher weisen darauf hin, dass bereits geringe Mengen an Vitamin K2 in Form von Nahrungsergänzungsmitteln die Pharmakotherapie beeinträchtigen.

Im Unterschied dazu profitieren Neugeborene sehr wohl von Supplementationen. Bei ihnen liegt das Risiko gefährlicher Mangelblutungen ohne Intervention bei eins zu 10.000 und sinkt durch Phyllochinone praktisch gegen Null. Die Gabe ist erforderlich, weil Vitamin K-Derivate kaum plazentagängig sind. Auch die Muttermilch enthält zu wenig dieser Verbindungsklasse.

Osteoporose: Daten aus großen RCTs fehlen

Vitamin K-Derivate aktivieren als Kofaktor der γ-Glutamylcarboxylase nicht nur Vorstufen von Gerinnungsfaktoren, sondern auch Osteocalcin. Dieses Protein bindet in seiner carboxylierten Form Hydroxylapatit. Als Hauptbestandteil der anorganischen Substanz in Knochen und Zähnen unterstützt es damit die Mineralisierung von Knochen. Größere Mengen der nicht aktiven Vorstufe werden bei Menschen mit einer niedrigen Knochendichte und mit einem erhöhten Osteoporoserisiko in Verbindung gebracht.

Die bislang wichtigste Untersuchung mit mehr als 72.000 Frauen wurde im Jahr 1999 veröffentlicht. Hier zeigten Forscher eine Assoziation zwischen der Einnahme von Vitamin K und niedrigeren Frakturrisiken. Daten aus großen randomisierten kontrollierten Studien gibt es derzeit nicht.

Mangel könnte die Calciumablagerung in den Gefäßen verstärken

Da γ-carboxylierte Proteine auch bei Gefäßablagerungen eine Rolle spielen, überrascht es nicht, dass Forscher Effekte von K-Vitaminen beim Krankheitsprozess vermuten. Vitamin K2 aktiviert Matrixproteine, die für die Regulierung von Calcium in den Arterienwänden zuständig sind. Ein Mangel könnte die Calciumablagerung in den Gefäßen verstärken. Die Rotterdam-Studie sowie weitere Veröffentlichungen aus 2009 und 2012 bestätigten Assoziationen zwischen hohen Mengen an Vitamin K2 und einer niedrigeren Gesamtmortalität.

Bei Patienten mit Nierenerkrankungen treten vaskuläre Kalzifikation teilweise schon vor Beginn der Dialysepflicht auf. Als Marker wird das Matrix-GLA-Protein (dp-ucMGP) herangezogen. Nephrologen gaben 50 Hämodialyse-Patienten im Rahmen einer kleinen Interventionsstudie 360 μg Menachinon K-7 pro Tag. Innerhalb von vier Wochen verringerte sich ihr dp-ucMGP-Wert und damit auch ihr Risiko von Gefäßerkrankungen signifikant.

Stochern im Datennebel

K-Vitamine spielen im Körper also eine wichtige Rolle. Bei Risikopatienten machen Supplemente Sinn, falls Ärzte tatsächlich einen Mangel diagnostiziert haben. Der Referenzbereich im Blutplasma liegt für Erwachsene bei 0,3 bis 1,0 ng/ml. Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln preisen ihre Produkte aber auch zur Krankheitsprophylaxe an. Aus Sicht der evidenzbasierten Pharmazie ist die Luft  vergleichsweise dünn. Das hat hat vor allem folgende Gründe:

  • Es gibt viele Kohortenstudien und Ergebnisse aus Tierexperimenten, aber kaum randomisierte kontrollierte Studien.
  • Wissenschaftler unterscheiden nicht immer zwischen verschiedenen Vitamin K-Derivaten. Hier treten Unterschiede bei der Aktivität, aber auch bei der Bioverfügbarkeit auf.

Fazit:

Deshalb findet sich Vitamin K2 momentan nicht als Empfehlung zur Prophylaxe diverser Krankheiten in Leitlinien.

Innerhalb eines Jahres hat sich die Zahl der Schamlippenreduktionen in Deutschland nahezu verdoppelt. Fragwürdig sind nicht nur drohende Wundheilungs- und Empfindungsstörungen, sondern auch die Beweggründe der Frauen, die sich operieren lassen.

Schönheitskorrekturen nehmen weltweit seit Langem zu, allein im vergangenen Jahr gab es bei kosmetischen Eingriffen ein Plus von neun Prozent, das teilte die International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) vor wenigen Wochen mit. Der beliebteste Eingriff sind Botox-Injektionen, über 4,6 Millionen gab es davon laut ISAPS in 2016. Bei den Operationen führen Brustvergrößerungen das Feld an, gefolgt von Fettabsaugungen und Augenlidstraffungen – das gilt weltweit wie auch für Deutschland. Der größte neue Trend aber, der die höchsten Wachstumsraten verzeichnet, stammt ursprünglich aus der Pornoindustrie: Die Zahl von kosmetischen Schamlippenreduktionen hat sich laut ISAPS innerhalb von einem Jahr nahezu verdoppelt. Auch in Deutschland legen sich jährlich etwa 4.000 bis 5.000 Frauen für solche Eingriffe unters Messer, das ergaben die letzten Hochrechnungen der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC).

Sexuelle Empfindungsstörungen drohen

„Ich sehe das als Trend, der hoffentlich bald wieder abebbt“, sagt dazu DGPRÄC-Präsident Raymund Horch. Verantwortlich sei der ständige Vergleich mit Bildern im Internet, befeuert werde das Ganze durch „Geschäftemacher, die darin eine Goldgrube sehen.“ Leider sei aber durch die Berufsfreiheit in der ästhetischen Chirurgie vieles möglich: Nicht nur, dass Eingriffe durchgeführt werden, die vielleicht gar nicht durchgeführt werden sollten. Sondern auch, dass das immer wieder unsachgemäß geschieht, was das Risiko für Komplikationen erhöht. Bei den Schamlippenkorrekturen drohen Wundheilungs-, Empfindungs- und sexuelle Funktionsstörungen sowie Narbenbildung.

Mitglieder in der DGPRÄC müssen Fachärzte für plastische und ästhetische Chirurgie sein. Aber auch andere Ärzte können Schamlippen-Beschneidungen durchführen. „Und bei Neugründungen wie der ‚Deutschen Gesellschaft für Intimchirurgie und Genital­ästhetik‘ ist nicht unbedingt klar, worin die Qualifikation ihrer Mitglieder besteht“, warnt Horch.

Doch egal, ob dieser nun sachgemäß durchgeführt wird oder nicht: Was bewegt Frauen dazu, sich überhaupt einem solchen Eingriff zu unterziehen? Die Psychologin und Soziologin Ada Borkenhagen erforscht seit Jahren, warum Menschen ihre Körper verändern wollen – meist sind es Frauen, auf die nach wie vor gut 85 Prozent der schönheitschirurgischen Eingriffe entfallen.

Der Trend zu kosmetischen Schamlippen-OPs sei im Grunde die Folge einer Verkettung. Als Bade- und Unterwäsche immer knapper wurden, sei der Trend zur Schamhaarentfernung aufgekommen. „Und durch die Verbreitung des Brasilian Waxing wurde der weibliche Intimbereich ganz einfach viel stärker sichtbar.“ Daraus sei ein falsches Ideal entstanden, wie dieser angeblich auszusehen habe – das sich an oftmals operierten Porno-Darstellerinnen orientiert. „Dabei ist das Erscheinungsbild der weiblichen äußeren Geschlechtsorgane von Natur aus ausgesprochen vielfältig“, sagt Borkenhagen.

Immer noch ein Tabu

Doch pornografische Darstellungen seien lange Zeit die einzigen Bilder der weiblichen Scham gewesen, die andere Frauen überhaupt zu Gesicht bekamen. Im Alltag hat eine heterosexuelle Frau wenig Vergleichsmöglichkeiten. Anders als vielleicht bei männlichen Jugendlichen ist ein Genitalien-Vergleich unter Freundinnen keinesfalls üblich. „Und weil die weibliche Scham immer noch mit Tabus belegt ist, mangelt es selbst im Biologie-Unterricht an anatomisch korrekten Darstellungen“, sagt Borkenhagen. „Es gibt auch unfassbar wenige Daten über deren Aussehen.“

Statt falscher Ideale gelte es daher zu vermitteln, welche Vielfalt an Erscheinungsformen es gibt. Die zum Schönheitsideal erkorene Variante mit möglichst kurz beschnittenen inneren Schamlippen, die zwischen den äußeren nicht hervorschauen dürfen, ist noch dazu eine Annäherung an die unentwickelte, kindliche Ausprägung der Geschlechtsmerkmale: „Es wird bei der Korrektur ein Ideal favorisiert, bei dem das Geschlecht verdeckt werden soll – der Tabuisierung wird dadurch weiter Vorschub geleistet.“

Dass Schönheits-Operationen insgesamt zunehmen und immer extremere Formen annehmen, hat laut Borkenhagen mehrere Gründe. Zum einen habe die Bedeutung von Schönheit zugenommen. „Zum anderen ist heute immer mehr machbar und für immer mehr Menschen bezahlbar‟, sagt Borkenhagen. „Dadurch, dass Schönheit eine Ware wurde, wächst der Drang, sie zu erwerben.“

Einkommen am Aussehen erkennbar

Und eben weil nun so vieles machbar ist, werde man immer stärker verantwortlich für das eigene Aussehen gemacht. In der erfolgsorientierten Gesellschaft soll dieses vor allem den Eindruck von ungetrübter Vitalität vermittelt. „Anders als vielleicht noch früher, dürfen Gesichter altern, aber nicht ‚vom Leben gezeichnet‘ sein.“ Topmanager unterwürfen sich daher nicht nur dem Schlankheitsideal sondern ließen sich die Tränensäcke operieren, Frauen, die in der Öffentlichkeit stehen, ihre hängenden Augenlider.

