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Immer häufiger greifen Orthopäden zum Skalpell. Das zeigen aktuelle Zahlen. Ein Weißbuch soll dafür sorgen, dass konservative Therapien an Bedeutung gewinnen. Die damit erzielten Erfolge lassen sich durchaus mit Operationen oder Pharmakotherapien vergleichen.

Deutschlands Orthopäden greifen immer häufiger zum Skalpell. Zu diesem Ergebnis kommen Versorgungsforscher der Bertelsmann Stiftung. Zwischen 2007 und 2015 erhöhte sich die Zahl an Eingriffen aufgrund von Rückenbeschwerden von 452.000 auf 772.000 pro Jahr. Das entspricht plus 71 Prozent. Betrachtet man die Daten im Detail, zeigen sich einige Schwachpunkte der Versorgung.

Fulda hat Rücken, Bremen nicht

Aus medizinischer Sicht lässt sich nicht erklären, wie es zu regionalen Unterschieden kommt. Das zeigt sich beispielhaft anhand von drei OPs: der Entfernung von Bandscheibengewebe, der Versteifung von Wirbelkörpern und der knöchernen Dekompression. Je nach Kreis treten im Vergleich immense Schwankungen auf, wobei Ärzte aus Deutschlands Mitte besonders oft zum Skalpell greifen.

Häufigkeit von operativen Eingriffen der Orthopädie
Häufigkeit von operativen Eingriffen der Orthopädie je 100.000 Einwohner, 2014/2015 ©Bertelsmann Stiftung

Die interessantesten Details aus der Studie:

  • Die Zahl an Dekompressionen zur Therapie spinaler Stenosen hat zwischen 2007 und 2015 um rund 130 Prozent zugenommen – von 48.000 auf 111.000 Eingriffe.
  • In Thüringen hat sich die Zahl an Dekompressionen im gesamten Zeitraum verdreifacht.
  • Operationen zur Verblockung oder Versteifung von Wirbelkörpern bei Rückenschmerzen nahmen im gleichen Zeitraum bundesweit um 57 Prozent zu – von 46.000 auf 72.000 zu.
  • In Hessen und Thüringen werden diese Eingriffe fast doppelt so oft wie in Sachsen oder Bremen vorgenommen.

Warum wird öfter zum Messer gegriffen?

Für den Anstieg der Eingriffe gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Unvollständig definierte Leitlinien sind eine von mehreren möglichen Ursachen, argumentiert Eckhard Volbracht von der Bertelsmann Stiftung. „Lokale Versorgungsmuster verstärken sich, wenn klare medizinische Leitlinien fehlen“, kritisiert er. Und fügt hinzu: „Die Entscheidung für einen operativen Eingriff darf jedoch nicht aufgrund von individuellen Vorlieben der ortsansässigen Ärzte fallen.“

Es liegt aber nicht nur an fehlenden Handlungsempfehlungen oder an der eigenen Berufserfahrung. Gemeinsam mit Kollege Prof. Dr. Heinz Naegler hat Professor Dr. Karl-Heinz Wehkamp, Facharzt für Frauenheilkunde und Professor für Gesundheitsmanagement am Socium Forschungszentrum der Universität Bremen, 60 Ärzte und Krankenhausmanager interviewt. Die Ergebnisse der bislang unveröffentlichten Studie wurden Anfang des Monats auf einem Symposium in Bremen vorgestellt. Laut Angaben der Befragten herrsche ein deutlich spürbarer ökonomischer Druck in Kliniken. Ohne medizinische Notwendigkeit würden Patienten aufgenommen, die Entscheidung für eine OP wäre oft wirtschaftlich motiviert.

Auf die Vorwürfe reagierte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) unbeeindruckt. „Studie ohne wissenschaftlichen Anspruch“ lautet der Titel der Pressemitteilung. „Wenn als Ergebnis einer Befragung von 60 Ärzten und Geschäftsführern aus Krankenhäusern abgeleitet wird, dass in deutschen Krankenhäusern „nicht selten“ aus rein wirtschaftlichen Gründen operiert wird, kann dies nicht ansatzweise als validierte oder gar wissenschaftliche Feststellung ernst genommen werden“, argumentiert Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der DKG.

Nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten stärken

 

Viele Ärzte fordern, nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten zu stärken. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) hat ein Weißbuch zur konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie veröffentlicht.

„Durch nicht-operative Behandlungsmethoden können wir in vielen Fällen erfolgreich und risikoarm Schmerzen lindern, Beweglichkeit und Lebensqualität verbessern oder das Fortschreiten von Erkrankungen bremsen“, fasst Dr. Matthias Psczolla zusammen. Er ist Orthopäde aus Sankt Goar in Rheinland-Pfalz und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM). „Früher dachte man nach einem Unfall weitaus schneller an eine Operation, während heute ein deutlich größeres Bewusstsein dafür besteht, dass sich viele Verletzungen wie etwa des Sprunggelenks oder des Schultergelenks auch konservativ erfolgreich therapieren lassen.“

Im Weißbuch finden sich unter anderem Kapitel zu zentralen Themen wie Arthrose, rheumatischen Erkrankungen, Erkrankungen der Wirbelsäule, Osteoporose, neuromuskulären Erkrankungen, Sportverletzungen oder Verletzungen der Wirbelsäule. Psczolla zufolge sei die Spinalstenose früher häufig operiert worden. „Hier ist man inzwischen zur Erkenntnis gekommen, dass die konservative Behandlung zumindest einen Aufschub gibt.“, kommentiert Psczolla.

