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Erwachsene mit ADHS haben häufig auch andere Erkrankungen. Bei mehr als 80 Prozent der Patienten liegt eine psychiatrische Komorbidität vor. Diese Begleiterkrankungen machen es schwer, den Patienten richtig zu behandeln. Was raten Psychiater, Neurologen und Psychologen?

Erwachsene mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) haben häufig auch andere Erkrankungen. DocCheck sprach mit Psychiatern, Neurologen und Psychologen, die Experten auf dem Gebiet der ADHS sind. Einer davon ist Bernhard Kis. Er ist stellvertretender Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Göttingen. „ADHS bei Erwachsenen ist mit einer Vielzahl an komorbiden psychiatrischen Störungen assoziiert“, sagt er. „Bei mehr als 80 Prozent der Patienten liegt eine begleitende psychiatrische Komorbidität vor, welche das Management hinsichtlich Erkennung, Diagnosestellung und Behandlung erschwert.“ Dazu zählen affektive Erkrankungen wie depressive Erkrankungen, Anpassungsstörungen, Angststörungen, Substanz- oder Persönlichkeitsstörungen. ADHS gilt als prototypisches Störungsbild mit sehr heterogenem klinischen Erscheinungsbild. „Man sagt, ADHS ist nicht gleich ADHS“, erklärt der Psychiater und Neurologe Kis.

Ein weiterer Experte ist der Psychologe Christian Mette. Er leitet seit 2014 die Forschungsgruppe ADHS bei Erwachsenen am LVR-Klinikum Essen. Er sagt, es gebe eine Verbindung zwischen diesen Störungen.  Am LVR-Klinikum hätte  ergeben, dass das serotonärge System bei ADHS in Mitleidenschaft gezogen sei, erklärt er. Zudem gebe es scheinbar eine genetische Prädisposition für ADHS und komorbide psychische Störungen.

„ADHS ist unabhängig von der Lebensphase, in der die Störung erkannt und behandelt wird, eine Erkrankung mit hoher familiärer Häufung“, betont auch Kis. Sowohl genetische Zusammenhänge als auch verschiedene Umweltfaktoren seien mit dem Störungsbild in großen Kohorten assoziiert: „Eine Zwillingsstudie zeigte erstmalig einen engen Zusammenhang zwischen ADHS und emotionalen Störungen bei Vorschulkindern, der hauptsächlich durch genetische Ursachen erklärt wird. Bei Erwachsenen fehlen derzeit vergleichbare Studien, die eine Übertragung auf den Erwachsenenbereich erlauben.“

 

Auch der Zusammenhang zwischen ADHS und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) wird mit einer genetischen Veranlagung in Verbindung gebracht: „Bei der diagnostischen Abklärung sollte immer auch eine Familienanamnese erhoben werden, da ADHS eine hohe Erblichkeit besitzt“, sagt Alexandra Lam, Ärztin an der Uniklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Oldenburg. Auch bei der BPS allein gehe man von einer erblichen Komponente aus: „Die jeweilige Störung muss sich aber in der nächsten Generation nicht zwangsläufig ausprägen. Eine Verbindung beider Störungen zueinander auf genetischer Ebene kann auf Grundlage der derzeit vorhandenen Studien nicht klar abgeleitet werden.“

Für das Auftreten von BPS als auch von ADHS werde eine multifaktorielle Ätiopathogenese angenommen, sagt Lam: „Das bedeutet, dass bei beiden Erkrankungen eine Vielzahl von Faktoren eine Rolle spielen. Hierzu zählen sowohl erbliche als auch umweltbedingte Einflüsse.“ Umweltbedingungen würden als wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen betrachtet, so die Ärztin weiter. So könne, wenn zum Beispiel der Umgang mit einem Kind traumatisierend und auch die sonstigen Bedingungen im Leben des Kindes ungünstig seien, die Pathogenese einer BPS getriggert werden.

Forschung schaut auf Erziehungsstile von Kindern mit ADHS und BPS

„Zudem deuten Ergebnisse aus Studien an, dass eine schwere ADHS in der Kindheit die Vulnerabilität für die Entwicklung einer BPS erhöhen könnte“, erklärt Lam. „Es gibt auch Hinweise darauf, dass das Umfeld einen Einfluss auf die Schwere einer komorbiden BPS bei ADHS-Patienten haben könnte. Aus einer retrospektiven Untersuchung von Ni & Gau aus dem Jahr 2015 ging unter anderem hervor, dass eine geringe mütterliche Fürsorge bei Jungen mit ADHS mit stärkeren Symptomen einer Borderline-Störung assoziiert war.“ Aus diesem Grund seien auch Erziehungsstile von Kindern mit ADHS und/oder BPS in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus der Forschung gerückt.

„Die Erziehung eines Kindes mit ADHS stellt Eltern vor besondere Herausforderungen”, sagt Alexandra Philipsen, Klinikdirektorin der Uniklinik Oldenburg. Aufgrund der erblichen Komponente der ADHS liege eine erhöhte Wahrscheinlichkeit vor, dass mindestens ein Elternteil selbst betroffen sei: „In diesem Fall kann dies dazu führen, dass der Erziehungsstil weniger effektiv ist, beispielsweise wenn die Eltern, durch ihre ADHS bedingt, weniger konsequent oder gar impulsiv sind.“ Eine 2015 veröffentlichte Studie beweise, dass hier bestimmte Eltern-Kind-Trainings positiv auf das Outcome der Eltern wie auch des Kindes einwirken würden.

Gleiche Störungsbilder

„Klinisch hat man meist zunächst aus diagnostischen Gründen mit beiden Störungsbildern BPS und ADHS gleichzeitig zu tun“, sagt Lam. „Da es eine Überlappung im Symptomspektrum gibt, kann die Differenzierung erschwert sein. Es gibt aber auch einen gewissen Anteil an Patienten mit BPS unter den ADHS-Patienten und umgekehrt.“ In Studien variiere dieser Anteil stark je nach untersuchter Population, doch eine mögliche Komorbidität sei von klinischer und therapeutischer Relevanz, so Lam: „Andere Studien deuten darauf hin, dass beim Vorliegen beider Störungen das Risiko für weitere psychische Erkrankungen erhöht sein kann.“

 

„Das Problem ist, dass die Kernsymptome der Unaufmerksamkeit, Unruhe und Impulsivität bei fast jeder psychischen Störung in irgendeiner Art und Weise gegeben sind“, sagt Psychologe Christian Mette. Um die richtige Störung zu diagnostizieren, müssten also die richtigen Ursachen gefunden werden: „Wir nehmen uns Zeit für unsere Klienten und diagnostizieren die Störungen getrennt voneinander nach der gängigen Norm. Danach schauen wir, ob und wo es einen Zusammenhang gibt und was im Vordergrund steht, um in die Behandlung zu gehen.“

Zunächst gelte es, die ADHS nachzuweisen, so Mette: „Wenn die ADHS sauber diagnostiziert worden ist, kann man auch die anderen Störungen diagnostizieren. Aber davon hängt es ab.“ Die Symptomatik müsse in der Kindheit nachgewiesen werden. Zum Einen geschehe dies durch Gespräche mit Klienten und Angehörigen, in denen das Verhalten und die Probleme in der Kindheit beschrieben würden. „Zum Anderen versuchen wir, den Abruf von Erinnerungen aus dem Gedächtnis zu verbessern und mögliche Störvariablen und Verzerrungen beim Erinnern zu kontrollieren“, so Mette.

Der Blick auf die ADHS kann versperrt sein

Von der Entwicklung der ADHS-Diagnostik aus betrachtet, hätten Menschen, die vor rund 15 Jahren und früher geboren wurden, keine Behandlung bekommen, sagt der Psychologe. Es könne durchaus sein, dass sie aufgrund von Misserfolgserlebnissen in ihrem Leben eine Depression entwickelt hätten. Kis wiederum weist darauf hin, dass der Blick auf die ADHS verdeckt sein könne: „Die Symptomüberlappung zum Beispiel durch eine Depression kann eine Unterdiagnostizierung und -behandlung verursachen“, sagt er.

Patienten mit einer ADHS erlebten in ihrer Biografie Fehlschläge aufgrund der kognitiven Defizite, vor allem durch die Konzentrationsprobleme. Diese hätten Auswirkungen auf den schulischen, beruflichen aber auch privaten Alltag, was das Risiko für die Entwicklung einer Depression erhöhe. Dabei könne sowohl die ADHS als auch eine komorbide Depression familiär gehäuft auftreten, sagt Kis. „Meist empfiehlt der Kinder- oder Jugendpsychiater dann, sich als bisher nicht diagnostizierter Elternteil beim Fachmann bezüglich einer ADHS-Abklärung vorzustellen.“

 

ADHS und Depression multimodal behandeln

Als Therapie gelte bei der ADHS plus komorbider Depression das multimodale Behandlungsprinzip, so Kis, also der Einsatz pharmakologischer, psychotherapeutischer und komplementärer Behandlungsmaßnahmen. „Eine zentrale Frage ist die der Behandlungshierarchie, ob zuerst die ADHS oder erst die Depression behandelt werden soll“, sagt er. „Man sollte beachten, dass bestimmte Antidepressiva wie dual wirksame Antidepressiva oder Trizyklika auch einen Effekt auf die ADHS haben, umgekehrt wirkt Methylphenidat nicht antidepressiv, kann aber bestimmte depressive Domänen, wie emotionale Verarbeitung oder Apathie positiv beeinflussen.“

Depression und BPS sind jedoch bei weitem nicht die einzigen komorbiden Erkrankungen einer ADHS. „Substanzstörungen müssen, zum Beispiel, auch beachtet werden“, sagt Mette. „Hier überwiegen Alkohol, Cannabis und Amphetamine. Angst- und Essstörungen sind vergleichsweise selten. Alkohol wirkt dämpfend, damit kann man die Hyperaktivität ein bisschen abmildern und Cannabis wirkt ähnlich. Das sehen wir vor allen Dingen bei den jungen Erwachsenen.“ Bei der Sucht gebe es verschiedene ähnliche Marker, so der Psychologe, etwa die Impulsivität: „Sie tritt sowohl in der Gruppe der Patienten mit ADHS als auch in der Gruppe der Patienten mit Abhängigkeit auf.“

ADHS und narzisstische Persönlichkeitsstörung

In die ADHS-Ambulanz kämen zudem überdurchschnittlich häufig Menschen mit einer narzisstischen Grundstruktur, so Mette. „Sie haben anhand ihrer Biographie häufig die Annahme erworben, ein Versager zu sein und in Beziehungen abgewertet zu werden. So versuchen die Klienten häufig, Erklärungen für Misserfolge zu finden.“ So etwas könne auftreten, müsse aber nicht, sagt Mette: „Manche Patienten haben nur eine ADHS. Aber wenn eine narzisstische Persönlichkeitsstruktur bei einer ADHS vorhanden ist, dann lohnt es sich, zu schauen, ob und wodurch dies entstanden ist. Häufig sind es Misserfolge in der Schule, im Beruf, in der Familie, in der Interaktion mit anderen Menschen. Bei einer interaktionellen Familienstruktur kann das zu einer Verstärkung der Probleme führen und die Störungen aufrecht erhalten.“ Darum sei es bei Persönlichkeitsstörungen erforderlich, diese verhaltenstherapeutisch mit zu behandeln.

Dies bestätigt auch Lam für die BPS und fügt hinzu: „Für die therapiebedürftige ADHS im Erwachsenenalter ist laut Leitlinien eine Behandlung mit Stimulantien die erste Wahl.“ Dies seien Methylphenidat-haltige Medikamente. „Man kann beide Störungen nie voneinander getrennt sehen“, so Mette, „man muss sie immer gemeinsam im Blick haben und auch gemeinsam behandeln.“

All diese Feinheiten und Zusammenhänge im hausärztlichen Bereich zu diagnostizieren und zu behandeln, sei sicher schwierig, sagt der Psychologe: „Patienten mit solchen Problemen gehen nicht unbedingt zum Hausarzt. Psychische Störungen sind immer noch stigmatisiert. Ich würde einem Hausarzt immer raten, einen Psychiater mit ins Boot zu holen oder sich an eine der Spezialambulanzen zu wenden.“


Homosexualität liegen epigenetische Prägungen zugrunde, so Forscher aus den USA. Sie ernteten dafür formal und inhaltlich massive Kritik. Unabhängig davon stellt sich mir die Frage nach der Motivation einer solchen Studie. Selbst wenn das stimmt - forscht man dann als nächstes an einer „Heilung", oder an Screenings zur Früherkennung? Fördern solche Ergebnisse Akzeptanz oder Ausgrenzung?

Zugegeben, rein aus genetischem oder wissenschaftlichem Interesse ist die Frage spannend, welchen Selektionsvorteil Homosexualität mit sich bringt. Der Evolutionslehre nach dürfte sich die Veranlagung für eine sexuelle Orientierung, die nicht der Fortpflanzung dient, in Populationen eigentlich nicht durchsetzen. Trotzdem ist Homosexualität in allen Kulturen genauso wie im Tierreich anzutreffen. Warum ist das so?

Family first

Ein Erklärungsansatz ist die Gay-Uncle-Hypothesis, die das Evolutionsprinzip Survival of the Fittest ausweitet auf Survival of the Fittest Family. Sie besagt, dass kinderlose Mitglieder für eine Familie im Laufe der Evolution von Vorteil gewesen sein könnten – vorausgesetzt, dass diese ihre Ressourcen (wie zum Beispiel Essen, Aufsicht, Schutz) dem Nachwuchs ihrer nächsten Verwandten bereitstellten. Die Gay-Uncle-Hypothesis ist somit Teil der Sippenselektionstheorie, die sich mit der Vererbung von kooperativem und selbstlosem Verhalten zwischen Lebewesen beschäftigt. Demnach habe ein Individuum ein Interesse daran, seine Verwandten in der Aufzucht ihrer Nachkommen zu unterstützen, da dies das Weiterbestehen und die zukünftige Verbreitung seiner eigenen Erbinformationen fördere.

E. O. Wilson war einer der bedeutendsten Evolutionsbiologen nach Darwin und sagte einst: „Homosexuality gives advantages to the group by specialized talents and unusual qualities of personality. A society that condemns homosexuality harms itself.”

Der Zauber der Epigenetik

Es gibt Forscher, die diese Theorie mit epigenetischen Ansätzen stützen. Die Tatsache, dass der eineiige Zwilling eines homosexuellen Mannes in ca. 20 Prozent ebenfalls homosexuell ist, legt einen genetischen Zusammenhang nahe. Da dieser Wert jedoch nicht bei 100 Prozent liegt, vermutet man, dass Umwelteinflüsse ebenfalls eine entscheidende Rolle spielen. Die neue Wissenschaft der Epigenetik beschäftigt sich mit Veränderungen am Erbgut, die durch Umwelteinflüsse hervorgerufen werden – ist somit also praktisch das Bindeglied dieser zwei Faktoren.

Ziel der Veränderungen ist es, den Organismus dynamisch an Umwelt und Lebensumstände anzupassen. Die DNA-Sequenz selbst wird dabei nicht geändert und doch zeigen sich Auswirkungen auf den Phänotyp. Hierfür werden Gene beispielsweise durch Methylierung der DNAan- und abgeschaltet oder durch Histon-Modifikationen hoch- und runterreguliert. Das epigenetische Muster eines Menschen verändert sich während seines Lebens somit fortlaufend.

Grundlage für epigenetische Überlegungen bezüglich Homosexualität waren verschiedene Studien, bei denen folgende Beobachtungen auffielen:

Manche Forscher vermuten daher, die Schwangerschaft mit einem Jungen könne epigenetisch prägende Effekte auf die Mutter haben. Da epigenetische Merkmale vererbt werden können, würden jene Prägungen bei einer weiteren Jungen-Schwangerschaft an das Ungeborene weitergegeben werden. Die homosexuelle Veranlagung würde demnach bereits im Uterus entstehen. Dass bei den Ergebnissen nur von Männern die Rede ist, liegt übrigens daran, dass das Thema bisher fast ausschließlich an Männern erforscht wurde.

