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In kaum einem anderen Land wird so oft per Kaiserschnitt entbunden wie in Deutschland. Einer der Gründe ist laut Experten die bessere Vergütung im Vergleich zur natürlichen Geburt. Zudem wählen Ärzte aus Angst vor Klagen die Sectio als vermeintlich sicherere Option.

16 Stunden lang hatte Inken Iversen starke und schmerzhafte Wehen gehabt, als ihre Tochter zur Welt gekommen war. „Nun war ich zum zweiten Mal schwanger und fürchtete mich vor der Geburt“, sagt sie, „so eine Tortur wollte ich nicht noch einmal mitmachen.“ Die junge Frau bat ihren Gynäkologen, einen Kaiserschnitt machen zu lassen. „Er stimmte sofort zu. Dass der Eingriff auch negative Folgen haben könnte, sagte er mir nicht.“

90 Prozent nicht zwingend notwendig

Dennoch ist die Kaiserschnittrate hierzulande so hoch wie in nur wenigen anderen Ländern. Lag ihr Anteil an allen Geburten 1991 noch bei 15 Prozent, so sind es nach den aktuellsten Zahlen des Statistischen Bundesamts (Destatis) 2015 mehr als 30 Prozent. Insgesamt stieg die Zahl der Krankenhausentbindungen im Vergleich zum Vorjahr um 3,5 Prozentpunkte auf 716.539. Zwar sank der Anteil der Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden haben, gegenüber 2014 geringfügig um 0,7 Prozentpunkte auf 31,1 Prozent. Dennoch liegt Deutschland damit über dem EU-Durchschnitt und weit über dem der Niederlande und den skandinavischen Ländern. „Ungefähr zehn Prozent der Kaiserschnitte sind medizinisch notwendig“, sagt Petra Kolip. Sie ist Professorin für Gesundheitswissenschaften und Mitautorin der Studie „Faktencheck Kaiserschnitt“ Bertelsmann Stiftung von 2012. „90 Prozent sind nicht zwingend medizinisch notwendig, und in Deutschland wird der Spielraum relativ eng ausgelegt“, sagt Kolip: „Es wird recht früh ein Kaiserschnitt gemacht, wo andernorts andere Möglichkeiten angewendet werden, zum Beispiel, indem man länger abwartet, oder Frauen auf anderen Wegen darin unterstützt, ihr Kind auf die Welt zu bringen.“

 Etwa, wenn die Plazenta vor dem Muttermund oder der Säugling quer zur Längsachse der Mutter liegt. Bei Zwillingsgeburten aber, bei einem hohen Geburtsgewicht des Kindes oder einer Beckenendlage, ist die Sectio eine Möglichkeit, aber kein Muss. Bei Kaiserschnitten mit einer relativen Indikation oder gar keiner Indikation, der so genannte Wunschsectio, sollten Ärzte ihre Patientinnen besser aufklären, sagt Seelbach-Göbel: „Es ist erwiesen, dass sich nach einem Kaiserschnitt, und vor allem auch nach mehreren Kaiserschnitten, in der Folgeschwangerschaft die Plazenta weitaus häufiger an der falschen Stelle einnistet, als nach einer normalen Geburt. Das ist lokal meistens  über dem Muttermund, wir nennen es die Plazenta praevia.“ Eine weitere Folge eines Kaiserschnitts könne, meistens in Kombination mit einer Plazenta praevia, dazu führen, dass die Plazenta zu tief in die Gebärmuttermuskulatur einwachse, so die Gynäkologin.