Orthopäden kritisieren beispielsweise, Spinalkanalstenosen würden kernspintomografisch bei älteren Patienten fast regelhaft beschrieben, seien aber nicht immer behandlungsbedürftig. Grundsätzlich werden nur Patienten mit Beschwerden therapiert. Das konservative Behandlungskonzept arbeitet mit medikamentösen, krankengymnastischen und physikalischen Strategien. Kommt es zu neurologischen Defiziten oder beeinträchtigen die Schmerzen den Patienten zu stark, ist eine OP unausweichlich.

Auch bei Rückenschmerzen nennt das Weißbuch Alternativen wie Physiotherapien, psychologische Schmerztherapien, die manuelle Medizin und nicht zuletzt Analgetika. „Wer eine gute Krankengymnastik hat, kann dann auf Spritzen verzichten“, konstatiert Psczolla. Stellt sich kein Erfolg ein, bleibt die operative Intervention. Dazu gehören die Wirbelkörperverblockung oder die Entfernung von Bandscheibengewebe.

Alles eine Frage der Evidenz

Außerdem bewerten die Autoren verschiedene konservative Methoden hinsichtlich ihrer Evidenz. Einige Aspekte:

Bei Pseudarthrosen seien die Ergebnisse operativer Behandlungen und extrakorporaler Stoßwellentherapien vergleichbar, heißt es im Weißbuch. Sie sehen weitere Einsatzmöglichkeiten bei Sehnenansatzerkrankungen, um nur zwei Beispiele zu nennen. Im Bereich gibt es starke Wachstumstendenzen: Die Publikationsdatenbank PubMed listet für 2016 mehr als 100 Studien zur nicht-urologischen Stoßwellentherapie. Schwerpunktmäßig geht es um Knochen, Sehnen, aber auch um Nerven, um die Wundheilung und um kardiale beziehungsweise angiologische Anwendungen.

Im Bereich der manuellen Medizin fassen DGOU-Experten die umfangreiche Datenlage folgendermaßen zusammen:

  • Wirbelsäulenmanipulationen haben eine mäßige Evidenz bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen.
  • Bei chronischen Kopfschmerzen waren manuelle Therapien der Massage überlegen und gleichwertig zur Gabe von Medikamenten.
  • Bei Nackenschmerzen war die manuelle Therapie in Verbindung mit Übungstherapie der Placebogruppe deutlich überlegen.

Gleichzeitig heißt es im Text, verschiedene Probleme erschwerten den Wirksamkeitsnachweis. Als Hauptproblem wird die fehlende Möglichkeit, eine manuelle Therapie mit Placebo zu vergleichen, genannt.

Alles hat seine Grenzen

Das Weißbuch soll aber nicht als generelles Plädoyer gegen chirurgische Eingriffe missverstanden werden. Abhängig von der Indikation werden auch Grenzen gezogen. Der Orthopäde Dr. Hermann Locher zieht beispielsweise einige Grenzen für die manuelle Medizin, die Chirotherapie und für osteopathische Verfahren.

Zu den absoluten Kontraindikationen zählen frische Traumata, osteoporotische Frakturen, bakterielle Entzündungen, manche Tumoren, Instabilitäten der Wirbelsäule oder entzündliche Schübe. Als relative Kontraindikationen nennt Locher u.a. Osteoporose, schwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, die Reizung oder Schädigung bestimmter Nerven, aber auch wenig kooperative Patienten.

Die Zukunft in zehn Punkten

Jenseits von Kontraindikationen profitieren etliche Patienten schon heute von konservativen Therapien. Experten der DGOU leiten daraus zehn Forderungen für die Praxis ab:

  1. Die konservative Therapie muss gestärkt werden.
  2. Alle Patienten sollten Zugang zu konservativen Methoden erhalten – auch in Kliniken, die eher operativ ausgerichtet sind.
  3. Vor einer OP sollten Ärzte konservative Methoden leitliniengerecht ausschöpfen. Hier steht nicht die Wirtschaftlichkeit im Fokus.
  4. Die Sektoren im Gesundheitsbereich sollen sich stärker als bisher vernetzen.
  5. Die Weiterbildung in konservativen Verfahren sollte in der Muster-Weiterbildungsordnung berücksichtigt werden.
  6. Die Grundlagen- und Versorgungsforschung im Bereich konservativer Methoden ist zu stärken.
  7. Auch im Bereich der Prävention spielen konservative Methoden eine tragende Rolle. Hier ist weitere Förderung notwendig.
  8. Diagnostik und Therapie bleiben in ärztlicher Hand. Kooperationen mit nichtärztlichen Gesundheitsberufen werden dadurch aber nicht ausgeschlossen.
  9. Die Akademisierung von Gesundheitsfachberufen ist ein weiteres Ziel. Sie sollte aber nicht zum direkten Zugang führen. Ärzte entscheiden weiterhin, ob beispielsweise eine Überweisung zum Physio- oder Ergotherapeuten sinnvoll ist.
  10. Auch die ärztliche Osteopathie soll weiterentwickelt werden.