Man werde in Zukunft daher immer stärker am Äußeren ablesen können, welcher Einkommenschicht jemand angehört. Ob er sich gute Lebensmittel, Personaltrainer und eben gewisse Schönheitskorrekturen leisten kann. In Anlehnung an den Begriff der Aristokratie hat Borkenhagen dieses Phänomen „Körperkratie“ getauft.

Aber wie viel Fixierung aufs Äußere ist aus psychologischer Sicht eigentlich noch gesund? „Solange jemand sich nur einen Huckel auf der Nase beseitigen lässt, ist das sicherlich noch im Rahmen“, sagt Borkenhagen. „Wenn sich aber jemand dem Prozess des Alterns nicht stellt, und versucht, ihm durch Operationen zu entkommen, ist das Realitätsverleugnung. Ist jemand 60 und meint, wie eine 20-Jährige aussehen zu müssen, dann kann das in einen fast wahnhaften Zustand münden. Problematisch ist es auch, wenn ich dadurch meine Identität ändern will.“ Medien, Werbung und Industrie verkauften zwar das Versprechen, gutes Aussehen stehe für Glück. „Tatsächlich werde ich aber kein Stück glücklicher, nur weil ich äußerlich schön bin.“

Verhaltenskodex für Schönheitschirurgen

 

Dafür, welche Hoffnungen jemand an eine Schönheitsoperation knüpft, sind auch die Chirurgen verantwortlich, die sie anbieten, sagt die Psychologin. Bei der DGPRÄC gibt es einen Verhaltenskodex für Mitglieder. Der besage zum Beispiel, dass man nicht mit Sonderangeboten für ästhetische chirurgische Eingriffe werben soll, sagt Verbandspräsident Raymund Horch. „Sonderangebote sind unseriös, so etwas lehnt der Berufsverband ab.“ Mitglieder sollen auch davon absehen, mit Vorher-Nachher-Bildern zu werben, da diese in der Regel einen falschen Eindruck erzeugten.

Die derzeit in den USA verbreitete Werbung für eine weitere neue Mode, das „complete Mummy Makeover“ etwa (eine chirurgische Rundumerneuerung nach der Geburt), geht Horch gegen den Strich. „Damit wird Müttern praktisch eingeredet, dass ihre Körper durch die Geburt versaut seien und auf Vordermann gebracht werden müssten. Dabei ist es schließlich keine Krankheit, ein Kind zu bekommen.“ Und die empfundenen Schönheitsmakel würden dabei oft nur gegen Narben eingetauscht. „Als Kampagne und als Trend finde ich das bedenklich. Ich lehne es ab, Menschen eine Norm vorzugaukeln, weil man damit ein Geschäft machen will.“

Skalpell löst keine psychischen Probleme

Andererseits findet er es durchaus vertretbar, Eingriffe bei einer Frau vorzunehmen, die nach der Geburt unzufrieden mit ihrem Körper ist – wenn der Wunsch von ihr selber kommt. Auch Brust-OPs seien völlig gerechtfertigt, wenn zum Beispiel beide Brüste extrem unterschiedlich groß seien. Wenn sich aber eine junge Frau einen übergroßen Silikonbusen wünscht, um damit im Bordell arbeiten zu können, sollten verantwortliche Chirurgen das ablehnen, sagt Horch, weil die medizinischen Risiken dabei zu groß seien.

Wie Borkenhagen sieht er die Schönheitschirurgie nicht als Heilsbringer für alle Zwecke: „Sie können mit dem Skalpell keine psychischen Probleme lösen und keine Ehe retten.“ Aber man könne auch nicht ignorieren, dass es „das Streben nach Schönheit immer geben wird.“

Ohnehin setzt sich nicht jeder aberwitzige Trend der kosmetischen Chirurgie aus den USA auch in Deutschland durch. Dort lassen sich Hollywood-Stars mittlerweile nicht nur Eigenfett oder Kollagen unter den Fußballen spritzen, um in absurd hohen Stilettos laufen zu können. Sondern sie lassen sich sogar die Füße regelrecht zurechtschneiden, um sie besser in Designerpumps quetschen zu können. Solche auch Cinderella-OPs genannten Eingriffe seien seines Wissens nach in Deutschland bisher kein Thema, sagt Horch.

Ebenso sei die Nachfrage nach immer noch größeren Kunstbusen in Amerika deutlich ausgeprägter als bei uns. Die stärker kapitalistisch geprägte Gesellschaft in den USA begünstige womöglich eine „mehr vordergründige, auf das äußere ausgerichtete Lebensform“ als die unsere, so Horch.

Fast jede dritte Pflegefachkraft ist in ihrem Beruf mit Gewalt konfrontiert. Sie befinden sich nicht nur in der Opferrolle, sondern werden oft selbst zu Tätern: So werden Patienten beispielsweise mit Medikamenten gegen ihren Willen ruhiggestellt.

Mindestens 90 Patienten soll der ehemalige Krankenpfleger Niels H. in niedersächsischen Krankenhäusern über Jahre hinweg getötet haben. Zu diesem Ergebnis kamen Staatsanwälte vor wenigen Wochen. Die Taten lösten neue Diskussionen über Gewalt in der Pflege aus. Professor Dr. Frank Weidner spricht von einem „Fall mit außerordentlicher krimineller Energie“. Der Wissenschaftler ist Direktor des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (DIP) und Lehrstuhlinhaber Pflegewissenschaft an der Philosophisch-Theologischen Hochschule in Vallendar.

Bei der Aufarbeitung stellt sich eine zentrale Frage: Warum hat niemand früher reagiert? Vorgesetzte bemerkten sehr wohl die hohe Sterberate, während Niels H. Dienst hatte. Sie boten ihm eine Versetzung in den Hol- und Bringdienst bei vollen Bezügen an. Alternativ solle er von sich aus kündigen und ein exzellentes Arbeitszeugnis erhalten.

Dass es sich hier um keinen Einzelfall handelt, belegen Berichte aus Bremen: „Die schlägt mich“, hatte eine 84-jährige Frau ihren Söhnen immer wieder gesagt. Gemeint war ihre Pflegerin Silke T. im Heim. Unter den Bewohnern fanden sich keine brauchbaren Zeugen. Die Heimleitung schob wiederum alle Behauptungen auf die angebliche Demenz der Patientin. Deshalb installierten Familienangehörige heimlich eine Kamera. Vor Gericht wurde das Filmmaterial als Beweis zugelassen. Doch das Urteil gegen die Pflegerin fiel mit einer Bewährungsstrafe extrem milde aus. Vor Gericht kam auf, dass der zuständige Heimleiter Beschwerden mehrerer Patienten und Angehörigen einfach ignoriert hatte.

Zwangsmaßnahmen durch Personalknappheit

Derartige Extremfälle sind selten. Trotzdem steht Gewalt in der Pflege an der Tagesordnung. DocCheck hat acht examinierte Pflegekräfte aus dem Münchener Raum befragt, um ein Stimmungsbild einzufangen. Alle Pflegekräfte gaben übereinstimmend an, im Laufe ihrer Karriere Maßnahmen gegen den Willen von Patienten durchgeführt oder dies wenigstens miterlebt zu haben.

„Wir haben zu wenig Zeit, um uns länger mit Pflegebedürftigen zu befassen“, sagt Aygün G. Ihr Kollege Piotr W. bestätigt dies: „Ich denke, in vielen Fällen wäre es gar nicht notwendig gewesen. Aber wir können die Arbeit schon so nicht mehr bewältigen.“ Aygün G. ergänzt, Vorgesetzte wüssten Bescheid, würden aber „lieber wegsehen anstatt mehr Kollegen anzustellen“. Den vollen Namen will niemand nennen, zu groß ist ihre Angst vor Repressalien durch Vorgesetzte.

Gewalt gegen Pflegekräfte sehen die Befragten nicht als das zentrale Problem. Sie verweisen übereinstimmend auf Pharmakotherapien, die von Pflegekräften eingesetzt werden, um Patienten ruhigzustellen.

Manchmal Opfer, manchmal Täter

Eine systematische Befragung mit großer Datenbasis zeigt jetzt das wahre Ausmaß von Gewalt in der Pflege. DIP-Forscher haben standardisierte Fragebögen mit 22 Positionen entwickelt und an 1.200 Personen aus Pflegeberufen verschickt. Sie erhielten 402 auswertbare Blätter (33,5 Prozent) als Rücklauf. 79,1 Prozent der Teilnehmer waren weiblich, 16,4 Prozent männlich, und 4,5 Prozent machten keine Angabe. 64,2 Prozent hatten einen Abschluss im Pflegebereich, und 17,2 Prozent befanden sich in einer entsprechenden Ausbildung. Im Detail betrachtet stellten ausgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger die größte Gruppe dar, gefolgt von Schülern der Gesundheits- und Krankenpflege.

Nur knapp 10 % haben noch keine Gewalt erlebt

Rund ein Drittel der Befragten gab an, häufig in der Praxis mit Gewalt Erfahrung gemacht haben. Die Hälfte der Pflegekräfte kreuzte an, dass sie selten damit in Kontakt gekommen sind. Nur 9,5 Prozent hatten derartige Vorfälle noch nie erlebt.

Weidner fand deutliche Unterschiede zwischen einzelnen Personengruppen. Pflegeschüler erlebten häufiger Maßnahmen gegen den Willen von Patienten im Vergleich zu Pflegefachkräften. Rund die Hälfte der Schüler bestätigten solche Vorfälle, bei den Pflegefachkräften war es etwa ein Drittel.