Gefahren für spätere Geburten

„Es kann dann, auch wenn man einen Kaiserschnitt macht,  zu Lösungsstörungen kommen. Dies geht mit einem hohen Blutverlust einher, der bis zur Verblutung gehen kann.“ Dass jemand tatsächlich verblute, sei natürlich sehr selten, räumt sie ein. Doch man müsse um die Gefahr wissen und am richtigen Ort entbinden: „Vor allem Ärzte müssen darum wissen“, so Seelbach-Göbel, „denn man braucht extrem viele Blutkonserven in so einem Fall. Erst im vorletzten Jahr ist eine Patientin in München in so einer Situation verstorben.“ Eine weitere mögliche Folg einer Sectio sei, dass die Plazenta vor dem Muttermund liege und damit den Geburtsweg versperre, so die Frauenärztin. Es bestehe auch die Gefahr, dass es schon während der Schwangerschaft zu Blutungen komme, weil sich die Plazenta teilweise ablöse in diesem Bezirk. Das sei für Mutter und Kind gefährlich.

 

„Häufig kommt es auch vor, dass die Plazenta im Bereich der alten Narbe liegt, und sie sich an dieser Stelle so fest mit der Gebärmuttermuskulatur verbindet und einwächst, dass sie sich nach der Entbindung schlecht löst. Auch das ist mit einem hohen Blutverlust verbunden ist“, sagt Seelbach-Göbel: „Dem kann man nur prophylaktisch entgegenwirken mit einer Entfernung der Gebärmutter.“ Genaue Statistiken gebe es nicht: „Für unser Kollektiv mit rund 3000 Entbindungen im Jahr kann ich sagen, dass bei ungefähr fünf bis zehn Prozent der Patientinnen dieses Vorliegen der Plazenta vorkommt.“ Die Gynäkologin hält es für wichtig, dass die niedergelassenen Ärzte frühzeitig zu erkennen versuchen, ob bei einer Schwangerschaft nach einem Kaiserschnitt die Plazenta vorliege oder in die Muskulatur einwachse. Danach richte sich dann der Ort der Entbindung: „Es muss eine Klinik der Maximalversorgung sein.“

Mehr Kaiserschnitte bei Übergewicht und Depressionen

Warum es so wenig Wissen und Warnung über die Folgen von Kaiserschnitten gibt, ist nicht bekannt. Erst im Juli veröffentlichte die Techniker Krankenkasse (TK) einen Geburtenreport, in dem die Daten von rund 39.000 versicherten Müttern ausgewertet wurden, die 2008 entbunden hatten. Der Report belegt, dass zuvor kaum beachtete Faktoren wie Übergewicht oder Depressionen der Mütter Kaiserschnitte und damit auch das Krankheitsrisiko für Kinder begünstigen. „Die Spätfolgen bei Müttern haben wir noch nicht ausgewertet”, sagte eine Sprecherin. „Erkennbar war aber bereits, dass per Kaiserschnitt entbundene Kinder häufiger unter Infektionen der oberen Atemwege, Bronchitis und Durchfallerkrankungen leiden.“

Auch Heike Schiffling, Bremer Vorsitzende des Hebammenverbands, warnt aus Sicht der Kinder: „Langfristig gesehen weiß man heute, dass das Risiko für Diabetes, Übergewicht und Asthma bei Kindern nach einem Kaiserschnitt erhöht ist.“ Die Ursachen kenne man noch nicht genau, sagt sie.  Scheinbar wirkten sich die Keime, mit denen das Neugeborene im Scheidentrakt in Berührung komme, positiv auf das Immunsystem des Kindes aus. Auch der Eingriff selbst schade dem Kind, sagt die Hebamme nach 26 Jahren Berufserfahrung: „Man sagte, ein Kaiserschnitt sei stressfreier, weil nicht gepresst wird und das Kind nicht durch den Geburtskanal gehen muss. Diese Annahme hat sich nicht bestätigt. In den ersten Stunden nach der Geburt haben Kinder nach einem Kaiserschnitt etwas höhere Anpassungsschwierigkeiten; sie haben mehr Probleme damit, die Temperatur zu halten und regelmäßig Luft zu holen.“

