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Eine Interventionsstudie zeigt, dass die Vorsorgekoloskopie für Männer schon ab 50 und nicht erst ab 55 Jahren sinnvoll ist. Darmkrebs kann dadurch verhindert werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss wollte Änderungen in Gang setzen, doch es geht sehr langsam voran.

Seit 2002 können sich in Deutschland Frauen und Männer ab 55 Jahren kostenlos ihren Darm spiegeln lassen. Diese Untersuchung wird im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogramms der gesetzlichen Krankenkassen angeboten und gilt als die momentan zuverlässigste Methode, um Darmkrebs frühzeitig zu erkennen. 
„In den ersten zehn Jahren haben mehr als vier Millionen Menschen an einer Vorsorge-Darmspiegelung teilgenommen. Das hat nach unseren Berechnungen etwa 180.000 Darmkrebsfälle verhindert“, sagt Hermann Brenner, Leiter der Abteilung für klinische Epidemiologie und Altersforschung des Deutschen Krebsforschungszentrums.

Brenner geht jedoch davon aus, dass sich durch die Senkung der Altersgrenze, die Zahl der Darmkrebsfälle noch weiter reduzieren lässt. Darmkrebs tritt bei Menschen ohne genetische Prädisposition vor dem Alter von 50 Jahren äußerst selten auf. Danach steigt die Erkrankungsrate aber kontinuierlich an. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen daher die Krebsvorsorge bereits ab 50 Jahren. Bisher erstatten die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Vorsorge-Darmspiegelung in Deutschland aber erst ab dem 55. Lebensjahr. „Kurzfristig zahlen die Krankenkassen so weniger, aber auf lange Sicht würden sie wahrscheinlich Geld sparen, wenn ihre Versicherten die Vorsorgekoloskopie schon ab dem 50. Lebensjahr in Anspruch nehmen könnten“, erklärt Brenner.

Nur bestimmter Personenkreis erhielt Einladung

In einer Kooperation mit der AOK Baden-Württemberg und weiteren Partnern hatte Brenner nun erstmals die Möglichkeit, in einer größeren Studie zu prüfen, welche Ergebnisse mit dem Angebot der Vorsorge-Darmspiegelung ab 50 Jahren zu erzielen sind. Wie die Wissenschaftler in einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt Anfang dieses Jahres berichteten, sprechen die Ergebnisse dafür, zumindest bei Männern die Vorsorgespiegelung schon ab 50 anzubieten. Für die Untersuchung erhielten insgesamt 84.726 Versicherte der AOK Baden-Württemberg im Alter zwischen 50 und 54 Jahren eine persönliche Einladung zu einer Früherkennungs-Darmspiegelung. Angeschrieben wurden ausschließlich Personen, die in den Jahren zuvor keine Darmspiegelung beansprucht hatten, nicht an Krebs erkrankt und in das Hausarzt- oder das Facharztprogramm der AOK eingeschrieben waren.

Allerdings leisteten nur 1,9 Prozent der Angeschriebenen der Einladung schließlich Folge. Dies hat laut Brenner eher organisatorsche Gründe, die mit der noch nicht erfolgten Teilnahme am Facharztprogramm zusammen hängen.

Bei den insgesamt 1.396 Untersuchungen wurden in 6,8 Prozent der Fälle Darmkrebs oder direkte Darmkrebsvorstufen entdeckt. Zwischen den Geschlechtern gab es einen deutlichen Unterschied: Während bei nur 4,5 Prozent der Frauen dieser Altersgruppe Darmkrebs oder Vorstufen gefunden wurden, traten diese bei Männern mit 8,6 Prozent fast doppelt so häufig auf. Das heißt, die Ärzte fanden bei jeder zwölften Untersuchung von Männern zwischen 50 und 54 eine verdächtige Gewebeveränderung. Dagegen mussten bei Frauen dieser Altersgruppe 22 Darmspiegelungen durchgeführt werden, um einen entsprechenden Befund zu entdecken. Darmkrebs und seine Vorstufen bei Männern zwischen 50 und 54 sind somit sogar häufiger als bei den 55 bis 69-jährigen Frauen.

Haben Frauen hormonellen Schutz gegen Darmkrebs?

Noch ist nicht endgültig geklärt, warum bei Männern Darmkrebs und Darmkrebsvorstufen deutlich häufiger vorkommen. Brenner geht jedoch davon aus, dass Frauen wahrscheinlich einen hormonellen Schutz haben, der das Darmkrebsrisiko reduziert und sie deshalb seltener an dieser Krebsart erkranken. „Wir sollten insbesondere bei Männern die Altersgrenze für die Vorsorgekoloskopie von 55 auf 50 herabsetzen“, findet Brenner.