Zusammengefasst geht man also davon aus, dass die sexuelle Orientierung bei Menschen stark mit genetischen Veranlagungen verknüpft ist und auf molekularer Ebene reguliert wird.

Die besagte umstrittene Studie der University of California, Los Angeles (UCLA) bietet weitere Hinweise dafür. Dort untersuchten die Forscher das genetische Material von 47 männlichen eineiigen Zwillingspaaren auf übereinstimmende Muster der DNA-Methylierung. Sie fanden in neun verschiedenen Regionen Marker, anhand derer ein Algorithmus die sexuelle Orientierung mit einer Genauigkeit von 70 Prozent vorhergesagt werden konnte.

Die Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu bewerten. Die Anzahl der Studienteilnehmer war sehr klein, Ursache und Auswirkung jener epigenetischen Marker bisher völlig ungeklärt. Zudem wird dem Institut von Wissenschaftlern vorgeworfen, sie hätten die Ergebnisse fälschlicherweise als statistisch signifikant eingestuft.

Nur weil man es kann?

Unabhängig davon stellen sich mir viele grundsätzliche Fragen. Sind Studien, die der Ursache für Homosexualität nachgehen, zeitgemäß? Was macht das mit der Stellung von Homosexuellen innerhalb einer Gesellschaft? Grenzt man sie mit solchen Forschungsfragen nicht zusätzlich aus?

Was für Gefahren bringen die Erkenntnisse – sollten sie zutreffen - mit sich? Wir leben in einer Zeit, in der mit CRISPR/Cas9 Gene „korrigiert” und umgeschrieben werden können. Übernimmt bei dem Thema irgendjemand die Verantwortung dafür, dass im Prozess nicht die Büchse der Pandora geöffnet wird? Der Genetiker Moshe Szyf erklärt in seinem Ted-Talk, dass epigenetische Prägungen durch Demethylierung rückgängig gemacht werden können. Bietet sich dann zukünftig die Möglichkeit zur Korrektur von Homosexualität?

Und überhaupt: Gibt es nicht viel dringendere und relevantere Themen, die der Forschung bedürfen?

Andererseits …

Studien belegen, dass ca. 29 Prozent der homosexuellen Teenager in den USA Suizidversuche unternehmen, weil sie unter Mobbing und Ausgrenzung leiden. Führt vermehrtes und verbreitetes Wissen über Homosexualität und deren genetischen und soziologischen Hintergrund zu einer höheren Akzeptanz innerhalb der Bevölkerung?

In Indien wird Homosexualität mit 14 Jahren Haft bestraft, weil sie „against the order of nature” sei. Könnte man solch homophobe Gesetzgebungen bekämpfen, indem man beweist, dass das Gegenteil der Fall ist? Die Formulierung „wider der Natur“ klingt unglaublich. Doch selbst in Deutschland existierte bis 1994 der §175 des deutschen Strafgesetzbuches, der sexuelle Handlungen zwischen Personen männlichen Geschlechts unter Strafe stellte.

Die Diskriminierung aufgrund einer Eigenschaft, auf die man so wenig Einfluss hat wie auf die eigene Augenfarbe, ist unfassbar. Wäre der Umgang mit Homosexuellen damals anders gelaufen, wenn man bereits das heutige Wissen gehabt hätte?

Ich finde zu all den Fragen für mich kein abschließendes Fazit. Ich bin aber auf einen Ted-Talk des Kardiologen James O'Keefe gestoßen, den ich zum Schluss nur wärmstens empfehlen kann. Als Vater eines homosexuellen Sohns betont er in seiner Rede, welchen Stellenwert Vielfalt in unserer Gesellschaft hat. Er beschreibt seinen Sohn als sozialen und emotionalen Stützpfeiler der gesamten Familie und ruft dazu auf, Homosexualität nicht als Abnormität zu sehen, sondern als unschätzbare Bereicherung.

 

Bildquelle: geralt / pixabay

Die Auffassung, HIV-Infektionen beträfen vor allem junge Leute, ist weit verbreitet – auch unter Ärzten. Dabei sind jährlich etwa 15 Prozent der neu diagnostizierten Deutschen über 50 Jahre alt. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ist gerade bei älteren Patienten wichtig.

Die Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) ist ein relativ junges Phänomen: HIV wurde erstmals 1983 beschrieben und hat sich seit Beginn der 1980er Jahre auf der ganzen Welt ausgebreitet. Aufklärungskampagnen, Präventions- und Behandlungsmaßnahmen richten sich dabei meist an Jugendliche, junge Erwachsene und Erwachsene mittleren Alters. Eine Gruppe wird dabei häufig übersehen: Die wachsende Zahl älterer Menschen, die mit HIV infiziert oder von einem Ansteckungsrisiko betroffen sind. So glauben viele ältere geschiedene oder verwitwete Menschen, die erneut auf Partnersuche gehen, dass AIDS in ihrer Altersgruppe kein Thema sei. Sie unterschätzen das Risiko, sich mit HIV zu infizieren.

„Es hält sich hartnäckig das Missverständnis, dass HIV eine Erkrankung jüngerer Menschen sei – vor allem jüngerer homo- oder bisexueller Männer“, erklärt Mark Brennan-Ing, Forschungsdirektor bei ACRIA, einer gemeinnützigen Forschungsorganisation für HIV und AIDS mit Sitz in New York City. Über seine Erkenntnisse berichtete der Psychologe bei der 125. Jahrestagung der American Psychological Association in Washington D.C.

Immer mehr HIV-Infizierte sind 50 Jahre oder älter

Tatsächlich nimmt mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung weltweit auch die Zahl älterer Menschen mit HIV oder AIDS zu. So wird geschätzt, dass in den hoch entwickelten Ländern fast die Hälfte der HIV-Infizierten 50 Jahre oder älter ist. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) treten 17 Prozent der Neuinfektionen mit HIV in dieser Altersgruppe auf. Auch in Deutschland sind laut einem Bericht des Robert-Koch-Instituts etwa 15 Prozent der Neudiagnosen mit HIV in der Altersgruppe ab 50 Jahre zu beobachten.

Bei älteren Erwachsenen wird eine HIV-Infektion häufig später nach der Ansteckung erkannt als bei jüngeren. Gleichzeitig wird bei ihnen häufiger bereits bei Entdeckung der HIV-Infektion die Diagnose AIDS gestellt: In den USA war dies bei 40 Prozent der über 55-Jährigen, bei denen eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde, der Fall. Das führt dazu, dass erst relativ spät eine Behandlung eingeleitet werden kann und bereits größere Schädigungen des Immunsystems vorliegen können.

Eine aktuelle Studie zeigt weiterhin, dass die Lebenserwartung von HIV-Infizierten über 50 Jahre zwar in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat: Sie ist im Zeitraum 2006 bis 2014 im Vergleich zu den Jahren 1996 bis 1999 um 10 Jahre gestiegen. Dennoch ist sie niedriger als die Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung. So haben selbst HIV-Infizierte dieser Altersgruppe, die eine gute Behandlung erhalten und keine Begleiterkrankungen oder Symptome von AIDS aufweisen, eine geringere Lebenserwartung als die durchschnittliche Bevölkerung. Darüber hinaus weisen ältere Erwachsene mit HIV häufig körperliche Merkmale oder Erkrankungen auf, die normalerweise erst in einem höheren Lebensalter auftreten.

Vom Gesundheitssystem häufig übersehen

„Sowohl ältere Menschen selbst als auch Mitarbeiter im Gesundheitssystem haben häufig die falsche Vorstellung, dass das Risiko einer HIV-Infektion im höheren Alter gering ist“, berichtet Brennan-Ing. Das könne dazu führen, dass ältere Menschen mit HIV im Gesundheitssystem „übersehen“, nicht auf eine Infektion getestet und auch nicht angemessen behandelt werden. „Im Moment sind medizinische und soziale Systeme wenig darauf ausgerichtet, auf die Bedürfnisse älterer Menschen mit einer HIV-Infektion einzugehen. Das vermeintlich geringe Risiko älterer Erwachsener verhindert, dass stärker in Aufklärungsprogramme, umfassende HIV-Tests und systematische Behandlungsansätze für diese Bevölkerungsgruppe investiert wird.“

Gleichzeitig sehen sich viele ältere Menschen, die mit HIV infiziert sind, Vorurteilen und Diskriminierungen ausgesetzt – sowohl wegen der HIV-Infektion als auch wegen ihres Alters. So hat eine Studie aus den USA ergeben, dass zwei Drittel der älteren Erwachsenen, die mit HIV infiziert sind, bereits Diskriminierungen erlebt haben. Diese können zu starken psychischen Belastungen führen, die sich wiederum ungünstig auf die körperliche Gesundheit auswirken können.

„Stigmatisierungen führen zu sozialer Isolation – entweder, weil die Betroffenen von anderen zurückgewiesen werden oder weil sie sich selbst zurückziehen. Daraus folgt Einsamkeit, häufig treten auch Depressionen auf“, erklärt Brennan-Ing. „Weiterhin kann die Angst vor Stigmatisierung dazu führen, dass die Betroffenen nicht mit anderen über ihre HIV-Infektion sprechen und so auch nicht angemessen behandelt werden können.“

Auch negative Erwartungen bezüglich der eigenen Gesundheit im höheren Alter und das Wissen, mit HIV infiziert zu sein, können Stress und eine hohe psychische Belastung mit sich bringen. Daraus können weitere Problemen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen folgen. Schließlich können negative Erwartungen hinsichtlich der eigenen Gesundheit dazu führen, dass sich die Betroffenen nicht mehr um ihre Gesundheit kümmern und Vorsorge- oder Therapiemaßnahmen vernachlässigen.

Aufklärung und Versorgung älterer HIV-Infizierter verbessern

Wichtig sei deshalb, auch für ältere Erwachsene Präventions- und Aufklärungsmaßnahmen einzuführen sowie Beratungsstellen einzurichten, die sich gezielt an diese Altersgruppe richten. So haben ältere Erwachsene nach Angaben des CDC die gleichen Risikofaktoren für eine HIV-Infektion wie jüngere. Allerdings unterschätzen viele ihr Risiko, sich mit HIV zu infizieren.

So glauben viele ältere geschiedene oder verwitwete Menschen, die erneut auf Partnersuche gehen, dass AIDS in ihrer Altersgruppe kein Thema sei. Und Frauen nach den Wechseljahren, bei denen die Schwangerschaftsverhütung wegfällt, greifen möglicherweise seltener zu Kondomen, die vor sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD), also auch HIV, schützen.

Behandlungsleitlinien für Ältere entwickeln

Aber genauso müssten Fachleute im Gesundheitssystem verstärkt auf dieses Thema aufmerksam gemacht werden, betont Brennan-Ing. „Sie sollten darin geschult werden, eine HIV-Infektion frühzeitig zu erkennen und auch ältere Erwachsene zu einem HIV-Screening zu motivieren sowie zeitnah eine antiretrovirale Therapie einzuleiten“.

Wichtig sei auch, Behandlungsleitlinien für ältere Menschen mit HIV zu entwickeln. Denn diese weisen viel häufiger als jüngere Patienten Begleit- oder Folgeerkrankungen auf. Zudem haben HIV-Infizierte generell ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und bestimmte Krebsarten, gerade bei älteren Patienten sollten Ärzte an dieser Stelle also besonders wachsam sein.

Auch die Therapie der HIV-Infektion kann in höherem Alter zu mehr Nebenwirkungen führen. Schließlich können Wechselwirkungen mit Medikamenten für andere Erkrankungen auftreten, die im Alter häufiger vorkommen – etwa Bluthochdruck oder Diabetes mellitus. All dies muss bei der Behandlung sorgfältig berücksichtigt werden.

Eine Antwort auf globaler Ebene finden

Deshalb sollten in diesen Bereich auch mehr Gelder für Forschung und eine verbesserte Versorgung investiert werden, so Brennan-Ing. Dazu gehöre auch, mehr soziale Einrichtungen zu etablieren, die Beratung sowie psychologische und soziale Unterstützung für ältere HIV-Infizierten zur Verfügung stellen. Solche Beratungsstellen könnten die Betroffenen bei Ängsten oder Depressionen in Zusammenhang mit der Erkrankung oder bei psychischen Belastungen durch soziale Ausgrenzung unterstützen.

„Es ist sehr wichtig, sich mit dem Versorgungsbedarf dieser Bevölkerungsgruppe auseinanderzusetzen“, sagt Brennan-Ing. Die zunehmende Alterung von Menschen mit HIV stelle vor allem in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Entwicklungsstand, in denen die medizinische Infrastruktur hoch entwickelter Länder fehle, eine große Herausforderung dar. „Doch das Thema bietet auch die Möglichkeit, eine Antwort auf globaler Ebene zu entwickeln, die gezielt auf die Bedürfnisse der betroffenen Menschen in unterschiedlichen Regionen und Situationen eingeht“.

Nach Verletzungen an peripheren Nerven bleiben oft Schäden zurück. Sie äußern sich durch Taubheitsgefühle und Lähmungen. Ein Medikament, das bereits in der Therapie von Multipler Sklerose eingesetzt wird, könnte den Heilungsprozess deutlich beschleunigen.

Verletzungen an peripheren Nerven können durch Unfälle, Entzündungen, Überlastung sowie Tumoren und Stoffwechselerkrankungen entstehen. Sie besitzen zwar eine ausgeprägte Regenerationsfähigkeit, doch in vielen Fällen können Schäden zurückbleiben. Betroffene Patienten leiden dann an Symptomen, die von Kribbeln über Taubheitsgefühle bis zu Lähmungen reichen. Noch gibt es keine zugelassenen Arzneien, die die Regeneration von geschädigten Nerven unterstützen..

Neurowissenschaftler der Universität Duisburg-Essen haben nun eine Substanz gefunden, die im Tiermodell die Wiederherstellung der Funktion von verletzten Nerven beschleunigt. Wie die Wissenschaftler um Mark Stettner und Fabian Szepanowski in einem Artikel mitteilen, sorgt Dimethylfumarat (DMF) dafür, dass die Isolierschicht der Nervenfasern repariert wird. DMF findet seit einigen Jahren bereits Anwendung in der Therapie der Multiplen Sklerose und hat bei dieser Erkrankung wahrscheinlich einen dämpfenden Einfluss auf das überschießende Immunsystem.

Biogen Idec, der Hersteller von DMF, hat sich an der aktuellen Studie finanziell zwar nicht beteiligt. Einer der Co-Autoren der Veröffentlichung ist jedoch zurzeit auch Angestellter bei Biogen Idec.

Schnelle Heilung begünstigt Prognose

Im Rahmen ihrer Untersuchung verletzten die Forscher einen Nerv im Hinterlauf von narkotisierten Mäusen und teilten sie in zwei Gruppen auf. Bereits zwei Tage vor dem Eingriff bekam die eine Gruppe DMF gespritzt, die andere Gruppe dagegen nur ein Placebo. Die Injektionen setzten die Forscher täglich bis neun Tage nach dem Eingriff fort. In beiden Gruppen konnten sie beobachten, dass sich die Griffstärke des Hinterlaufs sieben Tage nach der Verletzung dramatisch verschlechtert hatte. Nach 14 Tagen hatte sich in beiden Gruppen die Griffstärke jedoch wieder etwas verbessert. Aber nur in der mit DMF behandelten Gruppe stieg die Griffstärke nach 21 Tagen auf das Niveau von gesunden Mäusen. „DMF führt dazu, dass die Nervenverletzung deutlich schneller heilt“, sagt Stettner. „Aus humanen Studien ist bekannt, dass die Prognose umso besser ist, je schneller der Nerv heilt und der Großteil der Regeneration innerhalb der ersten acht Wochen passiert.“

Anschließend untersuchten die Forscher, wie schnell die Nervenleitung im verletzten Hinterlauf war. Dabei zeigte sich, dass bei den DMF-behandelten Tieren die Leitfähigkeit des geschädigten Nervs sich nach 21 Tagen stärker erhöht hatte als bei den Tieren der Kontrollgruppe. In einem weiteren Versuch maßen Stettner und Szepanowski, wie dick die Nervenfasern umhüllende Myelinschicht war. Auch hier wiesen die DMF-behandelten Mäuse nach 21 Tagen deutlich bessere Werte auf. „Die Dicke der Myelinschicht nahm bei den Tieren, die DMF erhalten hatten, zwischen dem 14. und 21. Tag nach der Verletzung deutlich zu, während sie bei den Kontrollmäusen im gleichen Zeitraum viel weniger zunahm“, berichtet Stettner.

