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Ärzte zögern, statt Medikamenten Placebos als Therapiemaßnahme einzusetzen, weil sie ihre Patienten nicht hintergehen wollen. Das müssen sie womöglich auch nicht. Eine Studie belegt, dass Placebos wirken, obwohl Patienten wissen, dass die Präparate wirkstofffrei sind.

Eine Zuckerpille gegen Migräne oder eine Kochsalzinjektion gegen Rückenschmerzen, das lehnen viele Ärzte ab. Acht von DocCheck stichprobenartig befragte Kollegen verschiedener Fachrichtungen gaben übereinstimmend an, in der Praxis generell keine Scheinmedikamente einzusetzen beziehungsweise eingesetzt zu haben. Ihnen geht es um ethische, aber auch um juristische Aspekte.

Vertrauensverhältnis nicht gefährden

Dr. Herbert Vogl, ein mittlerweile pensionierter Allgemeinmediziner aus der Nähe von München, erklärte: „Patienten kamen häufig mit der Erwartung in die Praxis, dass ich sie behandle oder ihnen zumindest ein Medikament aufschreibe.“ Doch bei manchen Krankheitsbildern sei das weder sinnvoll noch zielführend. „Was wäre leichter gewesen, als ihnen wirkstofffreie Präparate zu geben?“ Trotzdem lehnte er Placebos ab: „Wie es der Teufel will, erfahren Patienten doch davon, und dann bleibt das Misstrauen für immer. Gerade in ländlichen Regionen spricht sich das herum.“ Er ergänzt: „Auch die Rechtslage war früher unklar, es gab noch keine Empfehlungen der Bundesärztekammer, wie das aktuell der Fall ist. Niemand will einen Prozess aufgrund vermeintlicher Kunstfehler riskieren.“

Noch ein Blick in Krankenhäuser. „Die Erwartungen der Patienten sind insbesondere bei Notfallbehandlungen gestiegen“, berichtet Professor Dr. Roland Bingisser vom Universitätsspital Basel. „Auch wenn sie mit einer Bagatelle zu uns kommen, erwarten sie eine Behandlung – ein Pflaster oder ein paar aufmunternde Worte, die auch gute Placebos sein können, reichen da oft nicht.“ Als Beispiel nennt er Übelkeit ohne Hinweise auf schwerwiegende Grunderkrankungen: „Statt dies zu erklären und dem Patienten zu sagen, dass er wegen einer Bagatelle gar nicht in den Notfall kommen müsse, fühlt sich der Patient bei der Einnahme der Medizin sofort besser.“ Doch im streng durch Leitlinien reglementierten klinischen Alltag kommen die Scheinmedikamente nicht zum Einsatz.

Nicht Teil der Therapie



Eine ältere Studie aus Großbritannien liefert repräsentativere Daten. Jeremy Howick von der Universität Oxford hatte 1.715 Hausärzte beziehungsweise Allgemeinmediziner angeschrieben. Von ihnen füllten 783 (46 Prozent) den Fragebogen aus. Sie sollten angeben, ob generell Placebos eingesetzt würden. Falls ja, wünschte sich Howick weitere Informationen zur Art des Scheinmedikaments und zu den Beweggründen der Verwendung.

Unreine Placebos, also Nahrungsergänzungsmittel ohne nachgewiesenen Effekt bei einer bestimmten Krankheit, kamen vergleichsweise häufig zum Einsatz. 77 Prozent berichteten, entsprechende Präparate mindestens einmal pro Woche zu verwenden. Zur Begründung gaben sie vor allem psychologische Effekte an (50 Prozent). In vielen Fällen wünschten Patienten eine Therapie, obwohl dies nicht erforderlich wäre, fasst der Erstautor zusammen. Häufigstes Beispiel seien grippale Infekte. An zweiter Stelle rangierte der explizite Wunsch von Patienten, Medikamente vom Arzt zu bekommen (45 Prozent).

Nur zwölf Prozent der befragten Ärzte hatten jemals klassische Placebos eingesetzt. Darunter versteht man wirkstofffreie Scheinmedikamente, etwa Lactose oder eine Kochsalzlösung. Auf die Frage, warum sie keine klassichen Placebos einsetzen, gaben die Befragten an, sie würden die Patienten nicht hintergehen wollen. Im Mittelpunkt stand das hoch bewertete Vertrauensverhältnis. Die Ärzte befürchteten häufig, Scheinmedikationen könnten trotz ihrer möglichen Sinnhaftigkeit zum Bruch mit langjährigen Patienten führen. Ihnen geht es aber nicht nur um ethische Werte, sondern auch um die wirtschaftliche Situation von Praxen. Patienten tauschen sich über Webportale aus, und eine schlechte Bewertung kann verheerende Folgen haben.

Sei mal ehrlich, Doc



Dieses Paradigma stellen mehrere Arbeitsgruppen jetzt infrage. Sie konnten Effekte bei der Verwendung von sogenannten Open-Label-Placebos nachweisen. Der Begriff steht für Präparate, bei denen Ärzte ihre Patienten offen über fehlende Inhaltsstoffe informieren.