Aber auch andere Experten plädieren für die Vorsorgekoloskopie ab dem 50. Lebensjahr: „Es ergibt überhaupt keinen Sinn, wenn Versicherte erst ab 55 die Darmspiegelung in Anspruch nehmen können, aber bereits ab 50 den viel ungenaueren okkulten Bluttest“, sagt Joachim Mössner, Direktor der Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie der Universitätsmedizin Leipzig.

Beim bisherigen okkulten Bluttest (gFOBT) wird der Stuhl auf verborgenes Blut überprüft. Da das Blut nicht nur vom Tumor selbst sondern auch von Hämorrhoiden oder von Fleischverzehr stammen kann, gilt der Test als relativ unspezifisch. Spezifischer und etwas sensitiver ist ein immunologischer Test (iFOBT), der nur okkultes menschliches Blut im Stuhl nachweist.

Die Darmspiegelung, so Mössner, sei aufgrund ihrer Sensitivität aber immer noch die beste Methode, um Krebsvorstufen auszuschließen, da diese nicht unbedingt bluteten. Fällt der Bluttest positiv aus, muss der Darm des Betroffenen auf jeden Fall gespiegelt werden. Eine Koloskopie zur Absicherung eines Befunds wird von den Krankenkassen jedoch etwas niedriger vergütet als die Vorsorgekoloskopie. Nicht ohne Grund, denn die Krankenkassen wollen Präventionsmaßnahmen grundsätzlich fördern und so einen Anreiz für Ärzte schaffen.

Gesetz wurde noch nicht umgesetzt

Nach Ansicht von Brenner sollte nicht nur die Altersgrenze gesenkt werden, sondern auch die Anspruchsberechtigten besser über die Früherkennungskoloskopie informiert werden. „Alle Versicherten müssten gezielt angeschrieben werden, sobald sie die Altersgrenze für eine Vorsorgekoloskopie erreicht haben“, findet der Heidelberger Epidemiologe.

Das sieht auch das im Jahr 2013 in Kraft getretene Krebsfrüherkennungs- und registergesetz vor: Spätestens bis 30. April 2016 hätte in Deutschland ein organisiertes Darmkrebsscreening inklusive gezielter Einladungen auf der Grundlage der entsprechenden Europäischen Leitlinie etabliert werden sollen. Der dafür verantwortliche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) konnte jedoch die vom Gesetzgeber vorgegebene Frist angesichts der Komplexität der Ausgestaltung eines solchen Screenings nicht einhalten.

Der G-BA formulierte allerdings folgende Eckpunkte zur Organisation und zum Ablauf des künftigen Darmkrebsscreening-Programms: Männer ab 50 und Frauen ab 55 Jahren haben Anspruch auf zwei Früherkennungskoloskopien im Mindestabstand von 10 Jahren. Frauen und Männer zwischen 50 bis 54 Jahren haben Anspruch auf einen jährlichen immunologischen Test auf okkultes Blut im Stuhl. Ab dem Alter von 55 Jahren haben sie alle zwei Jahre Anspruch auf den immunologischen Test, falls auf eine Früherkennungskoloskopie verzichtet wird. Die Krankenkassen sollen anspruchsberechtigte Versicherte anschreiben und diesen Informationen zum organisierten Programm zusenden.

Im vergangenen Jahr beschloss der G-BA, dass der immunologische Test den bisherigen Test auf okkultes Blut im Stuhl ablösen sollte. Nachdem sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen über die Vergütung der neuen ärztlichen Leistung geeinigt haben, wird der neue Test seit April dieses Jahres für die Darmkrebsfrüherkennung verwendet. Momentan berät der G-BA die laut Eckpunkteplan noch ausstehenden weiteren Teilbeschlüsse. Wann mit diesen Beschlüssen zu rechnen ist und ab wann das organisierte Darmkrebsscreening in Deutschland beginnen soll, steht jedoch noch nicht fest.

Gefahr von Komplikationen ist gering

Bisher war es sehr schwierig, Versicherte zur Vorsorgekoloskopie zu motivieren: „Einerseits ist es den Patienten peinlich, dass ihr Darm untersucht wird, andrerseits schreckt sie das Trinken von größeren Mengen einer salzhaltigen Abführlösung ab“, nennt Mössner zwei der dafür verantwortlichen Gründe. „Persönliche Anschreiben könnten für eine bessere Akzeptanz der Darmspiegelung sorgen als Werbung in Fernsehen oder Zeitschriften.“

Die Gefahr von Komplikationen bei der Darmspiegelung hält der Mediziner für gering: „In sehr wenigen Fällen treten Blutungen oder Perforationen auf“, sagt Mössner. „Dies passiert aber fast immer nur, wenn während der Koloskopie Polypen gefunden und diese dann abgetragen würden.“ Ein großer Anteil der auf dieser Weise entstandenen Perforationen, so der Mediziner, ließe sich heutzutage endoskopisch mit einem Clip ohne weitere Operation verschließen.