DMF fördert Aktivierung von Transkriptionsfaktor

Aus früheren Studien war bereits bekannt, dass DMF auf molekularer Ebene den Transkriptionsfaktor Nrf2 aktiviert. Dieser sorgt in geschädigten Zellen wiederum dafür, dass das Enzym Hämoxygenase-1 (HO-1) in größeren Mengen produziert wird. HO-1 hat antiinflammatorische sowie zellschützende Eigenschaften und fördert vermutlich die Regeneration von geschädigten Zellen. Auch das Team um Stettner und Szepanowski konnte in den DMF-behandelten Mäusen beobachten, dass im Zellkern der Schwann-Zellen besonders viel Nrf2 vorkam und verstärkt HO-1 gebildet wurde. Schwann-Zellen umgeben die Nervenfasern und bilden die Isolierschicht der Nerven.

Sie konnten bei diesen Tieren jedoch keine Änderung der Anzahl von T-Lymphozyten und Makrophagen in dieser Region feststellen. Deshalb gehen die Neurowissenschaftler davon aus, dass die beobachteten Effekte von DMF bei der Behandlung von mechanischen Nervenschäden hauptsächlich neuroregenerative Mechanismen positiv beeinflusst und die Einwirkung auf Immunzellen eine untergeordnete Rolle spielt. Im Rahmen der Experimente konnten die Forscher bei den Tieren keine durch DMF verursachten Komplikationen beobachten.

Auch in der Behandlung von MS-Patienten ist das Nebenwirkungsspektrum von DMF weniger stark ausgeprägt als bei den meisten anderen MS-Medikamenten. Allerdings berichtete Ende 2014 der Hersteller von DMF in einem Rote-Hand-Brief über eine MS-Patientin, die nach einer 4,5-jährigen Behandlung mit diesem Medikament an einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) verstorben war.

Ergebnisse auf Menschen übertragbar

Andere Experten halten die neue Studie für sehr gelungen: „Eine große Stärke der Untersuchung ist, dass Stettner und seine Mitarbeiter nicht nur auf mikroskopischer Ebene eine Wiederherstellung der Nerven beobachten können, sondern auch zeigen können, dass sich durch die Behandlung mit DMF die Griffstärke von lebenden Mäusen verbessert“, sagt Gerd Meyer zu Hörste, Leiter einer Arbeitsgruppe an der Klinik für allgemeine Neurologie der Universität Münster. Seiner Ansicht nach lassen sich die Ergebnisse dieser Studie gut von der Maus auf den Menschen übertragen: „Traumatische Nervenverletzungen laufen bei allen Säugetierarten erstaunlich ähnlich ab“.

Ein entsprechender Test des Medikaments im Rahmen einer klinischen Studie, so der Neurologe, könne sich allerdings als schwierig erweisen, weil es nicht einfach sein werde, eine Kohorte mit geeigneten Teilnehmern zusammen zu stellen. „Einerseits unterscheiden sich Patienten mit einer mechanisch verursachten Nervenverletzung in der Ausprägung des Schadens doch erheblich und andrerseits sieht man die Patienten selten in der Akutphase“, findet Meyer zu Hörste. „Gerade wenn polytraumatisierte Patienten noch an anderen schweren Verletzungen leiden, nehmen sie am Anfang die Folgen einer Nervenverletzung gar nicht richtig wahr.“

Weitere Tierexperimente geplant

Doch selbst wenn diese Probleme gelöst werden könnten, plädiert der Neurologe zunächst für weitere Tierstudien: „Sie sollte ein praxisrelevanteres Design haben: Das heißt, die DMF-Gabe sollte erst einige Tage nach der Nervenverletzung beginnen und nicht schon vorher wie bei der aktuellen Studie. Zudem sollte geschaut werden, ob sich durch die Behandlung mit DMF auch die Anzahl der Nervenfasern erhöht.“ Stettner sieht das ähnlich: „Wir wollen noch einige weitere Experimente mit DMF machen, um sicher zu sein, dass wir auf dem richtigen Weg sind und nicht umsonst viel Geld für eine klinische Studie ausgeben.“

Übergewicht gilt als wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Doch auch fast jeder fünfte schlanke Mensch ist gefährdet. Diabetologen fanden heraus: Fehlendes Fett an Beinen und Hüfte kann ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse vorhersagen.

Dass starkes Übergewicht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit für einen vorzeitigen Tod deutlich erhöht, ist inzwischen in vielen Studien belegt. Umgekehrt ist ein Body Mass Index (BMI) im Normalbereich (nach Definition der WHO zwischen 18,5 und 25 kg/m²) mit dem geringsten allgemeinen Sterberisiko verbunden. Allerdings hängt das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht nur vom BMI ab. Ein Forscherteam aus Tübingen und München hat nun erstmals festgestellt, dass eine geringe Fettmasse an Beinen und Hüfte bei Normalgewichtigen mit einem erhöhten Risiko für Stoffwechselstörungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammenhängt.

Aus bisherigen Untersuchungen ist bekannt, dass das Risiko für metabolische  Störungen nicht nur vom Körpergewicht abhängt. So haben Übergewichtige mit gesundem Stoffwechsel nur ein mäßig erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ein mäßig erhöhtes Sterberisiko: Im Vergleich zu gesunden Normalgewichtigen sind diese um etwa 25 Prozent erhöht. Bei Menschen mit normalem Gewicht und metabolischen Risikofaktoren sind diese Risiken dagegen sogar höher als bei metabolisch gesunden Übergewichtigen: sie sind gegenüber gesunden Normalgewichtigen um etwa das Dreifache erhöht.

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Normalgewichtige mit metabolischen Risikofaktoren haben ein mehr als dreifach erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. © IDM

Zu den wichtigsten Risikofaktoren des metabolischen Syndroms, das die Wahrscheinlichkeit für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und einen vorzeitigen Tod deutlich erhöht, zählen:

Etwa 20 Prozent der Normalgewichtigen sind von solchen metabolischen Risikofaktoren betroffen.

Was kennzeichnet schlanke Menschen mit metabolischen Risikofaktoren?

Wissenschaftler um den klinisch-experimentellen Diabetologen Norbert Stefan vom Universitätsklinikum Tübingen haben an 981 Probanden untersucht, welche speziellen Merkmale normalgewichtige Menschen mit metabolischen Risikofaktoren kennzeichnen und ob sich diese von den Merkmalen bei übergewichtigen Menschen mit solchen Risikofaktoren unterscheiden. Dabei interessierte die Forscher vor allem, welche Rolle die Fettverteilung im Körper für das metabolische Risiko spielt. Dazu gehören das Unterhautfett (subkutanes Fett), das vor allem an Hüften, Po und Beinen vorkommt, das Bauchfett (viszerales Fett), das sich am Bauch, aber auch in der Bauchhöhle um die inneren Organen einlagert, sowie das Fett in der Leber.

Als metabolisch gesund stuften sie Teilnehmer ein, die weniger als zwei Risikofaktoren des metabolischen Syndroms aufwiesen. Nach dieser Definition waren 18 Prozent der normalgewichtigen Probanden metabolisch nicht gesund – das entspricht ziemlich genau den Daten aus anderen Studien.

Im nächsten Schritt bestimmten die Forscher mithilfe der Magnet-Resonanz-Tomographie und der Magnet-Resonanz-Spektroskopie die Körperfettmasse, die Fettverteilung im Körper und Fetteinlagerungen in der Leber. Zudem erfassten sie die Insulinsensitivität, die Insulinausschüttung und die Fitness der Probanden.

Problem der Fettspeicherung könnte Herz-Kreislauf-Risiko erhöhen

Dabei stellten Stefan und sein Team fest, dass eine geringe Fettmasse an Beinen und Hüfte der wichtigste Faktor war, der bei Normalgewichtigen ein erhöhtes metabolisches Risiko vorhersagte. Bei Übergewichtigen bestimmten dagegen eine nicht-alkoholische Fettleber und ein erhöhter Bauchfettanteil dieses Risiko am stärksten. Zwar trug der Bauchfettanteil auch bei Normalgewichtigen zu einem erhöhten metabolischen Risiko bei, war jedoch ein verhältnismäßig schwacher Prädiktor.

Mithilfe ihrer Ergebnisse sowie genetischer Daten und Daten aus Tierstudien kamen die Forscher zu dem Schluss, dass ein Problem der Fettspeicherung in Beinen und Hüfte bei normalgewichtigen Menschen ein wesentlicher Faktor für ein erhöhtes kardio-metabolisches Risiko sein könnte. Der Stoffwechsel der Betroffenen könnte dem der Patienten mit einer so genannten Lipodystrophie ähneln, bei der es meist zu einer ausgeprägten Verminderung des Unterhautfettgewebes kommt. Neben Veränderungen bei der Fettspeicherung kommt es bei ihnen häufig auch zu Insulinresistenz, einem erhöhten Blutzucker, Störungen des Fettstoffwechsels und einem erhöhten Blutdruck.

Veränderungen im Lauf des Lebens

„Es könnte sein, dass sich eine ungünstige Verteilung des Fettgewebes im Körper direkt auf die Entstehung der Risikofaktoren des metabolischen Syndroms auswirkt“, erläutert Stefan. „So deuten bisherige Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei Menschen, bei denen die Speicherkapazität des Unterhautfettgewebes in Hüfte und Beinen gering ist, das Fett stattdessen als Bauchfett oder in der Leber gespeichert wird.“ Studien legen nahe, dass diese fehlende Speicherfähigkeit des Unterhautfettgewebes genetisch bedingt ist.

Das Problem dabei: Das Fett in der Bauchhöhle und in der Leber erhöht das Risiko für metabolische Störungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich. So hat eine Reihe von Studien gezeigt, dass ein erhöhter Bauchumfang (bei Frauen über 80 cm, bei Männern über 94 cm) ein wichtiger Risikofaktor für Krankheiten wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Typ-2-Diabetes ist. Zwischen dem Bauchumfang und der Menge an Fett in der Bauchhöhle besteht ein enger Zusammenhang.

Typische Veränderungen der Fettverteilung im Lauf des Lebens könnten mit dem Risiko für metabolische und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammenhängen. „Charakteristisch bei Männern ist, dass sie Fett vor allem am Bauch anlagern und selten dicke Beine haben“, sagt Stefan. „Bei Frauen verändert sich die typische Fettverteilung nach der Menopause durch den Rückgang des Hormons Östrogen: Während sie vorher das Fett eher an Beinen, Hüfte und Po anlagern, zeigt sich nun eine eher ‚männliche‘ Fettverteilung mit vermehrtem Bauchfett und weniger Fetteinlagerungen an Beinen und Hüfte.“ Diese Körperform könnte eng mit einem erhöhten Risiko für kardio-metabolische Störungen zusammenhängen. So zeigt eine aktuelle Studie aus China mit 3015 normalgewichtigen Teilnehmern, dass ein erhöhter Bauchumfang bei älteren Menschen, vor allem bei älteren Frauen, ein wichtiger Risikofaktor für Stoffwechselstörungen ist.

Ärzte sollten auch auf Körperbau achten

Für die klinische Praxis bedeuten die Ergebnisse, dass Ärzte auch bei normalgewichtigen Patienten „genauer hinschauen“ sollten – vor allem, wenn diese zwei oder mehr Risikofaktoren des metabolischen Syndroms aufweisen. „Erstens sollten sie diese Risikofaktoren ernst nehmen und angemessen behandeln – auch wenn der Risikofaktor Übergewicht fehlt“, betont Stefan. „Zweitens sollten Ärzte bei der Beurteilung des metabolischen Risikos auch auf den Körperbau achten und diesen Aspekt in die Behandlung miteinbeziehen: Fällt auf, dass ein Patient wenig Fett an Hüfte und Beinen hat, sollte dies als zusätzlicher Risikofaktor berücksichtigt werden.“ In diesem Fall sollte sorgfältig untersucht werden, ob metabolische Risikofaktoren oder Stoffwechselerkrankungen wie eine gestörte Glukosetoleranz, eine Fettleber oder Arteriosklerose vorliegen, um frühzeitig eine geeignete Behandlung einleiten zu können.

„Weiterhin könnte bei normalgewichtigen Menschen, bei denen ein Typ-2-Diabetes vorliegt, und in Zukunft möglicherweise auch bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine Behandlung günstig sein, die das Unterhautfett erhöht“, sagt Stefan. Dabei könnten so genannte Insulin-Sensitizer (Glitazone) in Frage kommen – Medikamente, die die Aufnahme von Blutzucker ins Gewebe fördern und die bei der Behandlung von Diabetes eingesetzt werden. „Studien haben gezeigt, dass diese zu einer Umverteilung des Fettgewebes mit einer Verringerung des Bauchfetts und einer Zunahme des Unterhautfetts führen“, erläutert Stefan.

In Zukunft sollten weitere Studien durchgeführt werden, um das metabolische Risiko bei normal- und übergewichtigen Menschen anhand von Merkmalen des Organismus besser einschätzen zu können. „Dies könnte es ermöglichen, personalisierte Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von metabolischen Risikofaktoren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu empfehlen, etwa Veränderungen des Lebensstils oder auch medikamentöse Maßnahmen“, so Stefan. Wichtig sei auch, gezielt Medikamente zu entwickeln, die zu einer Umverteilung des Fettgewebes im Körper führen. Sie könnten sowohl bei Normalgewichtigen mit metabolischen Risikofaktoren als auch bei Übergewichtigen eingesetzt werden.

Deutschlands Ärzte röntgen ihre Patienten häufig. Experten fordern, alternativ sonographische Untersuchungen durchzuführen, um unnötige Strahlenbelastung zu vermeiden. Auch diese führen oft zu guten Ergebnissen. Doch Ultraschalluntersuchungen haben auch Grenzen.

Rund 1,7 röntgendiagnostische Anwendungen erhält jeder Einwohner Deutschlands pro Jahr. Zu diesem Ergebnis kommen Forscher am Bundesamt für Strahlenschutz (BfS). Überraschenderweise hat sich die Häufigkeit trotz moderner Technologien in den letzten Jahren kaum verändert. Wie lässt sich dies erklären?

Zwischen 2007 bis 2014 ist die Zahl an zahnmedizinischen Röntgenuntersuchungen von 0,6 auf 0,7 pro Einwohner angestiegen. Diese machten im Jahr 2014 rund 40 Prozent aller Röntgenuntersuchungen aus. Danach folgt die Skelett-Diagnostik (Schädel, Schultergürtel, Wirbelsäule, Beckengürtel und Extremitäten) sowie das Thorax-Röntgen. Bei Skelett und Thorax verzeichnen BfS-Experten tatsächlich einen rückläufigen Trend.

Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen
Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen © BfS

Die hohen Zahlen lassen sich oft mit dem Wunsch von Patienten erklären, berichtet die Bertelsmann-Stiftung. Experten zeigen dies am Beispiel von Rückenschmerzen. 60 Prozent aller Patienten erwarten, dass ihr Mediziner schnellstmöglich eine bildgebende Untersuchung durchführt. Und 69 Prozent sind der Meinung, dass Röntgen-, Computertomografie- (CT) und Magnetresonanztomographie-Aufnahmen (MRT) die genaue Ursache von Schmerzen aufzeigen. Das gelingt laut Bertelsmann-Stiftung aber gerade einmal bei 15 Prozent aller Betroffenen.