Gewalt gegen Pflegende

Weitere 13,7 Prozent der Pflegekräfte berichteten, selbst Opfer von Gewalt geworden zu sein. Und zwei Drittel der Befragten gaben an, dass sich in den letzten drei Monaten Gewalt gegen sie gerichtet hat – zwar nur „eher selten“ oder „sehr selten“, aber sie konnten es nicht ausschließen. Nur 18 Prozent der Pflegekräfte konnten auf die Frage „Wie häufig erlebten Sie im Arbeitsalltag Gewalt, die sich gegen Sie selbst richtet?“ mit „nie“ antworten.

Pflege_A
© DIP
Pflege_B
© DIP

Die Vorfälle werden nicht aufgearbeitet

Ungeachtet dessen, dass häufig Maßnahmen gegen den Wunsch des Patienten durchgeführt werden, dass sich regelmäßig Gewalt gegen Patienten und auch gegen Pflegende richtet, ist es besonders bedenklich, dass die Vorfälle anscheinend nicht aufgearbeitet werden. Auf die Frage „Wie häufig erfolgte in Ihrer Abteilung die Aufarbeitung von gewaltätigem Verhalten gegenüber Patienten und gegenüber Pflegenden?“ kreuzten die meisten Befragten „sehr selten“ oder „nie“ an.

Was eigentlich von Pflegenden und Patienten, Bewohnern oder Pflegebedürftigen unter Gewalt verstanden wird, wie auch bezüglich des Vorkommens und der jeweiligen Perspektive und Rolle eines Menschen im Kontext spezifischer Pflegesituationen von großer Vielfalt be-stimmt.

Was definiert Gewalt? Sexualisierte Gewalt, verbale Übergriffe, Medikamentenmissbrauch?

Zwar liefert die Befragung keine Gründe, aber sie zeigt deutlich auf, dass etwas getan werden muss. So muss auch darauf hingewiesen werden, dass die Befragungsergebnisse methodisch ihre Grenzen haben. Es handelt sich um eine nicht repräsentative Stichprobe (402 ausgefüllte Fragebögen). Beim Studiendesign wurde auch keine einheitliche Definition des Gewaltbegriffs zugrunde gelegt. So wird beispielsweise körperliche und sexualisierte Gewalt, verbale Übergriffe, Medikamentenmissbrauch, Missachtung der Privatsphäre, finanzielle Ausbeutung und Vernachlässigung von Pflegebedürftigen als Gewalt erlebt und verstanden.

Trotz dieser Limitationen zeigen Weidner und Kollegen, dass dringender Handlungsbedarf besteht, vor allem bei der Aufarbeitung von Gewalt.

Wege aus dem Dilemma

Bleibt als Fazit, dass Gewalt in der Pflege ein komplexes Thema ist. Einfache Lösungen gibt es nicht, aber diverse Ansätze.

  • Mehr Schulung, mehr Supervision: Eine Antwort liefern Weidner und Kollegen selbst, indem sie Hinweise auf die fehlende Aufarbeitung von Gewalterfahrungen finden. Rund vier von fünf Befragten kreuzten an, in ihrer Einrichtung gäbe es Fallbesprechungen, regelmäßige Supervision oder ein Deeskalationsmanagement „eher selten“ bis „sehr selten“. Rund drei Viertel aller Pflegefachpersonen und Pflegeschüler haben nach eigenem Bekunden Interesse an Fort- und Weiterbildungen zum Themenfeld „Gewalt in der Pflege“. Dem stehen wenig Angebote der Arbeitgeber gegenüber.
  • Verbesserung der Fehlerkultur: Anonyme Möglichkeiten zur Meldung wie das Critical Incident Reporting System (CIRS) kannten nur 45,8 Prozent. Hier besteht dringender Nachholbedarf.
  • Mehr Personal: Die von DocCheck befragten Pflegefachkräfte sahen das Problem unisono im Fachkräftemangel und in der Überlastung. „Nach wie vor fehlen in unseren Krankenhäusern Zehntausende Mitarbeiter in der Pflege“, kommentiert Andreas Westerfellhaus, Präsident des Pflegerats. „Zahlreiche aktuelle Studien zeigen, mit welchen enormen und stetig steigenden Arbeitsbelastungen die professionell Pflegenden umzugehen haben.“ Mittelfristig fordert er eine Personalmindestbesetzung für die Pflege in allen Krankenhausbereichen, ohne die notwendige Flexibilität zu gefährden. Personalschlüssel sollten auch in anderen Bereichen gelten.
  • Mehr Zivilcourage: Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen wird es immer Personen wie Silke T. oder Niels H. geben. Bei der gerichtlichen Aufarbeitung wurde klar, dass Vorgesetzte sehr wohl Hinweise auf das Fehlverhalten hatten. Sie sahen lieber weg, anstatt der Sache nachzugehen.

Ob gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel unbedenklich sind, darüber wird kontrovers diskutiert. Trotz Ablagerungen im Gehirn gibt es keinen Hinweis auf negative Folgen. Ärzten wird dennoch empfohlen, mit möglichst niedrigen Dosen zu arbeiten.

Seit Anfang des Jahres häufen sich selbst in Laienmedien Berichte zu Gadolinium-Präparaten. „MRT-Kontrastmittel kann sich im Gehirn ablagern“, schrieb T-Online. Deutlich zugespitzt wurde daraus in einem Gesundheitsportal: „Ärzte warnen – Vorsicht MRT!“. Bald darauf folgte die Kehrtwende. Das Deutsche Ärzteblatt konstatierte: „Gadolinium: FDA findet keine Hirnschäden durch MRT-Kontrastmittel.“ Zulassungsbehörden reagieren auf die schlechte Datenlage ganz unterschiedlich. Während die US Food and Drug Administration (FDA) Ärzten bis heute zum maßvollen Gebrauch rät, hat die Europäische Arzneimittelagentur EMA ein Bewertungsverfahren initiert. In Kürze rechnen Experten bei mehreren Kontrastmitteln mit der Rücknahme von Zulassungen.

Das beliebte Kontrastmittel

Zum Hintergrund: In der Magnetresonanztomographie macht man sich die Kernspins von Wasserstoffatomen zu Nutze, die normalerweise ungeordnet in alle Richtungen zeigen. Das Anlegen eines starken Magnetfelds ermöglicht eine kurzzeitige gleiche Ausrichtung. Nach dem Magnetimpuls kehren die Spins in ihre Augangsposition zurück. Die bei dieser sogenannten Relaxation freiwerdende Energie, wird von Scannern erfasst und zu einem Bild weiterverarbeitet. Wasserstoffarmes Gewebe wie beispielsweise Knochen erscheint auf den Bildern dunkel, wasserstoffreiches wie Fett hingegen hell.

Um den Kontrast zwischen ähnlichen Strukturen besser darzustellen, wird häufig Gadolinium eingesetzt. Es ist mit sieben ungepaarten Elektronen eine der stärksten paramagnetischen Substanzen. Es führt zu einer schnelleren Relaxation der umgebenden Wasserstoffatome und somit zu einer helleren, signalreicheren Darstellung. Aufgrund ihrer Toxizität kommen Gadoliniumionen nur als Komplexe zur Anwendung. Ob diese, aus chemischer Sicht, stabilen Verbindungen toxikologisch von Relevanz sind, daran scheiden sich seit Jahren die Geister.

Seltsame Signale

Bereits im Jahr 2014 veröffentlichte der Japaner Tomonori Kanda Hinweise aus der klinischen Praxis. Sie werteten T1-gewichtete MRT von 19 Patienten aus, die zuvor sechs oder mehr Kontrastmittelgaben erhalten hatten. Als Kontrolle dienten Aufnahme von 16 Patienten ohne Exposition. Im Vergleich zeigte sich eine Assoziation zwischen Hyperintensitäten im MRT und früheren Gadolinium-Gaben. Zur Kausalität oder zur klinischen Relevanz können die Autoren aber keine Angaben machen. Die Ablagerungen, die im MRT als Hyperintensitäten zu erkennen sind, waren unter anderem im Globus pallidus nachweisbar. Bei zwei weiteren Fachartikeln in 2015 und 2016 kamen die Wissenschaftler zu ähnlichen Assoziationen.

Schäden im Bereich des Globus pallidus könnten theoretisch mit Parkinson-ähnlichen Symptomen einhergehen, schreibt Blayne Welk von der Western University in London, Kanada. Mitte 2016 veröffentlichte er epidemiologische Daten. Er rekrutierte 246.557 Patienten, die mindestens eine MRT-Untersuchung erhalten hatten. Um einen möglichen Bias zu vermeiden, schloss er Personen mit Bildgebung des Gehirns oder des Rückenmarks von der Studie aus. 99.739 Teilnehmer erhielten mindestens einmal Gadolinium als Kontrastmittel. Besonders häufig wurde das Abdomen untersucht. In dieser Gruppe entwickelten 1,16 Prozent Parkinson-ähnliche Symptome (Vergleich: 1,17 Prozent). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant.

Keinerlei Hinweise auf negative Folgen

Experten sind skeptisch. „Die bisherigen Publikationen beschreiben zwar entsprechende Signalveränderungen, doch ein Krankheitsbild oder irgendwelche Symptome gehen damit bisher nicht einher“, sagt Professor Dr. Dierk Vorwerk, stellvertretender Präsident der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG). „Deshalb wurden auch von der FDA keine Änderungen an der Packungsbeilage von gadoliniumhaltigen MR-Kontrastmitteln vorgenommen.“

Kollegen teilen diese Ansicht. „Gadolinium lagert sich in einigen Geweben ab und verbleibt dort eventuell dauerhaft“, kommentiert der Radiologe Dr. Dirk Klee von der Universitätsklinik Düsseldorf. „Es gibt bisher keinerlei Hinweis darauf, dass die Ablagerung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel im Nervengewebe irgendwelche negativen klinischen Konsequenzen für die Betroffenen nach sich zieht. Dennoch können wir das auch nicht mit absoluter Sicherheit ausschließen“.