Trend hin zur defensiven Medizin

Warum die Kaiserschnitt-Rate in Deutschland so hoch sei, darüber gebe es keine einheitliche Meinung, so die Sprecherin der TK. Spezielle Risikofaktoren wie ein Myom, eine vorausgegangene Totgeburt oder eine festgestellte Pathologie der Plazenta gingen mit einer erhöhten Kaiserschnittrate einher. Dies gebe aber noch keine zufriedenstellende Antwort auf das „Warum“. Einer der Gründe ist laut Seelbach-Göbel eine defensiv Medizin: „Es wird schnell geklagt, wenn bei der Geburt etwas schief geht.“ Auch Gesundheitswissenschaftlerin Kolip konstatiert eine große Ängstlichkeit sowohl auf der Seite der werdenden Eltern als auch auf der der gesundheitlichen Akteure: „Eltern kommen mit der Erwartung, dass unter der Geburt nichts schief gehen darf”, sagt sie. “Die Sorge, dass etwas passiert, und dass Ärzte möglicherweise angeklagt werden, ist sehr groß. Ärzte nehmen es oft so wahr, dass sie aus berufsethischen Gründen kein Risiko eingehen dürfen. Dies ist damit gekoppelt, dass die Haftpflichtprämien  in der Geburtshilfe sehr hoch sind.“ Schließlich wolle kein Arzt sich vorwerfen lassen, zu lange abgewartet zu haben, wenn etwas passiere, so Kolip.

„Einer der Gründe ist die Angst vor Klagen“, glaubt Schiffling. „Dazu kommt, dass durch den Anstieg der Kaiserschnitte der Umgang mit schwierigen Situationen während der Geburt nicht mehr gut gelernt wird.“ Kliniken würden immer schneller einen Kaiserschnitt machen in problematischen Situationen, so dass sowohl bei den Fachärzten als auch aufseiten der Hebammen das Handwerk verlernt werde. „Hier sieht man ganz deutlich den Unterschied zwischen den neuen und den alten Bundesländern”, sagt Schiffling. „Dass die Kaiserschnittrate in denneuen Bundesländern wesentlich niedriger ist, hat damit zu tun, dass das handwerkliche Können an die nächste Generation gut weitergegeben worden ist. Das ist in den alten Bundesländern so nicht der Fall.“

Starkes Gefälle zwischen Ost und West

Tatsächlich gibt es ein Gefälle zwischen den Bundesländern, das selbst für Experten schwer zu erklären ist. So ist laut Destatis das Saarland mit 38,5 Prozent Spitzenreiter, am niedrigsten ist die Kaiserschnittrate in Sachsen mit 24 Prozent. „Es gibt im europäischen Vergleich so viele Kaiserschnitt in Deutschland, weil es als eine besonders sichere Option gilt“, glaubt Kolip. Im Faktencheck Kaiserschnitt falle ein Ost-West-Gradient auf: „In den neuen Bundesländern gibt es weniger Kaiserschnitte als in den westlichen Bundesländern, und je weiter westlich wir uns bewegen, desto mehr steigt die Zahl. Die regionalen Unterschiede verweisen darauf, dass es unterschiedliche geburtshilfliche Praktiken gibt.“ Die Rückmeldungen aus ostdeutschen Kliniken seien gewesen: „Bei uns gilt die natürliche Geburt noch etwas. Es ist ein Qualitätsmerkmal für Kliniken, wenn sie Frauen darin unterstützen, Kinder vaginal zur Welt zu bringen. Und wir investieren auch dahin. Wir sorgen für einen guten Betreungsschlüssel bei den Hebammen, wir qualifizieren uns weiter, und wir nehmen auch Zwillingsgeburten und Beckenendlagen an, wo andere Kliniken abwinken und lieber einen Kaiserschnitt machen“, sagt Kolip.