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Ultraschall kann Röntgen oft ersetzen

Doch es gibt Alternativen. Gerade bei rheumatoiden Erkrankungen, aber auch bei Knochenbrüchen oder Baucherkrankungen kann Ultraschall das Röntgen ersetzen. So empfiehlt die Strahlenschutzkommission (SSK) in ihrer „Orientierungshilfe für bildgebende Untersuchungen“ Ärzten, „immer sorgfältig zu prüfen, ob nicht eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung einer röntgen- oder nuklearmedizinischen Untersuchung vorgezogen werden kann, wenn die Fragestellung mit gleicher diagnostischer Information zu beantworten ist“.

Privatdozent Dr. Wolfgang Hartung von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) sieht einen zentralen Vorteil: „Bei der Ultraschalldiagnostik werden ausschließlich Schallwellen zur Erzeugung der Bilder verwendet, die – anders als ionisierende Strahlen – keine negativen Wirkungen auf menschliches Gewebe haben.“ Untersuchungen könnten theoretisch beliebig oft durchgeführt werden, ohne Patienten zu belasten.

„Es ist nicht mehr nur möglich verschiedenste Gewebetypen darzustellen, sondern auch die Durchblutung von Extremitäten und Organen zu quantifizieren”, so Hartung weiter. Ein wichtiges Anwendungsfeld ist seiner Erfahrung nach der Bauchraum. Knochenbrüche lassen sich ebenfalls per Sonographie darstellen, was vor allem in der Pädiatrie von Vorteil ist. Per Ultraschall gelingt es, Frakturen des Handgelenks, des Ellenbogens oder des proximalen Oberarms mit hoher Sensitivität und Spezifität ausschließen. Dadurch verringert sich die Strahlenbelastung und die Kosten sinken.

Subcapitale Humerusfraktur
Subcapitale Humerusfraktur: Röntgen und Sonographie im Vergleich © Wikipedia, DerWikinutzer1 / CC-BY-SA 4.0

Mit ihrer Einschätzung ist die DEGUM nicht allein. Auch die SSK nennt etliche Einsatzmöglichkeiten von Sonographien. Dazu gehören akute Erkrankungen des Abdomens, um Diagnostik und Therapie bereits früh in die entscheidende Richtung zu lenken. Für die Analyse von kompaktem parenchymatösen Organen eignet sich das Verfahren ebenfalls. Oberflächlich gelegenen Organbereiche wie Schilddrüse, Mamma oder Hoden lassen sich auch gut darstellen. Wichtige Lymphknotenregionen werden vom Onkologen standardmäßig per Ultraschall untersucht. Nicht zuletzt eignet sich das Verfahren bei arteriellen und venösen Gefäßerkrankungen, speziell für supraaortale Gefäße.

Ohne Röntgen geht es nicht

Viele Argumente sprechen für Ultraschall. Schlägt der Röntgenröhre also bald die letzte Stunde? Das erscheint angesichts medizinischer, technischer und ökonomischer Schwierigkeiten eher unwahrscheinlich.

„Luft ist ein natürlicher Feind der Ultraschalluntersuchung, da sie aufgrund ihrer Reflexionseigenschaften die Bildgebung erheblich stört“, sagt Hartung. Große Knochen erweisen sich bei Sonographien auch als undurchdringlich. Damit nicht genug: „Die Untersuchung ist in besonders hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig, zumal entgangene Befunde nicht wie bei anderen Verfahren anhand einer lückenlosen Dokumentation von einem zweiten Untersucher überprüft werden können”, gibt die SSK zu bedenken. Außerdem würden Untersuchungen nicht nur von Radiologen, sondern auch von vielen Vertretern anderer Fachgebiete mit unterschiedlicher Geräteausstattung durchgeführt. „Eine sichere sonographische Diagnostik setzt eine qualifizierte Ausbildung voraus, da sonst möglicherweise zusätzliche radiologische Folgeuntersuchungen veranlasst werden.“

Im Medizinstudium kommt dieser Teil meistens zu kurz. „Wünschenswert wäre es, wenn die Studenten eine Grundausbildung in der Sonografie zeitgleich mit der Anatomie in der Vorklinik an der jeweiligen Universität erwerben würden und anschließend während der klinischen Semester ihre sonografischen Kenntnisse in den jeweiligen Fächern vertiefen könnten”, so Dr. Ruth Thees-Laurenz. Sie ist Oberärztin der Zentralen interdisziplinären Sonografie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Trier.

Nur 14 bis 15 Euro pro Patient

Nicht zuletzt stößt die Vergütung auf Kritik, wie folgendes Beispiel zeigt. 89 Prozent aller sonographisch aktiven Gastroenterologen sprachen in Befragungen von einer Unterdeckung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Kollegen müssen nicht nur in teure Technik investieren. Vielmehr lassen sich Ergänzungen zur B-Bild-Sonografie derzeit nicht abrechnen, hier bleibt es bei der EBM-Ziffer 33042. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) unterscheidet nicht zwischen einer Basissonographie beim Hausarzt oder einer zeitaufwendigeren qualifizierten Sonografie beim Onkologen beziehungsweise Gastroenterologen. Es bleibt bei 14 bis 15 Euro pro Patient. Die Summe kann zweimal im Quartal abgerechnet werden. Angesichts dieser Herausforderungen wird der Röntgenröhre noch lange nicht das Licht ausgehen.

Die Zahl der Operationen steigt. Vor allem in den Fachbereichen rund um die Herzchirurgie und den Bewegungsapparat. Es wird schnell und viel operiert. Zu viel? Experten kritisieren: Operationen werden besser vergütet als konservative Behandlungen.

Ein falscher Sprung, eine Überdrehung, und schon war es passiert: „Einen Moment fühlte ich nichts, doch dann tat es plötzlich innen im Knie sehr weh“, sagt Jonas Mattner*. „Ich konnte nicht auftreten und habe es kaum nach Hause geschafft.“ Mattner, damals 24, leidenschaftlicher Handballspieler, ging sofort zum Arzt. Der diagnostizierte einen Riss des Innenbands im linken Kniegelenk. „Er riet zur Operation“, sagt Mattner, und bekam schnell einen Termin. „ Nach wenigen Tagen wurde ich wieder entlassen.“

Was folgte, waren Monate der Krankengymnastik und Koordinationstraining, bis das Knie wieder belastbar war. „Im Nachhinein ärgere ich mich, dass ich keine zweite Meinung eingeholt habe“, sagt Mattner, „später habe ich gehört, dass die Operation nicht unbedingt nötig gewesen wäre und das Knie auch anders und vielleicht sogar schneller wieder verheilt wäre. Das hätte ich zumindest gern gewusst.“ Wie Mattner geht es vielen Patienten in Deutschland. Es wird schnell und viel operiert. Zu viel?

15,8 Millionen Eingriffe

Fest steht, dass die Zahlen steigen – und zwar rasant. Um 30 Prozent nahmen laut Statistischen Bundesamt (Destatis) die Operationen innerhalb von acht Jahren in der Zeit von 2005 bis 2013 zu, zuletzt waren es 15,8 Millionen Eingriffe. Am häufigsten betroffen waren mit einem Anstieg von 44 Prozent die Bewegungsorgane. Allein 290.000 Menisken und Gelenkknorpel kamen unter das Skalpell, 230.000 Mal wurden Wirbelsäulen, 210.000 Mal Hüften und 155.000 Mal Knie operiert, etwa 100.000 Mal eine Schulter. Auch im internationalen Vergleich liegt Deutschland weit vorn bei der Zahl der Operationen. Die oft kritisierten Knieprothesen wurden laut einer OECD-Statistik von 2014 bei 206 Patienten pro hunderttausend Einwohner im Jahr 2012 eingesetzt. Damit belege die Bundesrepublik den fünften Platz hinter Österreich, der Schweiz, Finland und den USA. Im Durchschnitt werde in den OECD-Ländern nur halb so oft operiert wie hierzulande, die Studie.

„Datenbasis nicht zuverlässig verwertbar“

All diese Zahlen und Daten legen den Schluss nahe, dass tatsächlich zu viel operiert wird. Doch der Teufel steckt im Detail – nicht überall wird gleich viel, wenig oder mit steigender Tendenz chirurgisch eingegriffen. So ist die Zahl der Major-Amputationen seit 2005 um 32 Prozent gesunken, während sich die Anzahl peripheren endovaskulären Prozeduren sich mit einem Anstieg von 82 Prozent fast verdoppelt hat, berechnet der Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC).

 

„Die OECD sieht überdurchschnittliche Eingriffszahlen in Deutschland, nicht nur bei künstlichen Hüft- und Kniegelenken, sondern auch bei Leistenhernien– und Gallenblasen-Operationen oder bei Interventionen in der Herzchirurgie“, sagt Klaus-Peter Günther vom Uniklinikum Dresden, der sich auch auf dem Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit im Juni kritisch äußerte. „Aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) ist die Datenbasis für künstliche Hüft- und Kniegelenke nicht zuverlässig verwertbar“, so der Orthopäde. „Wegen unterschiedlicher Einschlusskriterien, Berechnungsmethoden in den einzelnen Ländern, unterschiedlichen Versicherungssystemen sowie unterschiedlichen Prozeduren und vor allem einer fehlenden Altersadjustierung der Zahlen ist die Vergleichbarkeit in Zweifel zu ziehen.“

Wachsender Anteil älterer Menschen

Günther zieht eine Publikation der Versorgungsforscher Verena Finkenstädt und Frank Niehaus von 2015 hinzu: „Sie haben nachgewiesen, dass die Rate der Eingriffe in der Endoprothetik nur noch im Durchschnittsbereich vergleichbarer Europäischer Länder liegt, wenn man das relativ höhere Durchschnittsalter der deutschen Bevölkerung mit in die Berechnung von Operationsraten einbezieht.“ Zwangsläufig würden hierzulande wie in allen industrialisierten Ländern die Operationen für Eingriffe im höheren Lebensalter auch in Zukunft steigen, so Günther. „Die Häufigkeit für den Hüft- und Kniegelenkersatz stagnierte zwischen 2012 und 2014, eine leichte Erhöhung 2015 entsprach der normalen altersgemäßen Entwicklung.“

 

Auch IGES-Chef Chef Bertram Häussler sagt, die Anzahl von Gelenkersatzoperationen des Knies und der Hüfte hätten in den vergangenen zehn Jahren nicht zugenommen: „Die Häufigkeit der Eingriffe folgt dem wachsenden Anteil älterer Menschen. Es fallen rund 40 Prozent der endoprothetischen Hüft- oder Knieersteingriffe in die Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen.“ Diese Schlussfolgerung ergebe sich aus dem vom IGES im September 2016 veröffentlichten „Weißbuch Gelenkersatz“. Häussler nimmt die Hüfte als Beispiel: „Die Zahl der Operationen für den Hüftgelenkersatz hat in der vergangenen Dekade durchschnittlich um 1,4 Prozent jährlich zugenommen. Die Hälfte dieser Operationen betraf 2015 Patienten über 75 Jahre“, sagt der Mediziner und Soziologe.

Neue Behandlungsverfahren angewendet

„Die Zahl der über 75-Jährigen hat in den vergangenen zehn Jahren um drei Prozent jährlich zugenommen, die Zahl der Operationen wuchs um 3,1 Prozent jährlich.“ Auch die OP-Häufigkeit beim Knie sei seit etwa zehn Jahren konstant. „Das heißt, Gelenkersatz-OPs sind hauptsächlich demographiegetrieben und entsprechen der epidemiologischen Erwartung“, so Häussler. Die Bundesrepublik bewege sich bei der Häufigkeit von Operationen in diesem Bereich auf ähnlichem Niveau wie vergleichbare Länder. Auch im Bereich der Gefäßchirurgie ist es wahrscheinlich, dass vor allem demographischer Wandel  zu steigenden Operationszahlen führt. Zudem würde der Effekt durch neue Behandlungsverfahren, die nun auch bei älteren Patienten sicher eingesetzt werden können, verstärkt. Angesichts der demographischen Entwicklung werde sich der Trend zu mehr Operationen in der Endoprothetik auch weiter fortsetzen, meint Günther.

„Unabhängig davon fällt bei Berechnung von Operationsraten im regionalen Vergleich auf, dass innerhalb einzelner Länder die Operationshäufigkeiten für bestimmte Eingriffe, wie die der Endoprothetik, im regionalen Vergleich zwischen einzelnen Bundesländern um das zwei- bis dreifache variieren“, sagt der Orthopäde, „in Spanien sogar um das Vier- bis Fünffache und in den USA um das Sechsfache. Diese regionalen Unterschiede sind vermutlich die Folge mehrerer Einflussfaktoren, können heute aber noch nicht im Detail erklärt werden.“

Starke regionale Unterschiede

Tatsächlich verzeichnet auch das Statistische Bundesamt starke regionale Unterschiede. So nahmen die Zahlen von Operationen zwischen 2005 und 2013 allein in Hamburg um 41 und in Berlin um 39 Prozent zu. Am niedrigsten war die Steigerung in Brandenburg mit 16 Prozent. Die Gründe sind vielfältig: Die ärztliche Versorgung auf dem Land wird schlechter, Universitätskliniken sind oft besser ausgestattet als andere, ärztliches Wissen sammelt sich in Ballungsgebieten. Wie vielfältig regionale Unterscheide sind, zeigt sich am Beispiel von Tonsillektomien bei Kindern. 2010, dies ergab die Studie „Faktencheck Gesundheit“ der Bertelsmann Stiftung, wurden im Saarland mit 105 von 10.000 fast vier Mal so vielen Kindern die Mandeln entfernt wie in Berlin. In manchen Landkreisen wurde jedes 70. Kind operiert, in anderen nur jedes 900. – dabei sind die wissenschaftlichen Daten zum Nutzen der Tonsillektomie bis heute unklar. Anscheinend fällt die Entscheidung aufgrund persönlicher Ansichten und medizinischer Strukturen: In Regionen mit großen HNO-Abteilungen wurde besonders oft operiert. Für kleinere Kliniken sind Tonsillektomien zudem lukrativ. Bei 71 von rund 670 kleinen Kliniken machten sie mehr als zwei Drittel aller Leistungen aus, bei 175 mehr als die Hälfte.

 

Gewinnstreben und so genannte Fehlanreize sind nach Ansicht vieler Experten der Grund für den Anstieg von Operationen. Das Gesundheitswesen sei so organisiert, dass das Operieren besser vergütet werde als die konservative Behandlung, heißt es bei der Hanseatischen Krankenkasse (HEK). Es werde mehr operiert als nötig, um Umsatz und Gewinn eines Krankenhauses zu steigern. „Die demografische Entwicklung, die daraus folgende Morbidität und der medizinische Fortschritt sind der Grund für den Anstieg der Zahlen“, sagt Thomas Bodmer, Vorstand bei der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK). „Diese Einflussfaktoren und Veränderungsraten reichen allerdings nicht aus, um den realen Fallzahlanstieg zu erklären.“ Bodmer glaubt, es gebe auch finanzielle Fehlanreize, die eine Fallzahlausweitung begünstigen könnten. Sein Vorschlag: „Wenn eine bestimmte medizinische Prozedur bei einem Patienten durchgeführt wird, kann ein Krankenhaus ein höheres DRG-Gewicht abrechnen, also einen Basisfallpreis“, sagt Bodmer. „Wie ein Patient behandelt wird, ob konservativ oder operativ, könnte von den damit verbundenen finanziellen Anreizen abhängen, die aus den unterschiedlichen medizinischen Prozeduren resultieren.“

Kassen zahlen konservative Behandlung ungern

De facto bringen Operationen den Krankenhäusern oft mehr Geld ein als sogenannte konservative Therapien. Ein künstliches Gelenk etwa wird mit Pauschalen zwischen 6.000 und 7.500 Euro vergütet. Darin enthalten sind Aufenthalt, Operation und Material. Auch Bandscheibenvorfälle, die jedes Jahr etwa 100.000 Mal operiert werden, lassen sich zu 80 Prozent durch konservative Methoden verhindern, so die HEK. Zwar ist die Technik so weit fortgeschritten, dass Wirbelsäulenoperationen ohne große Schnitte gewebeschonend gemacht werden können. Nötiger sind sie deshalb nicht. Physio-, Schmerz- und Psychotherapeuten könnten behandeln, Schmerzmittel würden unterstützen, der Patient selbst könnte durch Ernährung und Sport selbst zu seiner Heilung beitragen, dies gilt sowohl für den Rücken als auch für viele andere Bereich des Bewegungsapparats. Dennoch sperren sich die Krankenkassen häufig, solch längere Prozeduren zu bezahlen – auch wenn die Kosten so wesentlich geringer ausfallen.