Klees Doktorandin Christin Rademacher hatte in Aufnahmen von 24 Kindern, die mindestens neun Mal eine Kopf-MRT mit makrozyklischem gadoliniumhaltigem Kontrastmittel erhalten hatten, ebenfalls keine Hinweise gefunden.

Risikopatienten erkennen

Gadolinium-Präparate werden auch mit nephrogenen systemischen Fibrosen (NSF) in Verbindung gebracht. NFS treten nur bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion auf. Es kommt zur krankhaften Vermehrung von Bindegewebe: eine schwerwiegende, aber extrem seltene Reaktion.

„Die kontrastverstärkte MRT stellt trotz des NSF-Risikos ein sicheres diagnostisches Verfahren dar, das auch bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sicher eingesetzt werden kann und nicht durch kontrastverstärkte CT ersetzt werden soll“, schreibt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Ärzte könnten das Risiko „vielleicht gänzlich vermeiden“, falls sie einige Empfehlungen befolgen. Dazu gehört, Risikopatienten zu identifizieren, mit möglichst niedrigen Dosen zu arbeiten, lineare Gadoliniumpräparate zu vermeiden und Untersuchungen auf das erforderliche Maß zu beschränken. In der EU sind keine weiteren NSF-Fälle bekannt geworden, seit alle Länder Anfang 2007 Maßnahmen zur Risikominimierung getroffen haben.

Behörden am Drücker

Trotz der unklaren Datenlage machte die Europäische Kommission erstaunlich schnell Nägel mit Köpfen. Sie beauftragte das Pharmacovigilance and Risk Assessment Committee (PRAC) an der europäischen Arzneimittelagentur EMA, ein Risikobewertungsverfahren durchzuführen. Wissenschaftlern zufolge hätten Präparate mit linearer Struktur das größte Risiko. Dazu zählen Gadobensäure, Gadodiamid, Gadopentetat-Dimeglumin und Gadoversetamid. Laut PRAC solle die Marktzulassung „vorsorglich“ zurückgezogen werden. Makrozyklische Kontrastmittel, die als wesentlich stabiler gelten, sind nicht betroffen.

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Beispiel eines linear gebauten Gadolinium-Kontrastmittels: Gadopentetat-Dimeglumin © NEUROtiker, Wikipedia / CC0
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Beispiel eines komplex gebauten Gadolinium-Kontrastmittels: Gadobutrol © Anypodetos, Wikipedia / CC0

Ende Juli hat die EMA entsprechende Empfehlungen aufgegriffen:

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© BfArm

Gadoxetsäure darf weiterhin als lineares leberspezifisches Kontrastmittel in der vorhandenen Zulassung angewendet werden. Künftig darf Gadobensäure als linear gebautes Kontrastmittel nur noch für Leber-Scans verwendet werden. Eine Ausnahme gilt ebenfalls für intraartikuläre Anwendungen von Gadopentetsäure aufgrund der geringen Menge. Alle anderen intravenösen Produkte mit linearer Molekülgeometrie, sollen bald vom Markt genommen werden.

Im nächsten Schritt muss die Europäische Kommission noch einen sogenannten Durchführungsbeschluss verabschieden, der in allen Mitgliedstaaten anwendbar ist. Viele Präparate wurden nicht zentral, sondern regional zugelassen. Die Entscheidung betrifft makrozyklische Gadoliniumkomplexe wie Gadobutrol, Gadotersäure und Gadoteridol nicht. Falls es Herstellern gelingt, Bedenken der EMA auszuräumen, erhalten sie ihre Zulassung wieder zurück.

Nur bei diagnostischem Mehrwert

Bis zur endgültigen Entscheidung vergeht aber noch Zeit. Kollegen sollten aber schon jetzt einige Ratschläge beherzigen. „Wir empfehlen dem Patienten nur dann Kontrastmittel, wenn sich für ihn daraus ein diagnostischer Mehrwert ergibt“, sagt Professor Dr. Henrik Michaely. Er ist Mitglied der Arbeitsgruppe MR-Kontrastmittel der DRG und arbeitet am MVZ Radiologie Karlsruhe. „Beispiele wären die Suche nach aktiven Herden einer MS, die Charakterisierung von Leberherden oder die MRA der Nierenarterien.“

Michaely weiter: „Die Wünsche der Zuweiser ziehen wir bei unseren Überlegungen in Betracht. Da wir aber für die Indikationsstellung und letztendlich dem Patienten gegenüber und gegebenenfalls auch vor Gericht für die bestmögliche Durchführung nach gegenwärtiger Wissenslage verantwortlich sind, entscheiden wir zusammen mit dem Patienten über die Gabe von Kontrastmitteln.“

Wo steht die Forschung?

Als Fazit bleibt, dass Gadolinium in Form komplex gebauter Kontrastmittel nicht über Nacht verschwinden wird. Mittelfristig hoffen Forscher, toxische Metalle durch harmlosere Substanzen zu ersetzen.

Dazu eine aktuelle Veröffentlichung: Daniel Paech vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) ging von der bekannten Beobachtung aus, dass stoffwechselaktives Tumorgewebe größere Mengen an Zuckern aufnimmt. Zusammen mit Kollegen zeigte er, dass sich im Hochfeld-Tomographen nach der Injektion von Glucose zu Konzentrationsänderungen im Gehirn kommt. Hier überträgt sich das Signal von Protonen des Zuckers auf Protonen des Wassers. Zuvor konnte der theoretisch bekannte Magnetisierungstransfer-Effekt bei Glucose nicht nachgewiesen werden. Er ist proportional zur Zuckerkonzentration und hilft, biologische Strukturen abzugrenzen.

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Hirntumor bei der konventionellen, kontrastmittelverstärkten MRT (A) und bei der Glukose-MRT-Bildgebung (D) © Paech / DKFZ

Paech und Kollegen weisen nach, dass sich langfristig Alternativen zu Schwermetallen als Kontrastmittel abzeichnen. Zucker müssen ihre Praxistauglichkeit aber noch unter Beweis stellen.

Von der Tumorenentfernung im Kopf-Hals-Bereich über die Implantation von Reflux-Schrittmachern bis hin zur Prostata-Biopsie: Roboter haben den Operationssaal erobert. Immer öfter werden sie Ärzte bei ihrer Arbeit unterstützen – aber nicht ersetzen.

Rund 74 Prozent aller Bürger sind modernen Technologien im OP gegenüber äußerst aufgeschlossen. Zu diesem Ergebnis kamen Marktforscher von Porsche Consulting bei einer repräsentativen Umfrage mit 1.000 Personen ab 16 Jahren.

Von ihnen befürworten 33 Prozent generell, dass Roboter Eingriffe durchführen. Weitere 33 Prozent sind einverstanden, falls sich dadurch das Risiko ihres Eingriffs verringert. Einige Beispiele aus der Praxis zeigen, welche Vorteile Technologien schon heute haben.

Studie OP durch Roboter

Kopf-Hals-Tumoren: Freie Bahn für Roboterarme

Unsere Reise beginnt im Kopf-Hals-Bereich. Weltweit hat sich die transorale Lasermikrochirurgie als Standardverfahren zur Behandlung von Tumoren etabliert. Trotz aller Vorteile ist die Sicht von Chirurgen auf das OP-Gebiet oftmals eingeschränkt. Deshalb forschen mehrere Arbeitsgruppen weltweit an der transoralen Roboter-assistierten Chirurgie (Transoral Robotic Surgery, TORS). Dabei hält der Operateur sein Skalpell oder seine Pinzette nicht direkt in der Hand, sondern führt diese mittels der mechanischen Arme seines Roboters. Er steuert die Geräte mit einer Konsole, während er vor einem Bildschirm sitzt. Live-Bilder zeigen den Fortschritt bei Eingriffen.

Am häufigsten wird das bekannte Da Vinci-System verwendet. Es hat jedoch einige Nachteile: Seine Operationsarme besitzen wenige Gelenke und sind recht voluminös. „Die Zugänglichkeit zum Gewebe, insbesondere in tieferen Abschnitten der Schluckstraße, war dadurch erschwert“, sagt Professor Dr. Stephan Lang, Direktor der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde am Universitätsklinikum Essen.

Seine Kollegen und er arbeiten jetzt mit einem flexiblen System, das speziell für Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich entwickelt wurde. Greifer, Schere und andere Instrumente befinden sich in einem biegsamen Endoskop, mit dem der Chirurg Engstellen passieren kann. „Insbesondere Tumoren in schwer zugänglichen Regionen wie beispielsweise Zungengrund oder unterer Rachen konnten gut eingesehen und entfernt werden“, fasst Lang kürzlich veröffentlichte Erfahrungen zusammen. Ein weiterer positiver Aspekt sei das „taktile Feedback“, welches dem Operateur über seine Instrumente vermittelt werde.

Reflux-Schrittmacher genau platziert

Vom Kopf-Hals-Bereich geht es weiter in Richtung Speiseröhre. Professor Dr. Gero Puhl von der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Asklepios Klinik Altona, behandelt seit Jahren Patienten mit Reflux. Kürzlich hat er den ersten Ösophagusschrittmacher mit Hilfe eines Da Vinci-Systems implantiert:

„Am Übergang zur Speiseröhre müssen ohne die Gefahr des Verrutschens zwei Elektroden befestigt werden“, sagt Puhl. Dies erfolge normalerweise durch eine Schlüssellochoperation mit starren Instrumenten. Vom neuen System ist er begeistert: „Die Vorteile der roboter-assistierten Operationsmethode liegen auf der Hand: Größtmögliche Präzision in einem sehr engen OP-Gebiet aufgrund der hohen Vergrößerung und der enormen Bewegungsfreiheiten der Instrumente.“

Es braucht noch mehr Fingerspitzengefühl

Forscher an der TU Darmstadt interessieren sich für noch tiefer gelegene Regionen. Im Rahmen ihres DFG-geförderten Projekts FLEXMIN versuchen sie, Roboter für die Entfernung von Tumoren des Enddarms zu entwickeln. Ihr Plan sieht vor, Instrumente und eine Minikamera transanal einzuführen. „Das schont den Patienten, denn der Verzicht auf Schnitte beschleunigt die Heilung“, erklärt Dr. Christian Hatzfeld von der TU Darmstadt.