Kliniken verdienen mehr am Kaiserschnitt

Tatsächlich sind Kaiserschnitte für Kliniken attraktiv, denn sie werden besser vergütet als natürliche Geburten. Die TK veröffentlichte Zahlen, nach denen der Anteil an ungeplanten Kaiserschnitten ab 2010 kontinuierlich anstieg und 2014 bei rund 55,7 Prozent lag. Die Kasse stellt einen unmittelbaren Zusammenhang fest mit einer Abrechnungsänderung, die 2010 in Kraft trat: Nicht geplante Kaiserschnitte werden seitdem höher vergütet als geplante. „Kliniken bekommen für einen Kaiserschnitt mehr Geld, aber sie geben auch mehr aus“, sagt Kolip. „Insofern kann man nicht sagen, dass sie mehr Geld am Kaiserschnitt verdienen.” Dies sei also kein Faktor, der zu der gestiegenen Kaiserschnittrate beigetragen habe. „Was aber dazu beiträgt ist, dass ein geplanter Kaiserschnitt besser in die Klinik-Organisationen passt. Er ist leichter planbar, und man weiß im Gegensatz zur natürlichen Geburt auch, wie lange er dauert“, so Kolip. Eine Geburt sei nicht zu 100 Prozent kontrollierbar: „Die Frage ist, wie wir gesellschaftlich mit diesem Risiko umgehen.”

 

Hebamme Schiffling glaubt, fehlendes Wissen über natürliche Geburten sei der Grund für die hohe Kaiserschnittrate: „Dieser Mangel betrifft beide, sowohl Ärzte als auch Hebammen. Wer in der Praxis selten mit schwierigen Geburten konfrontiert ist, scheut sie natürlich“, sagt sie. „Es gibt  erfahrene Fachärzte, die sich auch komplizierte Geburten zutrauen, aber bei den jüngeren Assistenzärzten ist das leider nicht mehr so. Dann ist der Schnitt die einfache Lösung.“ Das Erste, was der Arzt lerne, wenn er alleine Dienst habe, sei der Kaiserschnitt. Andere Unwägbarkeiten, wie zum Beispiel eine Steißlage, müsse er nicht unbedingt allein beherrschen, sagt Schiffling. „So etwas kann man vaginal entbinden, doch dazu braucht man Erfahrung. Man muss einschätzen können, wie lange es gut geht, oder ob doch ein Kaiserschnitt angebracht ist. Da geht es um Handwerk und Erfahrung. Wer in einem Haus arbeitet, wo sehr viele Kaiserschnitte gemacht werden, ist weniger häufig mit solchen Situationen konfrontiert.“ Derzeit beginne langsam eine Rückbesinnung, dass man sich um die Qualifizierung von Fachärzten kümmern müsse, so die Hebamme. Es gebe auch vermehrt Simulationstraining für Geburtshilfe-Situationen, wo Kreißsaal-Teams von Ärzten und Hebammen Notfälle üben könnten, das sei sehr hilfreich.

Ärzte und Hebammen arbeiten zusammen

Dass die Zahlen seit 2015 leicht rückläufig seien, sei darauf zurückzuführen, dass es in einzelnen Bundesländern Aktionen und runde Tische gegeben habe, sagt Kolip. „Alle Akteure habe sich an einen Tisch gesetzt und überlegt, wie diese hohen Zahlen zu ändern sind. Man ist miteinander ins Gespräch gekommen, und ich glaube, es ist gelungen, ein Nachdenken in das Kaiserschnitt-Geschehen zu bringen“, sagt die Gesundheitswissenschaftlerin. Es gebe heute Modelle, wo Ärzte und Hebammen Frauen gemeinschaftlich betreuen würden. Frauen erlebten dies als sehr positiv, weil sie unterschiedliche Ansprechpartner hätten. Das wäre ein Plädoyer dafür, starker über kooperative Betreuung nachzudenken.

„Eine Geburt ist nicht zu 100 Prozent kontrollierbar“, sagt Kolip, „die Frage ist, wie wir gesellschaftlich mit diesem Risiko umgehen. Ärzte, die Frauen in der Schwangerschaft betreuen, berichten davon, dass Frauen schnell an den Kaiserschnitt denken, sobald sie das Wort Risiko hören.“ Da käme Ärzten die Aufgabe zu, Geburten weniger als riskante Situation zu bewerten und Frauen darin zu unterstützen, die eigene Kräfte zu entwickeln und das eigene Potenzial zu erkennen, so Kolip.