James E.G. Charlesworth von der University of Oxford suchte in Literaturdatenbanken nach klinischen, randomisierten Studien zum Thema. Fünf Arbeiten mit insgesamt 260 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien. Sie befassten sich mit wirkstofffreien Präparaten beim Reizdarmsyndrom, bei Depressionen, bei allergischer Rhinitis, Rückenschmerzen und bei Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

„Open-Label-Placebos scheinen im Vergleich zu gar keiner Behandlung positive klinische Effekte zu haben“, fasst Charlesworth die Daten zusammen. Er kann methodische Verzerrungen nicht ausschließen, was zum Teil auch an den genannten Krankheitsbildern liegt. Leitlinien definieren beispielsweise ADHS oder Depressionen sehr genau. Nur hielten sich nicht alle Forscher der untersuchten Studien an die akkuraten Definitionen. Trotzdem reichen Charlesworth die vorliegenden Hinweise aus, um den Einsatz von Placebos genauer zu untersuchen. Er schlägt vor, sich auf ein definiertes Krankheitsbild oder ein Symptom zu konzentrieren.

Effekte auf ethisch vertretbare Art nutzen

Eine vor wenigen Monaten veröffentlichte Arbeit geht sogar noch weiter. Forscher fokussieren sich auf die Schmerzwahrnehmung in Zusammenhang mit Open-Label-Placebos als Creme.



Cosima Locher von der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Basel hat 160 gesunde Probanden rekrutiert und in vier Gruppen eingeteilt. Sie erhielten …

  1. keine Therapie (Kontrollgruppe)
  2. eine weiße Creme ohne Wirkstoff und ohne Erklärung,
  3. eine weiße Creme ohne Wirkstoff, aber mit dem Hinweis, es handele sich um ein Placebo,
  4. eine weiße Creme ohne Wirkstoff, aber mit dem Hinweis, es handele sich um das Lokalanästhetikum Lidocain.

Anschließend bestimmte Locher in allen Gruppen die Wahrnehmung von Schmerzen durch Hitze auf einer Skala mit 0 bis 100 Punkten. Probanden gaben im Mittel einen Schmerzindex von 60,4 (Gruppe 1), 62,1 (Gruppe 2), 59,5 (Gruppe 3) beziehungsweise 57,3 (Gruppe 4) zu Protokoll. Entgegen früheren Vermutungen zeigt sich nicht nur in der Gruppe 2 ohne Hinweis auf ein Placebo und in der Gruppe 4 mit falschem Wirkversprechen ein deutlicher Effekt. Auch Patienten, die in Gruppe 3 offen und ehrlich über fehlenden Wirkstoffe informiert wurden, verspürten weniger Schmerzen. Hier gab es vor dem Versuchsbeginn eine 15-minütige, allgemeinverständliche Aufklärung. Als Vergleich diente die Gruppe 1 ohne jegliche Intervention.

„Die bisherige Annahme, dass Placebos nur wirken, wenn sie mittels Täuschung verabreicht werden, sollte neu überdacht werden“, schlussfolgert Locher. Und der Co-Autor Jens Gaab, ebenfalls Forscher an der Uni Basel, ergänzt: „Eine offene Abgabe eines Scheinmedikaments bietet neue Möglichkeiten, den Placebo-Effekt auf ethisch vertretbare Weise zu nutzen.“

Psychopharmaka – nicht immer notwendig

Als mögliches Beispiel sieht Locher Antidepressiva bei Heranwachsenden. Zusammen mit Kollegen hat sie 36 Medikamentenstudien analysiert. Darin wurden 6.778 Kinder und Jugendliche bis zu 18 Jahren eingeschlossen. Sie erhielten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) oder Placebo.

Wenig überraschend wirkte Verum zwar stärker als Placebo. Das fordern ja schon die Zulassungsbehörden. Der Unterschied war aber gering. Gleichzeitig fand die Wissenschaftlerin Unterschiede je nach Krankheitsbild. Placebos bei Depressionen zeigten ausgeprägtere Effekte als bei Angststörungen. Lochner und Kollegen hoffen, Faktoren, die zum Placeboeffekt beitragen, könnten bei Depressionen gezielter genutzt werden.

Ethische und moralische Schwierigkeiten

Was hält Ärzte also noch davon ab, mit Scheinmedikamenten zu „therapieren“? Das sind vor allem Unklarheiten im praktischen Umgang. Die Bundesärztekammer (BÄK) hat schon vor Jahren ein umfangreiches – vielleicht auch zu umfangreiches – Werk herausgebracht. Darin verweisen Experten auf die grundsätzlichen Pflichten, wirksame Therapien anzubieten, Beschwerden zu lindern und Erkrankte aufzuklären.

Die BÄK hält Placebos außerhalb klinischer Studien für vertretbar, falls…

  • es keine wirksame Pharmakotherapie gibt,
  • es sich um keine schwerwiegende Erkrankung handelt,
  • der Patient selbst entsprechende Wünsche äußert,
  • Aussicht auf Erfolg besteht.

Kaum nachweisbar sei ein Effekt laut Professor Dr. Robert Jütte von der Robert Bosch-Stiftung bei chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD), Osteoporose und pulmonaler Hypertonie. Dagegen schneide das Placebo bei arterieller Hypertonie, Morbus Parkinson, partieller Epilepsie und rheumatoider Arthritis im Vergleich zu wirkstoffhaltigen Medikamenten beachtlich ab und „könnte daher bei der Therapie durchaus in die Medikationsentscheidung mit einbezogen werden“.