Bisherige Chirurgieroboter haben bei dieser speziellen Aufgabenstellung ihre Schwächen. Ihnen fehlt das sprichwörtliche Fingerspitzengefühl, um zu erkennen, wo knotiges krankes Gewebe endet und gesundes anfängt. Daher haben Forscher Sensoren entwickelt, die ihren Gerätschaften eine Art Tastsinn verleihen. Für Standardaufgaben wie das Setzen von chirurgischen Nähten gibt es sogar vollautomatische Programme. Eine weitere Besonderheit ist eine extreme Leichtgängigkeit, die noch kein Roboter zuvor erreichte.

Die Prostata gezielt punktiert

Wir bewegen uns vom Gatrointestinal- zum Urogenitaltrakt. Am Universitätsklinikum Leipzig (UKL) arbeiten Ärzte mit dem bundesweit ersten System von Soteria Medical zur robotergestützten Prostatapunktion. Projektpartner ist das niederländische Universitätsklinikum Radboud.

„Das herkömmliche Vorgehen ist relativ kompliziert, zeitaufwendig und teilweise für den Patienten belastend“, sagt Privatdozent Dr. Michael Moche, von der Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am UKL. Bislang mussten Bereiche, in denen Ärzte Tumoren vermuteten, umständlich über ein manuelles Führungssystem angezielt werden. „Der Patient liegt bis zu einer Stunde bäuchlings im MRT, besonders die zweite Hälfte der Prozedur wird von vielen Patienten als belastend empfunden“, so Moche weiter.

Dank neuer Systeme halbiert sich die benötigte Zeit. Das Ziel lässt sich direkt über Bilder vom MRT ansteuern. Mit technischer Präzision wird der beste Zugangsweg automatisch gewählt. Aufgrund der MRT-Nähe bestehen alle Teile des neuen Assistenzsystems aus Kunststoff. Sie werden pneumatisch, nicht elektrisch, gesteuert.

„Die vielen bisherigen Annäherungsschritte, die eine Menge Zeit kosteten, fallen weg“, berichtet Moche. „Wir können nun auch Proben aus mehreren Läsionen viel schneller hintereinander entnehmen.“ Ein entscheidender Aspekt: Den Einstich selbst nehmen aber nach wie vor Ärzte vor, und nicht der OP-Roboter.

Rechte Hand des Arztes

„Ob es uns gefällt oder nicht: Die Zukunft der Medizin liegt eindeutig im vermehrten Einsatz von technologischen Hilfsmitteln“, sagt Michael Burkhart, Leiter des Bereichs Gesundheitswesen und Pharma bei Pricewaterhouse Coopers in Deutschland. Die Unternehmensberatung hat ebenfalls Untersuchungen zur Robotik veröffentlicht. Roboter würden Ärzte nicht ersetzen. „Wohl aber werden sie ihm immer mehr Aufgaben abnehmen“, so Burkhart weiter. Statt von „Artificial Intelligence“ könne man daher auch von „Assistent Intelligence“ sprechen: „Der Roboter als rechte Hand des Arztes.“

Umweltmediziner sind in Deutschland selten. Ihre Leistungen werden nicht von den Kassen bezahlt. Dabei ist der Zusammenhang zwischen Krankheit und Lärm, Asbest oder Passivrauch längst bewiesen. Langzeitfolgen chronischer Lärmbelastung sind etwa Herzinfarkte.

Jonas Mattner* schreckt aus dem Schlaf auf. Die Kirchenglocken nebenan dröhnen und treiben ihn aus dem Bett. „Meistens geht es schon früh los“, sagt der 59-Jährige, „an der Ecke brettern die Polizeiautos über die Hauptstraße. Neben dem Haus an der Tankstelle kommt es regelmäßig zu Staus und Hupkonzerten, und nachts halten Krankenwagen vor dem Altersheim gegenüber.“ Mattner schläft schlecht in der Nacht und fühlt sich tagsüber gerädert, er leidet seit Jahren an Asthma und Neurodermitis. Vor einem halben Jahr dann der Schock: Angina Pectoris, sechs Stunden Operation, eine neue Herzklappe und ein Bypass.

Lärm verursacht Herz-Kreislauf-Erkrankungen

„Lärm ist für uns durchaus eine Größe“, sagt Frank Bartram aus Weißenburg in Bayern. In seiner Praxis für kurative und präventive Umweltmedizin behandelt er Menschen, die an Umwelteinflüssen erkranken. Man weiß zum Beispiel, sagt Bartram, dass in Großstädten, bedingt durch den Lärm, deutlich mehr Patienten in einer vergleichbaren Altersgruppe Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, als auf dem Land.

Tatsächlich belegt etwa die Studie „Chronischer Lärm als Risikofaktor für den Myokardinfarkt“, dass Männer, die einen Herzinfarkt hatten, häufig an lauten Straßen lebten, insbesondere dann, wenn dies über einen Zeitraum von mehr als zehn Jahren gewesen war. Interessant in diesem Zusammenhang ist das Forschungsprojekt des Umweltbundesamts „Epidemiologische Untersuchungen zum Einfluss von Lärmstress auf das Immunsystem und die Entstehung von Arteriosklerose.

Untersucht wurden die Daten von mehr als 1.700 vorwiegend älteren Menschen in Berlin. Es konnte ein  Zusammenhang zwischen der Belastung durch Verkehrsgeräusche in der Nacht und negativen Reaktionen des Stoffwechsels und des Immunsystems bewiesen werden. „Lärm ist ein Stressfaktor“, heißt es beim Umweltbundesamt: „Er aktiviert das autonome Nervensystem und das hormonelle System. Als Folge kommt es zu Veränderungen bei Blutdruck, Herzfrequenz und anderen Kreislauffaktoren. Der Körper schüttet vermehrt Stresshormone aus, die ihrerseits in Stoffwechselvorgänge des Körpers eingreifen.“

Wo ein Flughafen, da eine Verschreibung

Auch der Schlaf wird durch Lärm massiv gestört, zumal wir in der Nacht Geräusche lauter wahrnehmen als am Tag. Die Folgen: Betroffene wachen nachts öfter auf, sind tagsüber erschöpft, der Körper scheidet Stresshormone aus. So zeigte eine Studie aus der Umgebung des Flughafens Köln/Bonn, dass die Zahl der Medikamentenverschreibungen dort steige, wo Menschen bei nächtlichem Fluglärm schlafen müssen. Eine andere, europaweit durchgeführte Untersuchung belegte eine Häufung der Fälle von Bluthochdruck in Gegenden, wo Straßenverkehrs- und Fluglärm besonders ausgeprägt waren.

Vernachlässigte Umweltmedizin

Die Frage ist nicht mehr, ob Lärm krank macht, sondern wie sehr: „Lärm ist eine Art Turbolader für viele anderen Dinge und macht sie schlimmer“, sagt Bartram. Warum das Problem, wie viele andere schädigende Faktoren der Umwelt, so wenig Beachtung finden, versteht er nicht. Die Fachrichtung ist nicht neu, und gilt bis heute eher als Stiefkind der Medizin.

Als interdisziplinäres Fachgebiet untersucht es die Auswirkungen der Umwelt und deren Faktoren auf die Gesundheit. 3.031 Ärzte führen nach jüngsten Zahlen Ende 2016 die Zusatzbezeichnung Umweltmedizin, so die Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage von Bündnis 90/Die Grünen. Demnach nehmen 1.373 von ihnen an der vertragsärztlichen Versorgung teil, 476 sind als Hausärzte tätig.

Die Qualifikation zum Umweltmediziner erfolgt über eine Zusatzweiterbildung. Sie war in den Jahren 1991 und 2000 stark gestiegen und ist seit 2003 rückläufig, denn sie ist seitdem in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer nicht mehr enthalten. Auf dem diesjährigen 120. Ärztetag im Mai wurde im Rahmen der Novellierung der Weiterbildungsordnung beschlossen, „Hygiene und Umweltmedizin“ zu erhalten und entsprechende Zusatzausbildungen in die Wege zu leiten.

Die Krankenkassen zahlen nicht

„Höchste Zeit“, findet Bartram: „Von unseren Patienten höre ich, dass es so gut wie keine praktizierenden Umweltmediziner gibt. Das ist auch klar, denn bis heute sind keine Abrechnungsmodalitäten über die Krankenkassen möglich.“ In der Umweltmedizin müsse man eine aufwändige Anamnese und Befund-Besprechungen durchführen, so Bartram, dies sei über die Kassen nicht abzurechnen. „Allein für eine Anamnese brauchen wir nach unseren Praxisleitlinien mindestens eine Stunde. „Anschließend käme dann die Diagnostik. Wir sagen unseren Patienten beim Erstkontakt, dass wir die persönliche Beratung auch persönlich liquidieren.“

Asbest, Amalgam, Passivrauch – all das ist Umweltmedizin

Umweltmedizin sei leider vielerorts keine Kassenleistung und werde oftmals über IGEL-Leistungen abgerechnet. Nur im Rahmen der poliklinischen Versorgung werden diese Leistungen an einigen Universitäts-Polikliniken angeboten, schreibt Dennis Nowak, Direktor des Instituts und der Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin an der Uni München, auf Anfrage von DocCheck. Dabei gebe es durchaus Bedarf.