Experten raten, von dem seit 2016 geltenden Versorgungsstärkungsgesetz Gebrauch zu machen, mit dem jeder vor einem Eingriff auf eine zweite Meinung eines unabhängigen Facharztes einholen darf. Zwei von drei Patienten tun dies inzwischen auch. Laut einer Studie der mhplus-Krankenkasse befanden 70 Prozent der Zweitgutachter empfohlene orthopädische Operationen als unnötig. Jonas Mattner ist heute der Meinung, sein Knie hätte auch konservativ behandelt werden können. Ein Kollege aus dem Verein, sagt er, hätte eine ähnliche Verletzung erlitten. „Er hat jeden Tag Krankengymnastik gemacht. Am Ende war er schneller wieder fit, als ich.“

*Name wurde auf Wunsch geändert

Die Medien greifen das Spektakel gern auf, wenn mal wieder ein Arzt um seine Approbation bangt. Was aber gefährdet sie? Wann wird die Approbation entzogen, wann die Zulassung und wann kommt es zum Berufsverbot? Dieser Artikel soll Licht ins Dunkel bringen.

Ein praktischer Arzt verlor seine Zulassung, weil er über viele Jahre hinweg und in unterschiedlichen Niederlassungsvarianten Abrechnungsbetrüge in Höhe von über drei Millionen Euro beging. Er selbst fand den Zulassungsentzug als unangemessen. Seine Klage dagegen wurde allerdings abgewiesen. Aber es braucht nicht solche Dimensionen. Auch in geringerer Höhe gefährden wiederholte Abrechnungsbetrüge die Zulassung. Und wann ist die Approbation gefährdet?

Es gibt sehr unterschiedliche Sanktionen gegen den Arzt: Zulassungsentzug, Approbationsentzug und Berufsverbot: Doch worin liegt der Unterschied?

Zulassungsentzug: Gemeint ist die Zulassung als Vertragsarzt, somit das Recht eines Arztes niedergelassen auf einer eigenen Vertragsarztstelle tätig zu sein. Diese Zulassung erhält er von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Als Vertragsarzt darf er als Niedergelassener gegenüber einer gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen.

Der Vertragsarzt kann seine Zulassung aus gesundheitlichen oder sonstigen Gründen verlieren. Die Zulassung ist zwingend zu entziehen (also ohne Ermessen der Behörde), wenn beispielsweise vertragsärztliche Pflichten grob verletzt werden, wie etwa beim Abrechnungsbetrug.

Verliert ein Arzt diese Zulassung, ist er immer noch Arzt. Er darf behandeln, ambulant, aber nur Privatpatienten oder auf Kosten des Patienten selbst. Er kann auch eine Anstellung im Krankenhaus suchen oder (zumindest theoretisch) als Angestellter eines anderen Vertragsarztes arbeiten. Allerdings bedarf das wieder der Antragstellung und Genehmigung der zuständigen KV. Je nachdem, weswegen ihm die Zulassung als Vertragsarzt entzogen wurde, kann ihm das dann wieder im Weg stehen.

Approbationsentzug, Berufsverbot: Beim Verlust der Approbation oder beim Berufsverbot gibt es Übereinstimmungen: Der Arzt darf gar nicht mehr als solcher arbeiten. Zumindest nicht, so lange und so weit wie das Verbot reicht, beziehungsweise bis er seine Approbation zurück erhält. Und beide Maßnahmen finden statt, um die Patienten vor diesem Arzt zu schützen. Wegen der weitreichenden Wirkung stellen beide Maßnahmen einen Eingriff in das Recht auf die freie Berufswahl dar. Es bedarf also schon erheblicher Anforderungen, damit eine dieser Sanktionen ergriffen werden dürfen.

Unterschied zwischen Approbationsentzug und Berufsverbot

Das Berufsverbot wird von einem Gericht wegen einer Straftat verhängt. Aber nur, wenn der Arzt verurteilt wird. Nur dann kann das Gericht zum Schutz der Patienten über ihn zudem das Berufsverbot verhängen. Ohne Verurteilung kein Berufsverbot. Geregelt ist das Berufsverbot in § 70 des Strafgesetzbuches (StGB). Außerdem muss die Straftat in einem engen Zusammenhang mit der Berufsausübung stehen. Der Arzt muss die Straftat unter Missbrauch seines Berufs oder unter grober Verletzung seiner berufsrechtlichen Pflichten begangen haben. Das Verbot kann zeitlich begrenzt (1 bis 5 Jahre) oder dauerhaft verhängt werden.

Die Approbation hingegen wird vom Bundesland, beziehungsweise von der zuständigen Bezirksregierung erteilt und entzogen. Grund für den Entzug kann eine Verfehlung sein, eine gerichtliche Verurteilung braucht es jedoch nicht. Zudem kann die Approbation auch aus anderen Gründen entzogen werden, die die Eignung der betroffenen Person als Arzt in Frage stellt – z.B. gesundheitliche oder sprachliche Barrieren.

Ein weiterer gravierender Unterschied besteht darin, dass die Approbation nur als ganzes und nicht in Teilen widerrufen werden kann, es gilt das „Alles-oder-Nichts-Prinzip“. Das Berufsverbot hingegen kann sich auf eine bestimmte Art des ärztlichen Handelns beziehen, kann somit darauf beschränkt werden, dass der Arzt z.B. keine Betäubungsmittel mehr verordnen und abgeben darf.

SanktionSanktion
ergeht durch
GrundÄrztliche Tätigkeit noch erlaubt?
Entzug der Zulassung Kassenärztliche Vereinigung Verletzung der Pflichten als Vertragsarzt ja,
aber nicht vertragsärztlich
Berufsverbot Strafgericht Verurteilung
Straftat in engem Zusammenhang mit dem Arztberuf
Vielleicht,
Berufsverbot in Teilen möglich
Entzug der Approbation Bezirksregierung Vergehen,
Verurteilung nicht erforderlich,
auch sprachliche od. gesundheitliche Gründe
Nein
Alles-od.-Nichts-Prinzip

Und letztlich darf die Behörde dem Arzt die Approbation nur dann entziehen, wenn das Gericht kein Berufsverbot ausgesprochen hat. Das Verbot der Doppelbestrafung spricht dagegen, dass neben dem gerichtlichen Berufsverbot die Approbation entzogen wird. Nur bei einem sogenannten „berufsrechtlichen Überhang“ ist eine weitere Maßnahme gerechtfertigt. Ob ein solcher Überhang besteht, muss in jedem Einzelfall gesondert geprüft werden.

Keiner darf zwei Mal für eine Sache bestraft werden

Nach deutschem Recht darf niemand wegen einer Sache zwei Mal bestraft werden. Wenn ein Arzt wegen Rezeptbetruges von einem Strafgericht verurteilt wird, gilt die Tat als abgeurteilt. So steht es auch in den Heilberufsgesetzen der Länder (z.B. § 76 HeilBerG NRW). Die zuständige Ärztekammer prüft vorab, ob ein standesrechtliches Verfahren aufgrund des Sachverhaltes möglich und angezeigt ist. Sie erfährt von der Strafsache über die Staatsanwaltschaft zum Zeitpunkt der Klageerhebung und/oder vom Gericht nach Abschluss des Verfahrens.

Das Berufsgericht darf sich nur mit der Sache befassen, wenn besagter Überhang besteht und auch nur bzgl. der nicht beachteten Gesichtspunkte. Ein solcher berufsrechtlicher Überhang lag vor im Fall eines Arztes, der wegen unerlaubter Verschreibung und Abgabe von Substitutionsmitteln verurteilt und vom Gericht für fünf Jahre das Recht auf Abgabe dieser Mittel untersagt wurde.

Seine Klage gegen die zudem erfolgte Entziehung der Approbation wegen Berufsunwürdigkeit wurde abgewiesen. Wegen des verbotswidrigen Umgangs mit Betäubungsmitteln wertete das bayrische Gericht die Feststellung der Unwürdigkeit als gerechtfertigt und damit die Entziehung der Approbation als richtig.

Approbationsentzug nach sexuellen Übergriffen

Möglich ist ein standesrechtliches Verfahren auch bei ansonsten folgenlosen Strafverfahren, wie im Fall einer Anfang dieses Jahres abgewiesenen Klage. Gegen einen niedergelassenen Chirurgen lagen von 2008 bis 2014 diverse Anzeigen und Anklagen vor. Oft ging es um „Streicheleien“ oder medizinisch nicht begründete Untersuchungen der Geschlechtsteile oder des Anus von Kindern und Jugendlichen.

Angezeigt wurde er auch von Arzthelferinnen, die auf anzügliche Weise in die Praktiken mit einbezogen wurden oder Übergriffe gegen sich selber meldeten. Andere warfen ihm vertragswidriges Verhalten vor (z.B. willkürliche Vergütungseinschränkungen). Alle Verfahren wurden eingestellt, aber das Land widerrief erfolgreich die Approbation. In der Begründung steht: Es „… zeigen die vielfachen Vorwürfe dennoch ein klares Verhaltensmuster, das die körperliche Integrität seiner Mitarbeiterinnen und Patienten missachte.“

Aber nicht jedes standesrechtliche Verfahren hat den Entzug der Approbation zur Folge. Häufiger sind Warnung, Verweis oder Entziehung des passiven Berufswahlrechtes. Eine Geldbuße bis zu 50.000 € kann isoliert oder gekoppelt mit den vorgenannten Sanktionen ausgesprochen werden.

Man kann die Sache ruhen lassen

Die Bundesärzteordnung (BÄO) regelt, wann und weswegen ein Arzt seine Approbation verlieren kann. Die jeweilige Bezirksregierung ist für die Sanktionen zuständig. Ruhen, Rücknahme oder Widerruf der Approbation sind möglich, wenn sich der Arzt als unwürdig oder unzuverlässig zur Ausübung des Arztberufs erweist. Ruhen kann die Approbation in unklaren oder eiligen Fällen zum vorläufigen Schutz der Patienten.

Auch eine fehlende Berufshaftpflichtversicherung kann seit dem Patientenrechtegesetz hierzu führen. Der Arzt bleibt Kammermitglied, der Niedergelassene kann seine Praxis mit einem Vertretungsarzt weiterführen. Die Approbation lebt wieder auf, wenn der Grund für das Ruhen entfallen ist.

Die Rücknahme der Approbation erfolgt, wenn die Approbation gar nicht hätte erteilt werden dürfen, wenn also bereits bei Erteilung Gründe dagegen vorlagen. Wird die Approbation wirksam zurückgenommen, gilt sie als nie erteilt.

Die BÄO sieht einen Widerruf vor, wenn im Nachhinein Umstände eintreten, die gegen den Fortbestand der Approbation sprechen. Der Widerruf erfolgt mit Wirkung für die Zukunft als gebundene Entscheidung – also zwingend, wenn die Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit des Arztes festgestellt wurde. Bei gesundheitlichen oder sprachlichen Gründen liegt es hingegen im Ermessen der Behörde, ob die Approbation entzogen wird.

Unwürdigkeit vs. Unzuverlässigkeit

Ein Unterschied in der Terminologie liegt darin, dass mit „Unzuverlässigkeit“ eine negative Prognose für zukünftiges Verhalten erteilt wird, während mit dem Begriff der „Unwürdigkeit“ nur in die Vergangenheit geschaut wird.

Unzuverlässigkeit: Ein Arzt gilt als unzuverlässig, wenn sein bisheriges Verhalten keine Gewähr dafür bietet, dass er in Zukunft seinen Beruf ordnungsgemäß ausübt. Auf Basis des zurückliegenden Verhaltens wird der Blick also nach vorne gerichtet. Ausschlaggebend ist, wie oft, schwer und häufig er in der Vergangenheit gegen das Berufsrecht verstoßen hat. Die Persönlichkeit des Arztes und seine Lebensumstände fließen in die Prognose ein.

Unter dem Eindruck eines laufenden Verfahrens verhalten sich Betroffene meist besonnener. Findet ein Arzt so auf den richtigen Weg zurück, nimmt das entscheidende Gericht gelegentlich an, dass eine nachhaltige Verhaltensänderung vorliegt. Das ist aber eher seltener der Fall. Dies erfuhr auch ein Arzt, der wegen Abrechnungsbetrugs verurteilt und dem daraufhin die Approbation entzogen wurde. Der Geläuterte wehrte sich erfolglos gegen die negative Prognosebewertung.

Es gibt aber auch Unbelehrbare. In der Praxis eines Niedergelassenen, der ambulante Operationen durchführte, wurden im Mai 2014 Hygienemängel und eine unzureichende Notfallausstattung festgestellt. Bis Ende Juni sollte er die Mängel beheben. In der Zwischenzeit wurde ihm untersagt, ambulant zu operieren. Der Arzt kam dieser Aufforderung, die bis 9/2015 mindestens fünf mal wiederholt wurde, nicht nach. Dann erfolgte nach vorheriger Ankündigung die Versiegelung der Praxis, schlussendlich entzog die Regierung ihm die Approbation wegen Unzuverlässigkeit. Dass er zudem wegen Körperverletzung vorbestraft war und im Mai 2014 auch keine Berufshaftpflichtversicherung besaß, sei nur am Rande erwähnt.

Unwürdigkeit: Die Qualifikation, als „unwürdig“ zu gelten, folgt einzig durch einen Blick in die Vergangenheit ohne Prognose für die Zukunft. Meist handelt es sich um begangene Straftaten des Arztes. Sie müssen nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit seinen ärztlichen Pflichten stehen, weil vom Arzt eine solide Lebensführung erwartet wird.

Das bedeutet nicht, dass jedes strafwürdige Verhalten zum Approbationsentzug führen kann. Je geringer der Bezug der strafbaren Handlung zum Beruf des Arztes ist, desto schwerwiegender und langanhaltender muss die strafbewerte Handlung gewesen sein. Beging der Arzt schwere gemeinschädliche oder gemeingefährliche Taten, kann dies die Approbation kosten. Langjährige Steuerhinterziehungen oder Spendenveruntreuungen in jeweils erheblichem Umfang können Auslöser sein (z.B. BayVGH, 28.11.2016, Az: 21 ZB 16.436).

Irrelevant ist, ob die Öffentlichkeit vom Fehlverhalten des Arztes erfährt. Wird eine gering wiegende Tat von den Medien aufgegriffen und öffentlich gebranntmarkt, so trifft dies den Arzt persönlich, gefährdet aber nicht seine Approbation. Andersherum gilt dies aber auch. Der Arzt kann sich nicht darauf berufen, dass seine Patienten nichts von seinem Fehlverhalten wüssten und er daher von diesen nicht als unwürdig wahrgenommen würde.