Die Relevanz ergebe sich aus der hohen Zahl der Exponierten, meint der. „Häufige Fragestellungen drehen sich um Schimmelbelastung, allergologische Themen, Asbest in Innenräumen und Passivrauch. Haushaltschemikalien, Amalgam und Elektrosmog fallen ebenfalls in den Bereich der Umweltmedizin.“ Auch multiple Chemikalienüberempfindlichkeit sei ein Thema, neuerdings auch Fipronil, so der Experte. Dazu kämen Sorgen über naturwissenschaftlich nicht nachgewiesene Phänomene, sodass es oft einen Bezug zu somatoformen Störungen gebe. „Wissenschaftliche Grundlagen sind die Toxikologie und die Epidemiologie“, schreibt Nowak, „daher die inhaltliche Nähe zur Arbeitsmedizin.“

Dennis Nowak erforscht die Auswirkungen von Umwelteinflüssen auf die Gesundheit.

Dennis Nowak erforscht die Auswirkungen von Umwelteinflüssen auf die Gesundheit

Je nachdem, wie breit man den Begriff „Umwelt“ definiere, spiele die Wechselwirkung zwischen Individuum und Umwelt bei den allermeisten Erkrankungen eine Rolle, so Nowak: „Beim Zusammenhang zwischen Immunabwehr und Infektionen beispielsweise trifft der von seiner individuellen Umwelt geprägte Organismus auf eine Bedrohung aus seiner Umgebung und erkrankt im ungünstigeren Fall daran. Auch sind viele Befindlichkeitsstörungen, Beschwerden, Symptome und Krankheiten ganz oder teilweise umweltbedingt, von vorübergehenden Kopfschmerzen nach dem Besuch eines verrauchten Lokals über eine toxische Kontaktdermatitis nach dem Anprobieren chemisch behandelter Textilien.“

Im Einzelfall könne es, angesichts der Vielzahl von Einflüssen und der stetigen Veränderung der Umweltbedingungen schwierig sein, klare Ursachen zu identifizieren, schreibt der Experte: „Es besteht daher die Gefahr, dass ein Zusammenhang zwischen Umweltfaktoren und Erkrankungen zunächst abgelehnt, später aber erkannt wird – das gesundheitsschädliche Potenzial von Asbest wurde lange unterschätzt, bei Passivrauch wird es teilweise noch immer geleugnet.“

Toleranzverlust des Immunsystems ist messbar

Meistens seien bei Umwelterkrankungen mehrere Fakten gleichzeitig vorhanden, die dann irgendwo an einem Schwachpunkt des Patienten zur Symptomatik führten, sagt Bartram. „Wir gehen von einem sehr robusten Modell des Menschen aus, der eine ganze Menge kompensieren kann. Bis es soweit kommt, dass Symptome entstehen, muss über lange Zeit sehr viel passiert sein und unsere leistungsfähigen, robust arbeitenden Systeme wie die Entgiftung oder das Immunsystem eine wie auch immer geartete Belastung durch Umweltfaktoren nicht mehr kompensieren können. Wir sprechen dann von einem Toleranzverlust des Immunsystems, den man auch messen kann.“ Die Symptome bei einer Umwelterkrankung seien meist unspezifisch, so der Mediziner, und jedes unspezifische Symptom könne X verschiedene Ursachen haben.

„Die meisten Symptome von Umwelt-Patienten sind körperlicher und auch geistiger Leistungsmangel. Das wird natürlich irgendwann auffällig“, sagt Bartram. „Deswegen ist bei uns auch die Ausschluss-Diagnostik das Wichtigste und steht allen anderen Schritten bei der Umwelt-Diagnostik voran.“ Erst wenn diese erfolgt sei und es ausgeschlossen wurde, dass andere Ursachen verantwortlich für die Symptome seien, zum Beispiel ein reaktiviertes Virus aus der Jugendzeit, dann würde nach Umwelteinflüssen gesucht, die das Immunsystem belasteten.

Expositionsvermeidung ist die einzige Lösung

„Haben wir die Quelle gefunden, etwa bestimmte Pilze oder Zahnersatz, ist natürlich klar, dass wir keine Behandlung im klassischen Sinn empfehlen können“, so Bartram. „Es gibt keine Medikamente, die besser sind als unsere eigenen Systeme. Wir können sie nur unterstützen, etwa, indem wir ausreichend viel trinken oder durch die Aktivierung des Lymphsystem, dass auch zur Entsorgung von Schadstoffen dient, durch mäßige und regelmäßige Bewegung. Diese Maßnahmen helfen schon manchen Menschen.“ Meistens gebe es aber nur eine Lösung: „Wir sprechen von Expositionsvermeidung oder -verminderung, und zwar genau der Substanzen, die nachweislich zu dieser Erkrankung führen.“

In Mattners Fall und dem vieler anderer Menschen, die an Orten mit hoher Lärmbelastung leben, hieße dies zum Beispiel, schalldichte Fenster einzubauen, mit Ohrstöpseln zu schlafen, Vorhänge und Teppiche auszulegen – oder in eine ruhigere Wohnung zu ziehen.

*Name von der Redaktion geändert

Eine Interventionsstudie zeigt, dass die Vorsorgekoloskopie für Männer schon ab 50 und nicht erst ab 55 Jahren sinnvoll ist. Darmkrebs kann dadurch verhindert werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss wollte Änderungen in Gang setzen, doch es geht sehr langsam voran.

Seit 2002 können sich in Deutschland Frauen und Männer ab 55 Jahren kostenlos ihren Darm spiegeln lassen. Diese Untersuchung wird im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogramms der gesetzlichen Krankenkassen angeboten und gilt als die momentan zuverlässigste Methode, um Darmkrebs frühzeitig zu erkennen. 
„In den ersten zehn Jahren haben mehr als vier Millionen Menschen an einer Vorsorge-Darmspiegelung teilgenommen. Das hat nach unseren Berechnungen etwa 180.000 Darmkrebsfälle verhindert“, sagt Hermann Brenner, Leiter der Abteilung für klinische Epidemiologie und Altersforschung des Deutschen Krebsforschungszentrums.

Brenner geht jedoch davon aus, dass sich durch die Senkung der Altersgrenze, die Zahl der Darmkrebsfälle noch weiter reduzieren lässt. Darmkrebs tritt bei Menschen ohne genetische Prädisposition vor dem Alter von 50 Jahren äußerst selten auf. Danach steigt die Erkrankungsrate aber kontinuierlich an. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen daher die Krebsvorsorge bereits ab 50 Jahren. Bisher erstatten die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Vorsorge-Darmspiegelung in Deutschland aber erst ab dem 55. Lebensjahr. „Kurzfristig zahlen die Krankenkassen so weniger, aber auf lange Sicht würden sie wahrscheinlich Geld sparen, wenn ihre Versicherten die Vorsorgekoloskopie schon ab dem 50. Lebensjahr in Anspruch nehmen könnten“, erklärt Brenner.

Nur bestimmter Personenkreis erhielt Einladung

In einer Kooperation mit der AOK Baden-Württemberg und weiteren Partnern hatte Brenner nun erstmals die Möglichkeit, in einer größeren Studie zu prüfen, welche Ergebnisse mit dem Angebot der Vorsorge-Darmspiegelung ab 50 Jahren zu erzielen sind. Wie die Wissenschaftler in einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt Anfang dieses Jahres berichteten, sprechen die Ergebnisse dafür, zumindest bei Männern die Vorsorgespiegelung schon ab 50 anzubieten. Für die Untersuchung erhielten insgesamt 84.726 Versicherte der AOK Baden-Württemberg im Alter zwischen 50 und 54 Jahren eine persönliche Einladung zu einer Früherkennungs-Darmspiegelung. Angeschrieben wurden ausschließlich Personen, die in den Jahren zuvor keine Darmspiegelung beansprucht hatten, nicht an Krebs erkrankt und in das Hausarzt- oder das Facharztprogramm der AOK eingeschrieben waren.

Allerdings leisteten nur 1,9 Prozent der Angeschriebenen der Einladung schließlich Folge. Dies hat laut Brenner eher organisatorsche Gründe, die mit der noch nicht erfolgten Teilnahme am Facharztprogramm zusammen hängen.

Bei den insgesamt 1.396 Untersuchungen wurden in 6,8 Prozent der Fälle Darmkrebs oder direkte Darmkrebsvorstufen entdeckt. Zwischen den Geschlechtern gab es einen deutlichen Unterschied: Während bei nur 4,5 Prozent der Frauen dieser Altersgruppe Darmkrebs oder Vorstufen gefunden wurden, traten diese bei Männern mit 8,6 Prozent fast doppelt so häufig auf. Das heißt, die Ärzte fanden bei jeder zwölften Untersuchung von Männern zwischen 50 und 54 eine verdächtige Gewebeveränderung. Dagegen mussten bei Frauen dieser Altersgruppe 22 Darmspiegelungen durchgeführt werden, um einen entsprechenden Befund zu entdecken. Darmkrebs und seine Vorstufen bei Männern zwischen 50 und 54 sind somit sogar häufiger als bei den 55 bis 69-jährigen Frauen.

Haben Frauen hormonellen Schutz gegen Darmkrebs?

Noch ist nicht endgültig geklärt, warum bei Männern Darmkrebs und Darmkrebsvorstufen deutlich häufiger vorkommen. Brenner geht jedoch davon aus, dass Frauen wahrscheinlich einen hormonellen Schutz haben, der das Darmkrebsrisiko reduziert und sie deshalb seltener an dieser Krebsart erkranken. „Wir sollten insbesondere bei Männern die Altersgrenze für die Vorsorgekoloskopie von 55 auf 50 herabsetzen“, findet Brenner.

Aber auch andere Experten plädieren für die Vorsorgekoloskopie ab dem 50. Lebensjahr: „Es ergibt überhaupt keinen Sinn, wenn Versicherte erst ab 55 die Darmspiegelung in Anspruch nehmen können, aber bereits ab 50 den viel ungenaueren okkulten Bluttest“, sagt Joachim Mössner, Direktor der Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie der Universitätsmedizin Leipzig.

Beim bisherigen okkulten Bluttest (gFOBT) wird der Stuhl auf verborgenes Blut überprüft. Da das Blut nicht nur vom Tumor selbst sondern auch von Hämorrhoiden oder von Fleischverzehr stammen kann, gilt der Test als relativ unspezifisch. Spezifischer und etwas sensitiver ist ein immunologischer Test (iFOBT), der nur okkultes menschliches Blut im Stuhl nachweist.

Die Darmspiegelung, so Mössner, sei aufgrund ihrer Sensitivität aber immer noch die beste Methode, um Krebsvorstufen auszuschließen, da diese nicht unbedingt bluteten. Fällt der Bluttest positiv aus, muss der Darm des Betroffenen auf jeden Fall gespiegelt werden. Eine Koloskopie zur Absicherung eines Befunds wird von den Krankenkassen jedoch etwas niedriger vergütet als die Vorsorgekoloskopie. Nicht ohne Grund, denn die Krankenkassen wollen Präventionsmaßnahmen grundsätzlich fördern und so einen Anreiz für Ärzte schaffen.

Gesetz wurde noch nicht umgesetzt

Nach Ansicht von Brenner sollte nicht nur die Altersgrenze gesenkt werden, sondern auch die Anspruchsberechtigten besser über die Früherkennungskoloskopie informiert werden. „Alle Versicherten müssten gezielt angeschrieben werden, sobald sie die Altersgrenze für eine Vorsorgekoloskopie erreicht haben“, findet der Heidelberger Epidemiologe.

Das sieht auch das im Jahr 2013 in Kraft getretene Krebsfrüherkennungs- und registergesetz vor: Spätestens bis 30. April 2016 hätte in Deutschland ein organisiertes Darmkrebsscreening inklusive gezielter Einladungen auf der Grundlage der entsprechenden Europäischen Leitlinie etabliert werden sollen. Der dafür verantwortliche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) konnte jedoch die vom Gesetzgeber vorgegebene Frist angesichts der Komplexität der Ausgestaltung eines solchen Screenings nicht einhalten.

Der G-BA formulierte allerdings folgende Eckpunkte zur Organisation und zum Ablauf des künftigen Darmkrebsscreening-Programms: Männer ab 50 und Frauen ab 55 Jahren haben Anspruch auf zwei Früherkennungskoloskopien im Mindestabstand von 10 Jahren. Frauen und Männer zwischen 50 bis 54 Jahren haben Anspruch auf einen jährlichen immunologischen Test auf okkultes Blut im Stuhl. Ab dem Alter von 55 Jahren haben sie alle zwei Jahre Anspruch auf den immunologischen Test, falls auf eine Früherkennungskoloskopie verzichtet wird. Die Krankenkassen sollen anspruchsberechtigte Versicherte anschreiben und diesen Informationen zum organisierten Programm zusenden.

Im vergangenen Jahr beschloss der G-BA, dass der immunologische Test den bisherigen Test auf okkultes Blut im Stuhl ablösen sollte. Nachdem sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen über die Vergütung der neuen ärztlichen Leistung geeinigt haben, wird der neue Test seit April dieses Jahres für die Darmkrebsfrüherkennung verwendet. Momentan berät der G-BA die laut Eckpunkteplan noch ausstehenden weiteren Teilbeschlüsse. Wann mit diesen Beschlüssen zu rechnen ist und ab wann das organisierte Darmkrebsscreening in Deutschland beginnen soll, steht jedoch noch nicht fest.

Gefahr von Komplikationen ist gering

Bisher war es sehr schwierig, Versicherte zur Vorsorgekoloskopie zu motivieren: „Einerseits ist es den Patienten peinlich, dass ihr Darm untersucht wird, andrerseits schreckt sie das Trinken von größeren Mengen einer salzhaltigen Abführlösung ab“, nennt Mössner zwei der dafür verantwortlichen Gründe. „Persönliche Anschreiben könnten für eine bessere Akzeptanz der Darmspiegelung sorgen als Werbung in Fernsehen oder Zeitschriften.“

Die Gefahr von Komplikationen bei der Darmspiegelung hält der Mediziner für gering: „In sehr wenigen Fällen treten Blutungen oder Perforationen auf“, sagt Mössner. „Dies passiert aber fast immer nur, wenn während der Koloskopie Polypen gefunden und diese dann abgetragen würden.“ Ein großer Anteil der auf dieser Weise entstandenen Perforationen, so der Mediziner, ließe sich heutzutage endoskopisch mit einem Clip ohne weitere Operation verschließen.

Lithium wird seit Jahren zur Behandlung von bipolaren Störungen und Depressionen eingesetzt. Auch bei Demenzerkrankungen zeigen sich positive Effekte. Ein Psychiater hat angesichts steigender Patientenzahlen eine fragwürdige Idee: Trinkwasser mit Lithium zu versetzen.

Seit rund 60 Jahren setzen Ärzte bei bipolaren Störungen und bei schweren Depressionen auf Lithiumsalze. „Wir haben bei unseren Patienten immer wieder beobachtet, dass Lithium eines der wenigen Medikamente ist, welches langfristig Suizidgedanken ausschalten kann“, sagt Professor Dr. Michael Bauer, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden. Selbst nach so langer Zeit überrasche das Arzneimittel mit neuen Wirkaspekten.

„Gewisser Schutz vor Gedächtnisverlust und Demenz“

„Beispielsweise haben wir während der Analyse langjähriger Behandlungsdaten festgestellt, dass Lithium auch einen gewissen Schutz vor Gedächtnisverlust und Demenz aufweist“, erzählt Bauer. „Im Laborversuch konnte ganz klar die neuroprotektive Wirkung von Lithium nachgewiesen werden.“ Der Experte weiß: „Wenn Patienten Lithium über zehn oder zwanzig Jahre einnehmen, dann sinkt auch die Demenzrate.“

In der wissenschaftlichen Literatur finden sich mehrere Arbeiten zum Thema. Forscher der Universität São Paulo unter Leitung von Orestes V. Forlenza nahmen 45 Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung in eine randomisierte kontrollierte Studie auf. Sie erhielten entweder Lithiumsalze bis zur Zielkonzentration von 0,25 bis 0,5 mmol/l im Serum oder Placebo.

Nach zwölf Monaten bestimmte die Forschergruppe verschiedene Parameter bei allen Teilnehmern. Studienleiter Forlenza fand niedrigere Spiegel des Tau-Proteins (p-Tau) im Liqour von Probanden, die Lithium erhielten. Tau-Proteine werden als Biomarker für Morbus Alzheimer verwendet. Gleichzeitig schnitten diese Personen beim Kognitionstest ADAS-Cog-Test besser ab.

Während Forlenza mit großen Mengen gearbeitet hat, wollte Andrade Nunes wissen, ob weitaus geringere Dosen ebenfalls einen wünschenswerten Effekt zeigen. Sie arbeitete mit Patienten, die bereits an Symptomen einer Alzheimer-Demenz litten. Neurologen hatten die Krankheit zuvor anhand geltender Leitlinien diagnostiziert. Erhielten Studienteilnehmer 300 µg Lithium pro Tag über 15 Monate hinweg, stabilisierte sich die Erkrankung.

Heilsames Trinkwasser

 

Diese Vorarbeiten brachten Lars Vedel Kessing von der Universität Kopenhagen auf eine Idee. Der Lithiumgehalt im Trinkwasser Dänemarks schwankt durch unterschiedliche Gesteinsformationen im Boden vergleichsweise stark. In westlichen Regionen enthält das Grundwasser 0,6 µg/l, während im Osten des Landes Werte von bis zu 30,7 µg/l erreicht werden. Gleichzeitig nutzte Kessing die typischen Patientenregister skandinavischer Länder. Ihm lagen Daten zu 73.731 Patienten mit Demenz und 733.653 Kontrollen vor.

Der Wissenschaftler zog Personen, die Wasser mit lediglich 2,0 bis 5,0 µg/l tranken, als Demenz-Vergleichsgruppe heran. Enthielt das Trinkwasser mehr als 15,0 µg/l, lag das relative Risiko (RR) an Demenz zu erkranken bei 0,83. Im Konzentrationsbereich von 10,1 bis 15,0 µg/l ermittelte Kessing ein RR von 0,98. Zwischen 5,1 und 10,0 µg/l lag das RR jedoch bei 1,22. Alle Unterschiede waren statistisch signifikant.

Die Ergebnisse überraschen: Nur in bestimmten Konzentrationsbereichen fand der Wissenschaftler einen linearen Zusammenhang zwischen Dosis und Wirkung. Kessing kann das Phänomen derzeit nicht erklären. Auch die Frage, ob seine Ergebnisse klinisch relevant sind, bleibt in seiner Studie unbeantwortet.

Einfache und preiswerte Intervention

Trotz dieser offenen Punkte denkt John J. McGrath von der University of Queensland im australischen St. Lucia über praktische Anwendungen nach. In einem Editorial spekuliert er: „Die Aussicht, dass eine relativ sichere, einfache und preiswerte Intervention, also die Optimierung der Lithium-Konzentrationen im Trinkwasser, dazu führen könnte, Demenzen zu vermeiden, ist verlockend.“ Dies sei angesichts weltweit steigender Patientenzahlen und fehlender Therapien besonders relevant. „Insofern kommt jeder vorbeugenden Maßnahme eine besondere Bedeutung zu“, so McGrath weiter.