Approbation: Eine zweite Chance

Liegt die abgeurteilte Tat fünf bis 20 Jahre zurück und hat sich der Arzt seither untadelig verhalten, besteht Aussicht auf Wiedererteilung der Approbation. So erstritt sich ein Arzt die Wiedererteilung, der wegen sexueller Übergriffe gegen Patientinnen 2008 einen Strafbefehl erhielt und seine Approbation verlor. Weil er sich seither nichts hat zu Schulden kommen lassen, erachtet ihn das Gericht nunmehr wieder als würdig und zuverlässig.

Bringt Klagen etwas?

Bei strafrechtlich relevanten Verstößen sollte der anwaltlich vertretene Arzt auf die mögliche Folge eines Approbationsverlustes hingewiesen werden. Wie geschildert, hilft je nach Sachlage eine schnelle Reue vor dem Strafrichter und selbst ein Freispruch nicht. Generell gilt, auszuloten, wie groß das Risiko ist, dass dem Arzt die Existenzgrundlage entzogen wird.

Kommt es dazu, sollte geprüft werden, ob eine Klage hiergegen Chancen hat. Kann der Entzug der Approbation nicht verhindert werden, hat der Arzt aber einige Jahre später erneut die Möglichkeit, seine Approbation zurück zu bekommen, vorausgesetzt seine Lebensführung hat sich nachhaltig geändert.

Eine sofortige Klage kann durchaus auch zum gewünschten Ziel führen. Eine bayrische Allgemeinärztin klagte erfolgreich. Sie war wegen 22-fachen Betruges rechtskräftig verurteilt. Infolge mehrerer Unfälle war sie häufig krank geschrieben und bezog in dieser Zeit von ihrer privaten Krankenversicherung Krankentagegeld, obwohl sie währenddessen gelegentlich arbeitete. Sie wehrte den Widerruf ab und behielt ihre Approbation.

In kaum einem anderen Land wird so oft per Kaiserschnitt entbunden wie in Deutschland. Einer der Gründe ist laut Experten die bessere Vergütung im Vergleich zur natürlichen Geburt. Zudem wählen Ärzte aus Angst vor Klagen die Sectio als vermeintlich sicherere Option.

16 Stunden lang hatte Inken Iversen starke und schmerzhafte Wehen gehabt, als ihre Tochter zur Welt gekommen war. „Nun war ich zum zweiten Mal schwanger und fürchtete mich vor der Geburt“, sagt sie, „so eine Tortur wollte ich nicht noch einmal mitmachen.“ Die junge Frau bat ihren Gynäkologen, einen Kaiserschnitt machen zu lassen. „Er stimmte sofort zu. Dass der Eingriff auch negative Folgen haben könnte, sagte er mir nicht.“

90 Prozent nicht zwingend notwendig

Dennoch ist die Kaiserschnittrate hierzulande so hoch wie in nur wenigen anderen Ländern. Lag ihr Anteil an allen Geburten 1991 noch bei 15 Prozent, so sind es nach den aktuellsten Zahlen des Statistischen Bundesamts (Destatis) 2015 mehr als 30 Prozent. Insgesamt stieg die Zahl der Krankenhausentbindungen im Vergleich zum Vorjahr um 3,5 Prozentpunkte auf 716.539. Zwar sank der Anteil der Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden haben, gegenüber 2014 geringfügig um 0,7 Prozentpunkte auf 31,1 Prozent. Dennoch liegt Deutschland damit über dem EU-Durchschnitt und weit über dem der Niederlande und den skandinavischen Ländern. „Ungefähr zehn Prozent der Kaiserschnitte sind medizinisch notwendig“, sagt Petra Kolip. Sie ist Professorin für Gesundheitswissenschaften und Mitautorin der Studie „Faktencheck Kaiserschnitt“ Bertelsmann Stiftung von 2012. „90 Prozent sind nicht zwingend medizinisch notwendig, und in Deutschland wird der Spielraum relativ eng ausgelegt“, sagt Kolip: „Es wird recht früh ein Kaiserschnitt gemacht, wo andernorts andere Möglichkeiten angewendet werden, zum Beispiel, indem man länger abwartet, oder Frauen auf anderen Wegen darin unterstützt, ihr Kind auf die Welt zu bringen.“

 Etwa, wenn die Plazenta vor dem Muttermund oder der Säugling quer zur Längsachse der Mutter liegt. Bei Zwillingsgeburten aber, bei einem hohen Geburtsgewicht des Kindes oder einer Beckenendlage, ist die Sectio eine Möglichkeit, aber kein Muss. Bei Kaiserschnitten mit einer relativen Indikation oder gar keiner Indikation, der so genannte Wunschsectio, sollten Ärzte ihre Patientinnen besser aufklären, sagt Seelbach-Göbel: „Es ist erwiesen, dass sich nach einem Kaiserschnitt, und vor allem auch nach mehreren Kaiserschnitten, in der Folgeschwangerschaft die Plazenta weitaus häufiger an der falschen Stelle einnistet, als nach einer normalen Geburt. Das ist lokal meistens  über dem Muttermund, wir nennen es die Plazenta praevia.“ Eine weitere Folge eines Kaiserschnitts könne, meistens in Kombination mit einer Plazenta praevia, dazu führen, dass die Plazenta zu tief in die Gebärmuttermuskulatur einwachse, so die Gynäkologin.

Gefahren für spätere Geburten

„Es kann dann, auch wenn man einen Kaiserschnitt macht,  zu Lösungsstörungen kommen. Dies geht mit einem hohen Blutverlust einher, der bis zur Verblutung gehen kann.“ Dass jemand tatsächlich verblute, sei natürlich sehr selten, räumt sie ein. Doch man müsse um die Gefahr wissen und am richtigen Ort entbinden: „Vor allem Ärzte müssen darum wissen“, so Seelbach-Göbel, „denn man braucht extrem viele Blutkonserven in so einem Fall. Erst im vorletzten Jahr ist eine Patientin in München in so einer Situation verstorben.“ Eine weitere mögliche Folg einer Sectio sei, dass die Plazenta vor dem Muttermund liege und damit den Geburtsweg versperre, so die Frauenärztin. Es bestehe auch die Gefahr, dass es schon während der Schwangerschaft zu Blutungen komme, weil sich die Plazenta teilweise ablöse in diesem Bezirk. Das sei für Mutter und Kind gefährlich.

 

„Häufig kommt es auch vor, dass die Plazenta im Bereich der alten Narbe liegt, und sie sich an dieser Stelle so fest mit der Gebärmuttermuskulatur verbindet und einwächst, dass sie sich nach der Entbindung schlecht löst. Auch das ist mit einem hohen Blutverlust verbunden ist“, sagt Seelbach-Göbel: „Dem kann man nur prophylaktisch entgegenwirken mit einer Entfernung der Gebärmutter.“ Genaue Statistiken gebe es nicht: „Für unser Kollektiv mit rund 3000 Entbindungen im Jahr kann ich sagen, dass bei ungefähr fünf bis zehn Prozent der Patientinnen dieses Vorliegen der Plazenta vorkommt.“ Die Gynäkologin hält es für wichtig, dass die niedergelassenen Ärzte frühzeitig zu erkennen versuchen, ob bei einer Schwangerschaft nach einem Kaiserschnitt die Plazenta vorliege oder in die Muskulatur einwachse. Danach richte sich dann der Ort der Entbindung: „Es muss eine Klinik der Maximalversorgung sein.“

Mehr Kaiserschnitte bei Übergewicht und Depressionen

Warum es so wenig Wissen und Warnung über die Folgen von Kaiserschnitten gibt, ist nicht bekannt. Erst im Juli veröffentlichte die Techniker Krankenkasse (TK) einen Geburtenreport, in dem die Daten von rund 39.000 versicherten Müttern ausgewertet wurden, die 2008 entbunden hatten. Der Report belegt, dass zuvor kaum beachtete Faktoren wie Übergewicht oder Depressionen der Mütter Kaiserschnitte und damit auch das Krankheitsrisiko für Kinder begünstigen. „Die Spätfolgen bei Müttern haben wir noch nicht ausgewertet”, sagte eine Sprecherin. „Erkennbar war aber bereits, dass per Kaiserschnitt entbundene Kinder häufiger unter Infektionen der oberen Atemwege, Bronchitis und Durchfallerkrankungen leiden.“

Auch Heike Schiffling, Bremer Vorsitzende des Hebammenverbands, warnt aus Sicht der Kinder: „Langfristig gesehen weiß man heute, dass das Risiko für Diabetes, Übergewicht und Asthma bei Kindern nach einem Kaiserschnitt erhöht ist.“ Die Ursachen kenne man noch nicht genau, sagt sie.  Scheinbar wirkten sich die Keime, mit denen das Neugeborene im Scheidentrakt in Berührung komme, positiv auf das Immunsystem des Kindes aus. Auch der Eingriff selbst schade dem Kind, sagt die Hebamme nach 26 Jahren Berufserfahrung: „Man sagte, ein Kaiserschnitt sei stressfreier, weil nicht gepresst wird und das Kind nicht durch den Geburtskanal gehen muss. Diese Annahme hat sich nicht bestätigt. In den ersten Stunden nach der Geburt haben Kinder nach einem Kaiserschnitt etwas höhere Anpassungsschwierigkeiten; sie haben mehr Probleme damit, die Temperatur zu halten und regelmäßig Luft zu holen.“

Trend hin zur defensiven Medizin

Warum die Kaiserschnitt-Rate in Deutschland so hoch sei, darüber gebe es keine einheitliche Meinung, so die Sprecherin der TK. Spezielle Risikofaktoren wie ein Myom, eine vorausgegangene Totgeburt oder eine festgestellte Pathologie der Plazenta gingen mit einer erhöhten Kaiserschnittrate einher. Dies gebe aber noch keine zufriedenstellende Antwort auf das „Warum“. Einer der Gründe ist laut Seelbach-Göbel eine defensiv Medizin: „Es wird schnell geklagt, wenn bei der Geburt etwas schief geht.“ Auch Gesundheitswissenschaftlerin Kolip konstatiert eine große Ängstlichkeit sowohl auf der Seite der werdenden Eltern als auch auf der der gesundheitlichen Akteure: „Eltern kommen mit der Erwartung, dass unter der Geburt nichts schief gehen darf”, sagt sie. “Die Sorge, dass etwas passiert, und dass Ärzte möglicherweise angeklagt werden, ist sehr groß. Ärzte nehmen es oft so wahr, dass sie aus berufsethischen Gründen kein Risiko eingehen dürfen. Dies ist damit gekoppelt, dass die Haftpflichtprämien  in der Geburtshilfe sehr hoch sind.“ Schließlich wolle kein Arzt sich vorwerfen lassen, zu lange abgewartet zu haben, wenn etwas passiere, so Kolip.

„Einer der Gründe ist die Angst vor Klagen“, glaubt Schiffling. „Dazu kommt, dass durch den Anstieg der Kaiserschnitte der Umgang mit schwierigen Situationen während der Geburt nicht mehr gut gelernt wird.“ Kliniken würden immer schneller einen Kaiserschnitt machen in problematischen Situationen, so dass sowohl bei den Fachärzten als auch aufseiten der Hebammen das Handwerk verlernt werde. „Hier sieht man ganz deutlich den Unterschied zwischen den neuen und den alten Bundesländern”, sagt Schiffling. „Dass die Kaiserschnittrate in denneuen Bundesländern wesentlich niedriger ist, hat damit zu tun, dass das handwerkliche Können an die nächste Generation gut weitergegeben worden ist. Das ist in den alten Bundesländern so nicht der Fall.“

Starkes Gefälle zwischen Ost und West

Tatsächlich gibt es ein Gefälle zwischen den Bundesländern, das selbst für Experten schwer zu erklären ist. So ist laut Destatis das Saarland mit 38,5 Prozent Spitzenreiter, am niedrigsten ist die Kaiserschnittrate in Sachsen mit 24 Prozent. „Es gibt im europäischen Vergleich so viele Kaiserschnitt in Deutschland, weil es als eine besonders sichere Option gilt“, glaubt Kolip. Im Faktencheck Kaiserschnitt falle ein Ost-West-Gradient auf: „In den neuen Bundesländern gibt es weniger Kaiserschnitte als in den westlichen Bundesländern, und je weiter westlich wir uns bewegen, desto mehr steigt die Zahl. Die regionalen Unterschiede verweisen darauf, dass es unterschiedliche geburtshilfliche Praktiken gibt.“ Die Rückmeldungen aus ostdeutschen Kliniken seien gewesen: „Bei uns gilt die natürliche Geburt noch etwas. Es ist ein Qualitätsmerkmal für Kliniken, wenn sie Frauen darin unterstützen, Kinder vaginal zur Welt zu bringen. Und wir investieren auch dahin. Wir sorgen für einen guten Betreungsschlüssel bei den Hebammen, wir qualifizieren uns weiter, und wir nehmen auch Zwillingsgeburten und Beckenendlagen an, wo andere Kliniken abwinken und lieber einen Kaiserschnitt machen“, sagt Kolip.

Kliniken verdienen mehr am Kaiserschnitt

Tatsächlich sind Kaiserschnitte für Kliniken attraktiv, denn sie werden besser vergütet als natürliche Geburten. Die TK veröffentlichte Zahlen, nach denen der Anteil an ungeplanten Kaiserschnitten ab 2010 kontinuierlich anstieg und 2014 bei rund 55,7 Prozent lag. Die Kasse stellt einen unmittelbaren Zusammenhang fest mit einer Abrechnungsänderung, die 2010 in Kraft trat: Nicht geplante Kaiserschnitte werden seitdem höher vergütet als geplante. „Kliniken bekommen für einen Kaiserschnitt mehr Geld, aber sie geben auch mehr aus“, sagt Kolip. „Insofern kann man nicht sagen, dass sie mehr Geld am Kaiserschnitt verdienen.” Dies sei also kein Faktor, der zu der gestiegenen Kaiserschnittrate beigetragen habe. „Was aber dazu beiträgt ist, dass ein geplanter Kaiserschnitt besser in die Klinik-Organisationen passt. Er ist leichter planbar, und man weiß im Gegensatz zur natürlichen Geburt auch, wie lange er dauert“, so Kolip. Eine Geburt sei nicht zu 100 Prozent kontrollierbar: „Die Frage ist, wie wir gesellschaftlich mit diesem Risiko umgehen.”

 

Hebamme Schiffling glaubt, fehlendes Wissen über natürliche Geburten sei der Grund für die hohe Kaiserschnittrate: „Dieser Mangel betrifft beide, sowohl Ärzte als auch Hebammen. Wer in der Praxis selten mit schwierigen Geburten konfrontiert ist, scheut sie natürlich“, sagt sie. „Es gibt  erfahrene Fachärzte, die sich auch komplizierte Geburten zutrauen, aber bei den jüngeren Assistenzärzten ist das leider nicht mehr so. Dann ist der Schnitt die einfache Lösung.“ Das Erste, was der Arzt lerne, wenn er alleine Dienst habe, sei der Kaiserschnitt. Andere Unwägbarkeiten, wie zum Beispiel eine Steißlage, müsse er nicht unbedingt allein beherrschen, sagt Schiffling. „So etwas kann man vaginal entbinden, doch dazu braucht man Erfahrung. Man muss einschätzen können, wie lange es gut geht, oder ob doch ein Kaiserschnitt angebracht ist. Da geht es um Handwerk und Erfahrung. Wer in einem Haus arbeitet, wo sehr viele Kaiserschnitte gemacht werden, ist weniger häufig mit solchen Situationen konfrontiert.“ Derzeit beginne langsam eine Rückbesinnung, dass man sich um die Qualifizierung von Fachärzten kümmern müsse, so die Hebamme. Es gebe auch vermehrt Simulationstraining für Geburtshilfe-Situationen, wo Kreißsaal-Teams von Ärzten und Hebammen Notfälle üben könnten, das sei sehr hilfreich.

Ärzte und Hebammen arbeiten zusammen

Dass die Zahlen seit 2015 leicht rückläufig seien, sei darauf zurückzuführen, dass es in einzelnen Bundesländern Aktionen und runde Tische gegeben habe, sagt Kolip. „Alle Akteure habe sich an einen Tisch gesetzt und überlegt, wie diese hohen Zahlen zu ändern sind. Man ist miteinander ins Gespräch gekommen, und ich glaube, es ist gelungen, ein Nachdenken in das Kaiserschnitt-Geschehen zu bringen“, sagt die Gesundheitswissenschaftlerin. Es gebe heute Modelle, wo Ärzte und Hebammen Frauen gemeinschaftlich betreuen würden. Frauen erlebten dies als sehr positiv, weil sie unterschiedliche Ansprechpartner hätten. Das wäre ein Plädoyer dafür, starker über kooperative Betreuung nachzudenken.

„Eine Geburt ist nicht zu 100 Prozent kontrollierbar“, sagt Kolip, „die Frage ist, wie wir gesellschaftlich mit diesem Risiko umgehen. Ärzte, die Frauen in der Schwangerschaft betreuen, berichten davon, dass Frauen schnell an den Kaiserschnitt denken, sobald sie das Wort Risiko hören.“ Da käme Ärzten die Aufgabe zu, Geburten weniger als riskante Situation zu bewerten und Frauen darin zu unterstützen, die eigene Kräfte zu entwickeln und das eigene Potenzial zu erkennen, so Kolip.

Modafinil oder Methylphenidat werden immer attraktiver. 20 Prozent der befragten Chirurgen nutzen solche Substanzen, um dem Arbeitsstress gewachsen zu sein. Hausärzte berichten, sie seien mit dem Thema wenig vertraut, werden aber häufig um ein Rezept gebeten.

Doping im Schachspiel ist möglich. So berichtete die DocCheck-Redaktion im Februar dieses Jahres über das Ergebnis einer Studie der Universität Mainz mit knapp 40 Spielern. Diejenigen, die ihrer Konzentration und kognitiven Leistungsfähigkeit mit Modafinil und Methylphenidat (Ritalin®) auf die Sprünge halfen, dachten länger über ihre Züge nach.

Selbst wenn in einzelnen Partien kein qualitativer Unterschied zu erkennen war, in der Summe der Spiele hatten sie gegenüber denen die Nase vorn, die nur ein Placebo bekamen. In einer weiteren Untersuchung wurden Schachspieler befragt: Etwa jeder zehnte gab zu, sich per Pharmazie noch einmal auf ein höheres Niveau zu pushen. 

Neuro-Enhancer: Immer beliebter?

Eigentlich waren die Mittel Modafinil und Methylphenidat nur für Patienten mit ADHS und Narkolepsie gedacht. Mit Warnungen von möglicherweise bisher unbekannten Nebenwirkungen und Placeboeffekten beim Denkvermögen nach Einnahme dieser Arzneistoffe ist da nicht mehr beizukommen. Inzwischen kommen mehr und mehr Studienergebnisse an die Öffentlichkeit, die zeigen, dass zumindest einige dieser „pharmakologischen Neuro-Enhancer“ auch Gesunde noch leistungsfähiger machen. Die Nebenwirkungen scheinen sich bisher in einem erträglichen Rahmen zu halten. Daher verwundert es nicht, dass entsprechend einer Untersuchung der DAK rund sieben Prozent der befragten Arbeitnehmer schon einmal mit verschreibungspflichtigen Medikamenten für die vermeintliche geistige Fitness gesorgt haben.

Zumindest für einen Teil der Bevölkerung, etwa bei Studenten, aber auch in Berufen mit hohen Anforderungen an den Kopf, scheinen sich Aufputschmittel fürs Gehirn etabliert zu haben. Aus etlichen Kaffee-Junkies sind regelmäßige Modafinil-Nutzer geworden. Werden die Tabletten irgendwann einmal ganz selbstverständlich auf dem Schreibtisch liegen?

Anti-Stress-Mittel bei Studenten und Chirurgen

Bereits 2012 registrierte eine deutsche Studie bei jedem sechsten Studenten die Bereitschaft, leistungssteigernde Mittel einzunehmen. 12 Prozent hatten das seit Beginn des Studiums bereits mindestens einmal getan. Eine Befragung unter 18 dieser aktiven Nutzer ergab, dass nicht allein das Streben nach besserer Leistung von der Überlegung zum Handeln geführt hatte, sondern, um auch aus begrenzter Zeit das Maximale herauszuholen. Die subjektive Verbesserung der geistigen Leistungsfähigkeit unterschied sich dabei aber deutlich von den wirklich erzielten Verbesserungen. Zumindest in Australien verurteilt die große Mehrheit der befragten Studenten jedoch diese Art des „geistigen Leistungssteigerung“ als unakzeptabel und unfair.

Wie sieht es bei anderen „stressigen“ Berufen aus? Eine Studie der Forschergruppe von Klaus Lieb in Mainz aus dem Jahr 2013 kam bei einer Umfrage unter Chirurgen auf fast 20 Prozent der Mediziner, die illegale oder verschreibungspflichtige Substanzen nutzten, um dem Arbeitsstress gewachsen zu sein und Müdigkeit und nachlassende Konzentration zu kompensieren.

Lieber Viagra als Ritalin?

In Rheinland-Pfalz befragte das Mainzer Team rund 2.700 Allgemeinärzte anonym zu solchen Aufputschmitteln im Praxisbetrieb. Unter den rund 30 Prozent der zurückgespiegelten Antworten gaben 43 Prozent zu, nicht mit dem Thema vertraut zu sein. Dennoch berichteten 41 Prozent der Ärzte, von Patienten im letzten Jahr um eine entsprechendes Rezept gebeten worden zu sein, 7 Prozent allein in der letzten Woche. Im Vergleich etwa zur Verschreibung von Sildenafil auch ohne eindeutige Indikation waren die Ärzte jedoch bei kognitiven Enhancern deutlich zurückhaltender. Vor allem Befürchtungen vor einem Missbrauch der Mittel nannten die Befragten als Grund für ihre Zurückhaltung.

Entsprechend einigen Veröffentlichungen hat die Zahl der Off-Label Verschreibungen allein in den Jahren 2002 bis 2009 um etwa das Fünfzehnfache zugenommen, mit der entsprechenden Indikation dagegen nur um weniger als das Dreifache. Schätzungen kalkulieren dementsprechend den Anteil der gesunden Modafinil-Nutzer auf rund neun von zehn. „Langzeit-Studien, die zeigen, dass diese Substanzen auch im gesunden Menschen sicher sind, gibt es nicht.“, beschreibt Barbara Sahakian von der Cambridge University den aktuellen Forschungsstand. Das bestätigt auch Claus Normann von der Uniklinik in Freiburg: „Mögliche Nebenwirkungen oder die Suchtgefahr dieser Substanzen sind unklar.“ Immer wieder gibt es Berichte, dass besonders Methylphenidat das Risiko für Herzprobleme und Schlaganfall erhöht.

Nicht zuletzt bestimmen die Medien, welches Bild in der Öffentlichkeit über den Gebrauch dieser Mittel entsteht. Sind sie nützlich, um die Kapazitäten unseres Denkorgans besser auszuschöpfen? Oder werden sie nur von wenigen genutzt, die die pharmakologischen Risiken ignorieren, um sich einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen.

Die Begriffe „pharmakologisches Neuro-Enhancement“ und „Hirndoping“ werden dabei oft durcheinander geworfen. Neuro-Enhancement definiert Klaus Lieb als Ge-/Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Gesunden zur Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Das kann auch mit Koffeintabletten oder Energy Drinks geschehen. Hirndoping dagegen bezeichnet den Missbauch von illegalen oder verschreibungspflichtigen Aufputschmitteln.

Wenig Info über ethische Aspekte

In Zeitungen und Zeitschriften erscheint immer wieder der Vergleich zum Doping im Leistungssport. Dort ist die Einstellung der Leser zur Chemie-Trickkiste ganz klar missbilligend. Oliver Quiring, ein Kollege von Klaus Lieb an der Uni Mainz, betrachtete in seiner Untersuchung die öffentliche Berichterstattung zum Thema – und damit der Meinungsbildung – etwas genauer und analysierte die Einstellung der Journalisten zum Thema genauso wie deren Werke.

Im Text eines typischen Artikels kommen eher neue wissenschaftliche Erkenntnisse als ethische Gesichtspunkte vor, wie sie in der Wissenschaftsgemeinde in entsprechenden Fachjournalen und in Konferenzen regelmäßig diskutiert werden. Nur etwas mehr als ein Drittel der Beiträge weist auf die steigende Verbreitung der psychoaktiven Substanzen hin, genauso wie auf den zunehmenden Leistungsdruck, der hinter der wachsenden Beliebtheit steckt. Während in den Texten die nützlichen Aspekte über Risiken und Gefahren dominieren, kommt im persönlichen Gespräch mit Journalisten eine eher skeptische Meinung zum Ausdruck. Besonders der Kosten-Nutzen-Effekt spielt bei der Zurückhaltung der Schreiber eine bedeutende Rolle.

Schlägt sich diese Art der Informationsvermittlung auch auf den „Konsumenten“ nieder? Genau diese Zielgruppe befragten Quirings Mitarbeiter zu ihren Ansichten. Besonders Jugendliche stehen der Berichterstattung mitunter kritisch gegenüber und spüren die skeptische Haltung von Journalisten. Sinnbildlich dafür steht etwa das Statement einer 22-jährigen Nutzerin dieser Substanzen: „Zuerst hatte ich etwas Angst, weil uns die Massenmedien sagen: Das ist schädlich. Als schließlich immer mehr meiner Freunde das ausprobierten und mir berichteten, dass sei gar nicht schlecht und gut unter Kontrolle zu halten, probierte ich es auch.“

Schaden für Geist und Psyche nicht ausgeschlossen

Amfetamine oder Ritalin verbessern die Wachheit und Konzentrationsfähigkeit, sagt Klaus Lieb, steigern aber nicht die geistige Leistung und schon gar nicht die Intelligenz. Über lange Zeit hinweg könnten sie möglicherweise auch zu psychischen Erkrankungen wie Depressionen oder Psychosen führen, besonders dann, wenn höhere Dosen den gewünschten Effekt hervorrufen sollen. Denn nicht alle Teilnehmer profitierten gleichermaßen von der Substanz. In entsprechenden Tests half etwas Modafinil besonders den „Niedrig-Performern“ bei komplexen Aufgaben.

Methylphenidat und Amphetamine üben ihre Wirkung im Gehirn vor allem auf Noradrenalin und Dopamin aus und beeinflussen auf diese Weise die Aufmerksamkeit und das Belohnungssystem. Bei Modafinil scheinen die Effekte noch deutlich weiter zu gehen. „Die Substanz wirkt auf so ziemlich jeden Neurotransmitter im Gehirn.“, sagt etwa Ruairidh Battleday, Neurowissenschaftlerin an der University of California.

Direktverdrahtung statt unkontrolliertem Stimulationszyklus?

Nicht selten sind Neuro-Enhancer der Einstieg in die pharmakologische Regulierung des Bewusstseins. Bei chronischer Müdigkeit und Erschöpfung kommen Aufputschmittel zum Zug. In der Folge steht der Körper unter Stress – mit Wachheit und Aufmerksamkeit, aber auch Unruhe und Schlafstörungen. Die wiederum bekämpft der Betreffende mit Beruhigungsmittel. In Anbetracht des unzureichenden Wissens über diese Substanzen eine eher beunruhigende Strategie.

Stefano Sensi, Neurologe an der Universität von Chieta-Pescara, schlägt als Alternative für die mangelnde Spezifität von Methylphenidat und Modafinil die Entwicklung von Wirkstoffen vor, die das Nervenzellwachstum spezifisch anregen und die engere Verdrahtung im Gehirn fördern – mit dem Ziel, das Denkvermögen nicht nur vorübergehend zu steigern. Unbestritten noch besser wäre jedoch, die Arbeitsbedingungen in besonders stressigen Tätigkeiten zu hinterfragen und mit ausreichend Schlaf und genügend Erholungspausen die natürlichen Anpassungsmechanismen des menschlichen Gehirns an seine Herausforderungen zu fördern.


Der Stiel eines Spinatblatts erinnerte Biotechniker Joshua Gershlak an eine Aorta. Gemeinsam mit seinem Kollegen fand er einen Weg, funktionsfähiges Herzgewebe aus Spinat zu züchten. Dies wird die zukünftige Medizin revolutionieren. Warum?

Wissenschaftler des Worcester Polytechnic Institute (WPI) erregten kürzlich Aufsehen mit einem unglaublich klingenden Experiment. Sie transformierten ein normales Spinatblatt aus dem Supermarkt in funktionsfähiges Herzgewebe. Das Ziel des Teams war es, menschliches Organgewebe bis hin zu dem feinen Gewebe von Blutgefäßen nachzubauen, ohne die es nicht existieren kann.

Normalerweise sollte man ja mit solchen als „Durchbruch“  angepriesenen Meldungen in der Medizin eher skeptisch sein. Häufig geht es darum, Aufmerksamkeit auf ein Projekt zu lenken, doch eine realistische Umsetzung scheitert allzu oft an der Reproduzierbarkeit der Daten oder der Übertragbarkeit der Erkenntnisse auf den menschlichen Körper. Doch bei diesem einzigartigen Experiment könnte es sich tatsächlich um ein Verfahren handeln, das die zukünftige Medizin der Organzüchtung revolutionieren könnte. Warum? Dazu muss man sich einmal genauer ansehen, was die Wissenschaftler eigentlich gemacht haben.

Faszination Spinat

Spinat galt zu Großmutters Zeiten als Lebensmittel, das gesund und stark macht. Doch damals wäre noch niemand auf die Idee gekommen, dass er eines Tages dazu verwendet werden würde, Herzgewebe zu erzeugen. Natürlich kann Spinat alleine niemandem Muskeln schenken, auch nicht den wohl wichtigsten Muskel unseres Körpers – das Herz. Doch das Gemüse hat ein paar physikalische Eigenschaften, die Biomedizintechniker begeistern. Beispielsweise bildet der Spinat ein hauchdünnes feines Netzwerk aus kleinen Venen aus, die sich durch das Blatt fädeln, um es mit Nährstoffen zu versorgen, ähnlich wie das Blutgefäßsystem in unserem Körper.

Das brachte die amerikanischen Biotechniker Glenn Gaudette und Joshua Gershlak auf eine ungewöhnliche Idee. Die beiden Forscher arbeiteten in ihrem Labor an der Züchtung von menschlichem Gewebe auf der Suche nach einer Lösung für den Mangel an Spenderorganen bei medizinisch notwendigen Transplantationen. Eines Tages beim Mittagessen –  es gab natürlich Spinat – fiel Joshua Gershlak etwas auf: „Als ich das Spinatblatt ansah, erinnerte mich der Stiel an eine Aorta“. Er begann, das fein verästelte Venengeflecht des Spinatblatts mit menschlichen Gefäßen zu vergleichen und fasste einen Entschluss. „Ich dachte, lass uns probieren, das Blatt durch den Stiel mit Blut zu perfundieren“. Aus der verrückten Idee entwickelte der junge Doktorand am WPI ein ausgereiftes Experiment.

Ein schlagendes Herz

Zunächst besorgten sich die Forscher Spinatblätter aus dem Supermarkt nebenan. Dann entwickelten sie einen Prozess, um alle pflanzlichen Zellen aus dem Spinat hinauszuwaschen, die sogenannte Dezellularisierung. „Wir verwenden dazu ein Reinigungsmittel, eine bestimmte Art von Seife, die alle Zellen aus dem Gewebe ablöst und entfernt“, erklärt Glenn Gaudette. „Übrig bleibt dann nur noch eine Hülle aus Polysacchariden (die Zellulose), die dem Blatt seine Struktur gegeben hat.“ Die Seife hat die pflanzlichen Zellmembranen zerstört und alle kaputten Zellen ausgewaschen, ohne jedoch die Gefäßstruktur des Blattes zu zerstören. In den leeren Hüllen der Pflanzengefäße züchteten die Forscher als nächstes menschliche Endothelzellen an. Tatsächlich waren die menschlichen Zellen in der Lage, auf den Innenwänden der Spinatvenen anzuwachsen.