Er bringt auch weitere aus seiner Sicht wünschenswerte Effekte ins Gespräch. Vor mehr als 25 Jahren hatten Forscher schon von einer Assoziation höherer Lithium-Konzentrationne im Wasser mit niedrigeren Suizid- und Kriminalitätsraten gefunden. Mit unerwünschten Effekten befasst sich McGrath aber nicht.

Reihenweise Risiken

 

Lithium steht konzentrationsabhängig mit unterschiedlichen Risiken in Verbindung. Seit langer Zeit sind Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Tremor, Gewichtszunahme oder ein euthyreotes Struma bekannt. Bei therapeutischer Anwendung im ersten Trimenon wurden auch Assoziationen mit Herzfehlern gefunden, berichtet Elisabetta Patorno vom Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston. Basis war eine Kohorte mit 1.325.563 Schwangeren. Von ihnen erhielten 663 Lithium. Die Prävalenz von Herzfehlern lag unter der Pharmakotherapie bei 2,41 pro 100 Geburten (Vergleich: 1,15 von 100 Kindern).

Das relative Risiko war dosisabhängig, was als weiterer Beweis einer Assoziation zu werten ist. Patorno gibt hier 1,11 (600 mg oder weniger pro Tag), 1,60 (601 bis 900 mg) und 3,22 (mehr als 900 mg) an. Bei bevölkerungsweiter Gabe über das Trinkwasser wären auch geringfügig erhöhte Risiken von Bedeutung.

Wer profitiert?

In Deutschland denkt niemand ernsthaft über die Anreicherung von Trinkwasser mit Lithium nach. Die Arbeit von Kessing und Kollegen liefert trotzdem Interessante Denkanstöße. Personen mit bekannten Demenz-Risikofaktoren könnten vielleicht von niedrig dosierten Lithiumsalzen profitieren, weit bevor sie an einer Demenz erkranken. Ob das funktioniert, lässt sich nur anhand randomisierter kontrollierter Studien sagen.


Die Erforschung des Mikrobioms liegt im Trend: Nun fanden Mediziner heraus, dass durch den Einfluss von Bakterien einige Medikamente wirkungslos bleiben. Insbesondere bei Krebstherapien kann das schwerwiegende Folgen haben.

Personalisierte Medizin heißt das Schlagwort, das seit Jahren über der modernen Heilkunst schwebt. Denn ein- und dieselbe Krankheit kann bei dem einen Patienten ganz anders verlaufen als beim nächsten. Entsprechend unterschiedlich wirkt dann auch die Arznei: Heilt sie den einen Patienten, bleibt sie beim nächsten, der genau die gleichen Symptome zeigt, ohne jede Wirkung.

Um herauszufinden, welcher Patient von einer bestimmten Therapie profitieren könnte, schauen Ärzte und Wissenschaftler daher immer genauer hin. Sie untersuchen das Erbgut nach Spuren oder suchen auf einzelnen Zellen nach Biomarkern, Rezeptoren oder anderen Oberflächenmerkmalen, um mehr über die Krankheit zu erfahren und sie gezielt zu behandeln.

Bekanntestes Beispiel ist das HER2/neu-Protein auf der Oberfläche von Brustkrebszellen. Produzieren Frauen besonders viel davon, verläuft die Erkrankung oft sehr aggressiv. Ein spezifisches Medikament, das Herceptin, soll genau diesen Frauen helfen. Bei dem Medikament handelt es sich um einen Antikörper, der spezifisch an HER2/neu bindet und so das Wachstum der Tumorzellen verhindern kann. Bei Patienten ohne dieses spezielle Merkmal wäre diese Behandlung wirkunkungslos. Doch es gibt auch noch andere Ursachen dafür, dass manche Therapien nicht bei jedem Patienten anschlagen. Eine davon findet sich in unserem Mikrobiom.

Mikroben beeeinflussen die Behandlung

Die Hälfte aller Zellen im Menschen sind Bakterien. Allein im Darm tummeln sich gigantische Kolonien. Im Laufe der Evolution haben sie im Menschen ihre Heimat gefunden und dabei wichtige Aufgaben übernommen. Sie halten Krankheitserreger in Schach, unterstützen bei der Verdauung, spenden Vitamine und Nährstoffe und wirken sich sogar auf die Psyche aus.

Regelmäßig finden Wissenschaftler neue Vorgänge im Körper, bei denen Bakterien eine Rolle spielen. Seit einiger Zeit gilt das auch für die Behandlung von Krankheiten. Denn wie sich zeigt, sind einige dieser Winzlinge in der Lage, den Erfolg einer Therapie maßgeblich zu beeinflussen.

Die Tumorzellen überlebten

Der Molekularbiologe Ravid Straussman vom Weizmann Institute of Science in Israel forscht schon lange an Therapieresistenzen in der Onkologie. Zusammen mit seinem Kollegen Todd Golub von der Harvard Medical School beschreibt er in einer aktuellen Studie, dass einige Bakterien in der Lage sind, Tumorzellen vor dem Angriff durch Chemotherapeutika zu schützen.

Sie untersuchten, warum einige Tumorzellen nicht auf Chemotherapeutika-Behandlungen ansprechen. Schon länger wird vermutet, dass dieser Effekt von nichtmalignen Zellen in der Umgebung von Tumorzellen ausgeht. Auch in diesem Experiment zeigte sich der Effekt deutlich: Wenn dermale Fibroblasten zusammen mit Pankreastumorzellen kultiviert wurden, konnten die Tumorzellen nicht durch das Chemotherapeutikum Gemcitabin abgetötet werden.

Bakterienenzyme zersetzten den Wirkstoff

Wie konnte das sein? Das Team fand heraus, dass die Fibroblasten mit Mycoplasmen-Bakterien infiziert waren. „Wir hätten sie fast weggeschmissen“, erinnert sich Straussman später. Die Mikroben waren jedoch die Antwort nach der sie die ganze Zeit gesucht hatten. Die Bakterien metabolisierten das Gemcitabin mithilfe des Enzyms Cytidine Deaminase (CDD) und machten es so wirkungslos.

Nicht nur Krebspatienten sind betroffen

Die Beobachtung von Straussmann ist kein Einzelfall. Sie passt zu einer ganzen Reihe von Entdeckungen, die zeigen, wie Bakterien die Therapie von Krankheiten beeinflussen. Forscher stellten kürzlich Daten vor, die vermuten lassen, dass Bakterien dafür verantwortlich sind, dass viele Patienten, die mit dem Chemotherapeutikum Irinotecan behandelt werden, unter schweren Durchfällen leiden.

Der Grund dafür ist, dass einige Bakterien Enzyme besitzen, die einen an dem Chemotherapeutikum angehängten Zucker abbauen können – und die toxische Wirkung des Mittels so enorm erhöhen. Der fehlende Anhang führt scheinbar dazu, dass der Wirkstoff nicht schnell in der Leber abgebaut wird, sondern im Darm Schaden anrichten kann.

Auch von Wirkstoffen für die Behandlung von Herzkrankheiten oder aus der Parkinsontherapie weiß man mittlerweile, dass Bakterien über ihren Erfolg mitentscheiden. Das weit verbreitete Bakterium Helicobacter pylori verhindert beispielsweise die Aufnahme des Parkinson-Medikaments Levodopa. Eine Studie im Fachblatt Science zeigte kürzlich, dass die prophylaktische HIV-Behandlung mittels Vaginalgel bei Frauen fehlschlägt, die mit dem Bakterium Gardnerella infiziert sind. Dieses Bakterium ist dazu in der Lage den Wirkstoff Tenofovir zu metabolisieren und wirkungslos zu machen.

Auf der Suche nach Lösungen

Und während die Wissenschaft auf immer neue Beispiele stößt, in denen Bakterien die Wirkung von Medikamenten verändern oder aufheben, versuchen andere Forschergruppen herauszufinden, wie man die Bakterien stoppen kann. Erste Ansätze gibt es schon.

Bei Mäusen sorgte schon eine Umstellung der Ernährung dafür, dass die Darmbakterien Eggerthella lenta nicht länger das Herzmedikament Digoxin in ihrer Wirkung behinderten. Die Aminosäure Arginin verhinderte bei betroffenen Mäusen, dass die Bakterien den Wirkstoff außer Kraft setzen konnten. Dabei regelte die Aminosäure die Produktion eines für die Digoxin-Inaktivierung wichtigen Gens in den Bakterien herunter.

Um die durch Bakterien verursachten Nebenwirkungen bei der Behandlung mit Irinotecan abzumildern, arbeitet das Biotechnologie Start-up Symberix an der Genehmigung für eine klinische Studie. Dabei sollen Krebspatienten zusätzlich mit einem selektiven Beta-Glucuronidase-Inhibitor behandelt werden. Das Unternehmen aus North Carolina hat sich auf die Entwicklung Mikrobiom-basierter, nicht-antibiotischer Therapien spezialisiert.

Mit diesem therapeutischen Ansatz befindet sich das Unternehmen auf dem neusten Stand der Forschung. Insbesondere die Behandlung von Krebspatienten mit Antibiotika ist kritisch, denn sie zielen auch auf die nützlichen Bakterien ab. In seiner Studie zeigte Straussman, dass das Zytostatikum Oxaliplatin auf die Mitarbeit von Bakterien aus dem Darm angewiesen ist. Darüber hinaus zeigte er, dass bei einer experimentellen Immuntherapie mit CpG-Oligonukleotiden bei Tumoren spezielle Bakterien benötigt werden. Diese sollen das Immunsystem stimulieren, damit es den Signalstoff Tumornekrosefaktor bildet.

Mit Antibiotika bestünde zusätzlich das Risiko, dass sich beim Patienten gefährliche Resistenzen bilden. Dies würde eine zusätzliche Belastung für den krebskranken Körper bedeuten. Besser wäre es, einen Wirkstoff zu finden, der passgenau jene Enzyme der Bakterien blockiert, die die Wirkung der Medikamente verhindern.