Begeistert von diesem Ergebnis, gingen die Wissenschaftler daraufhin einen Schritt weiter. Sie siedelten an der Außenwand der Spinatgefäße aus Stammzellen gezüchtete menschliche Herzmuskelzellen an. Nach fünf Tagen begannen die Muskelzellen anzuwachsen und sich unter dem Mikroskop sichtbar zu kontrahieren. Für Gershlak ein ganz besonderer Moment: „Ich habe es erst auf den zweiten Blick erkannt. Plötzlich sah ich, dass sich die Zellen bewegen“. Der aufgeregte Forscher zückte sofort sein Handy, um das Geschehen in einem unscharfen Video zu dokumentieren. Die menschlichen Herzmuskelzellen konnten sich über einen Zeitraum von 21 Tagen aus eigenem Antrieb kontrahieren.

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Der Prozess der Dezellularisierung des Spinatblatts. Bildquelle: Worchester Polytechnic Institute

Auch Äpfel können Formgeber sein

Um den Blutfluss durch die Blattgefäße zu simulieren, gaben die Forscher als nächstes rot gefärbte Flüssigkeit in den Blattstiel und konnten so den Fluss durch die Spinatvenen beobachten. Um das ganze realistischer zu machen, bauten sie zudem die roten Blutkörperchen in der Form von 10 Mikrometer kleiner Kugeln nach und durchspülten damit erfolgreich das Spinatblatt. Alle Gefäße wurden im Experiment von der roten Flüssigkeit durchzogen. Das beweist, dass die pflanzlichen Gefäßgerüste auch nach der Dezellularsierung offen bleiben und in der Lage sind, Mikropartikel ähnlich denen unseres Blutes zu transportieren.

Die Forscher des WPI waren nicht die ersten, die menschliches Gewebe auf einer Pflanzenbasis anzüchteten. Vor kurzem verwendete beispielsweise ein Team von Wissenschaftlern aus Ottawa einen Apfel, um ihn zu dezellularisieren. Sie schnitzten das Apfelstück in der Form eines menschlichen Ohres und füllten es mit menschlichem Zervixgewebe, das daraufhin zu wachsen begann. Doch Gaudette und Gershlak sind die ersten Forscher, die die Dezellularisierungstechnik verwenden, um Pflanzenvenen als Basis für menschliche Blutgefäße zu nutzen.

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Das dezellularisierte Spinatblatt nach Durchspülung mit roter Farbe. Bildquelle: Worchester Polytechnic Institute

Die Schwierigkeit der kleinen Röhrchen

Doch warum ist das nun ein Durchbruch in der Medizin? Man könnte ja denken, warum nicht einfach das benötigte Gewebe beispielsweise per 3D-Druck herstellen? Dazu muss man wissen, dass dies bis jetzt unmöglich war. Jetzige biotechnische Methoden konnten bislang nicht das verästelnde Netzwerk von Blutgefäßen bis auf die Kapillarebene nachbilden, das notwendig ist, um den Transport von Sauerstoff, Nährstoffen und essentieller Moleküle zu gewährleisten. Obwohl es schon viele Fortschritte in der Herstellung von biomedizinischen Zellträgern gibt, blieb der Transport der lebensnotwendigen Nährstoffe in komplex hergestelltem menschlichen Gewebe immer noch eine Herausforderung. Ohne Kapillaren, die das künstlich gezüchtete Gewebe versorgen, stirbt es ziemlich bald ab. Doch warum ist es so komplex, das menschliche Blutgefäßsystem nachzubilden?

Um das zu begreifen, muss man sich einmal die Dimensionen einer Kapillare klarmachen. Man stelle sich eine winzig kleine Röhre vor, kleiner als der Durchmesser eines Haares. Das ist die Größe, in der wir uns hier bewegen. Menschliches Haar hat einen Durchmesser von ca. 30-100 Mikrometern, die kleinsten Kapillaren in unserem Körper messen dagegen gerade einmal 5 Mikrometer. Sie sind sogar so klein, dass unsere roten Blutkörperchen nur noch einzeln hintereinander durchpassen, wie im Gänsemarsch – und das gerade so, sie müssen sich dazu schon verbiegen. Man kann sich also vorstellen, dass es ziemlich schwierig ist, etwas derartig Winziges nachzubilden. Und man muss ja nicht nur eine einzelne Kapillare nachbilden, sondern hunderte, ja tausende dieser kleinen Röhrchen, die zusammen das Kapillarbett bilden, um unser Gewebe optimal versorgen zu können.

Kopie aus der Natur

Die Bedeutung des Spinatexperiments ergibt sich also daraus, dass die Wissenschaftler herausgefunden haben, dass man möglicherweise gar nicht den Aufwand betreiben muss, diese kleinen Kapillaren künstlich nachzubilden. Denn es gibt sie schon in der Natur. Schaut man sich ein Pflanzenblatt mal genauer an, bemerkt man, dass es ziemlich viele verästelte Strukturen hat. Diese Gefäßstrukturen, die den tierischen Venen sehr stark ähneln, kann man sich zu Nutze machen, um das Problem zu lösen. „Pflanzen und Tiere nutzen grundlegend unterschiedliche Vorgehensweisen, um Flüssigkeiten, chemische Stoffe und Makromoleküle zu transportieren, allerdings gibt es überraschende Ähnlichkeiten, was die Struktur ihrer Blutgefäße betrifft“, schreiben die Wissenschaftler in ihrer Veröffentlichung.

So konnten sie letztlich auf Pflanzenbasis gewonnenes Gewebe herstellen, das als eine Art Stützgerüst für Tissue-Engineering Anwendungen dient. Die Forscher nutzten also quasi die vorgefertigten Venenstrukturen der Spinatblätter als Gerüst für menschliche Blutgefäßzellen und konnten somit eine mögliche Antwort liefern auf die lang gestellte Frage „Wie können wir ein Blutgefäßnetzwerk herstellen, das all die winzigkleinen Kapillaren enthält, um unser künstliches Gewebe zu versorgen?“

Zellulose – ein guter Stoff

Das Besondere an der Arbeit von Glenn Gaudette and Joshua Gershlak ist, dass es vor allem einen Bestandteil der Pflanzen hervorhebt, ohne den die Nachbildung der Gefäße nicht möglich wäre: die Zellulose. Sie ist der Stoff, der übrig bleibt, wenn man die Spinatblätter von allen anderen Zellen befreit. Zellulose kennt man als Ballaststoff in unserer täglichen Ernährung, beispielsweise in Salat. Sie ist sehr robust, denn sie besteht aus so komplex miteinander verknüpften Kohlenhydraten, dass der menschliche Körper keine Enzyme besitzt, um sie aufzuspalten – er kann sie nicht verdauen. Kühe und andere Wiederkäuer besitzen dagegen die Hilfe von anaeroben Mirkoorganismen und können so einen Großteil in Fettsäuren umwandeln und verstoffwechseln.

Zellulose ist deswegen so besonders, weil sie ein biokompatibler Stoff ist, das heißt, dass sie der menschliche Körper gut annimmt und nicht durch Immunreaktionen abstößt. Chirurgisches Nahtmaterial wird deswegen aus Zellulose hergestellt und früher war sie sogar Hauptbestandteil von Dialysatoren zur Blutwäsche. Auch Baumwolle besteht zu 99% aus Zellulose. „Zellulose wird bei einer Reihe von Anwendungen in der regenerativen Medizin verwendet wie beispielsweise im Bereich der Knorpelgewebetechnik, Knochengewebetechnik und Wundheilung“, erklären die Forscher des WPI. Dennoch müssen weitere Versuche erst zeigen, ob die komplexeren zellulosegestützten Blutgefäße aus echten Pflanzen Immunreaktionen im menschlichen Körper hervorrufen können.

Bisher scheiterte es an der Matrix

Die Zellulose, die nach Auswaschung der Spinatblätter zurückbleibt, dient im Spinat-Experiment als Ersatz für die sogenannte extrazelluläre Matrix (EZM) des menschlichen Körpers. Diese Matrix besteht aus Makromolekülen wie zum Beispiel Kollagen oder Elastin, Glukosaminoglykanen wie der Hyaluronsäure, aber auch Wasser. Zusammen bilden sie die Grundsubstanz und Fasern bilden, die den Platz zwischen den Zellen füllen. Die EZM hat vielfältige Aufgaben wie beispielsweise die Verankerung von Zellen, die Unterstützung der Zell-Zell-Kommunikation oder die Strukturgebung. Bei Pflanzen übernimmt die Zellulose die Formgebung der Zellen, sie ist Hauptbestandteil ihrer Zellwand. Da tierische Zellen keine Zellwand haben, sondern nur eine dünnere Zellmembran, bekommen sie die Stabilität also durch den Stoff zwischen ihnen.

Bislang ist es Forschern zwar schon gelungen, menschliche Herzzellen zu züchten, aber an ihrem Stützgerüst, der Extrazellulären Matrix, sind sie bisher gescheitert. „Eines der großen Probleme in der Züchtung von Herzmuskelgewebe ist, seine Zellen ausreichend mit Blut zu versorgen“, erklärt Glenn Gaudette die Problematik. „Der Herzmuskel ist ziemlich dick. Jetzige Technologien können kein Gewebe erzeugen, das dicht genug ist, um kaputtes Herzgewebe zu reparieren und gleichzeitig kleinen Blutgefäßen erlaubt, lebenswichtigen Sauerstoff durch zu transportieren.“

Ungeahnte Möglichkeiten der Herzinfarkttherapie

Im Spinat-Experiment der Forscher konnte jetzt jedoch gezeigt werden, dass die Zellulose der Pflanzen die menschlichen Zellen unterstützt und dazu dienen kann, ihnen eine Struktur vorzugeben, entlang derer sie wachsen und überleben können, um den Herzmuskel eines Tages mit Blut zu versorgen. Durch ihre Reißfestigkeit ist sie ein idealer Stoff dafür. In Zukunft könnte diese Technik also dazu führen, dass künstlich gezüchtete Herzzellen so lange überlebensfähig sind, dass man sie bei Herzinfarktpatienten als Graft implantieren kann. So könnten sie die durch den Infarkt abgestorbenen Zellen ersetzen.

Das Verfahren eröffnet auch völlig neue Möglichkeiten der kardiovaskulären Therapie bei anderweitig funktionsunfähig gewordenem Herzgewebe, ohne auf komplette Herztransplantationen zurückgreifen zu müssen. Außerdem bringt sie die Wissenschaftler einen großen Schritt bei der künstlichen Gewebezüchtung weiter. Und natürlich bietet der pflanzliche Ansatz noch einen weiteren Vorteil: Er ist kostengünstig und ethische Bedenken, die sich bei der Nutzung von tierischem Gewebe ergeben, entfallen.

Von Spinat, Erdnüssen und Petersilie

Dennoch muss man natürlich auch hier realistisch bleiben. Ein Spinatblatt ist noch längst kein Herzgewebe. Auch, wenn man das Zellgerüst mit Herzzellen füllt, ist dies noch lange kein funktionierendes Herz. Die Wissenschaftler haben es zwar geschafft, dass die einzelnen individuell eingebrachten Herzzellen sich zusammenziehen können. Doch das heißt nicht, dass sie zusammen synchron arbeiten können und ein echtes schlagendes Herz nachbilden. Einen sichtbaren Herzschlag sieht man nicht. Es kann auch bis jetzt noch kein Blut durch die Spinatvenen gepumpt werden. Bislang ist es den Forschen nur gelungen, roten Farbstoff in den Stiel des Spinatblatts einzubringen, um darzustellen, dass das ganze Blattgefäßsystem bis in die feinen Kapillaren mit Flüssigkeit durchflossen werden kann.

Es bleibt also noch viel Arbeit zu tun und eine Menge zu erforschen, bis man eines Tages vielleicht ein echtes Herz aus Spinat herstellen kann. Nichtsdestotrotz ist den Forschen hier ein großer Schritt in der Gewebezüchtung gelungen, der zukünftige Transplantations- und Herzinfarktpatienten hoffen lässt. Auch andere Pflanzenarten könnten sich in Zukunft als nützliche Strukturgeber für eine große Reihe von Gewebezüchtungen erweisen. So konnten die Forscher neben Spinatblättern bereits erfolgreich Petersilie, süßen Wermut und Erdnusswurzeln von Pflanzenzellen befreien und als Stützgerüst verwenden. Für die unterschiedlichen Anforderungen von Studien zur Geweberegeneration bräuchte man dann nur noch die passende Pflanzensorte auswählen.

„Während das Spinatblatt besser für stark vaskularisiertes Gewebe wie Herzgewebe geeignet ist, kann die eher zylindrische hohle Struktur des Stiels von orangerotem Springkraut besser für Arteriennachbildungen verwendet werden“, erklären die Forscher. „Dagegen können die Gefäßsäulen von Holz nützlich für die Anzüchtung Knochengewebe sein aufgrund ihrer verhältnismäßigen Stärke und speziellen Geometrie.“ Die Biomedizintechniker vermuten sogar, dass Brokkoli oder Blumenkohl, sobald sie von ihren pflanzlichen Zellen befreit sind, als Grundlage zur Züchtung von Lungengewebe dienen können.

Gewebezüchtung auf Pflanzenbasis

Pflanzen in Zukunft als Basis der Gewebezüchtung zu verwenden hätte ökonomische und ökologische Vorteile. „Indem wir die nachhaltige Technologie von Pflanzengewebemodellen verwenden, können wir die vielen Beschränkungen und auch die hohen Kosten von synthetisch hergestellten komplexen Verbundsmaterialien umgehen“, erklären die Wissenschaftler. „Pflanzen können leicht gezüchtet werden, wenn man die bewährten landwirtschaftlichen Verfahren verwendet. Durch die Kombination von umweltfreundlichem Pflanzengewebe mit dem Verfahren der Dezellularisierung konnten wir zeigen, dass dies eine nachhaltige Lösung für zukünftige Gewebezüchtungsanwendungen sein kann.“

Glenn Gaudette und Joshua Gershlak arbeiten derweil weiter an der Optimierung des Dezellularisierungsprozesses und führen Studien durch, um herauszufinden, wie verschiedene menschliche Zellarten auf den pflanzenbasierten Stützgerüsten wachsen und ernährt werden. Sie möchten erforschen, wie sie die Herz-Spinat-Hybriden stärker machen können, beispielsweise durch das Aufeinander-Stapeln von mehreren Schichten, um eines Tages das dicke Herzgewebe nachzubilden. Gaudette und Gershlak wollen außerdem untersuchen, wie sie ein zweites Gefäßsystem bauen können, damit Blut und Flüssigkeiten wieder aus dem Gewebe abfließen können. Denn die Pflanzenblätter haben kein eigenes separates Ausflusssystem wie das venöse System unseres Körpers. Durch die Verwendung mehrerer geschichteter Blätter könnten jedoch einige als Arterien und andere als Venen agieren.

„Wir haben sehr viel Arbeit vor uns“, bemerkt Glenn Gaudette. „Doch bis jetzt sieht unser Projekt sehr vielversprechend aus. Wenn wir es schaffen, die ergiebigen Pflanzen, die Bauern seit tausenden von Jahren züchten, für die Gewebezüchtung zu nutzen, könnte das eines Tages eine Unzahl von Problemen in dem Gebiet lösen.“ Die ersten Forscher des WPI spazieren derweil schon in Wisconsin durch den botanischen Garten und pflücken fleißig neue exotische Pflanzen zum Testen.

 

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