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Die Hormonersatztherapie in der Menopause galt lange als riskant. Jetzt gibt es neue Daten – und eine neue Diskussion. Zwei Autoren der maßgeblichen Studie zur Hormonersatztherapie haben ihre Daten neu ausgewertet. Sind die Hormone weniger gefährlich als bisher angenommen?

Die Hormonersatztherapie (HRT) für Frauen in den Wechseljahren wird seit vielen Jahren nur zögerlich eingesetzt, weil Gynäkologen davon ausgingen, dass die Hormone unter anderem das Risiko für Brustkrebs erhöhen.  Nun sorgt eine Neuauswertung der Studie, die damals die Therapie in Verruf gebracht hatte, für Diskussionen. „Für die Behandlung der Wechseljahrsbeschwerden ist die Hormonersatztherapie sicher rehabilitiert“, wird der Präsident der Deutschen Menopause Gesellschaft, Alfred Mück, bei Spiegel Online zitiert. Und auch ein weiterer Experte ist euphorisch: „Viele Frauen haben jahrelang um ihre Gesundheit gefürchtet, wenn wir ihnen einen Ersatz ihrer Hormone empfohlen und verordnet haben. All diese Frauen können jetzt erleichtert sein, und wir als ihre behandelnden Frauenärzte sind es auch“, sagt der Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte, Christian Albring, in einer Pressemeldung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Der Nutzen dieser Ersatzbehandlung übersteige bei Weitem mögliche Risiken, heißt es.

Grund für die allgemeine Verunsicherung war damals eine Studie der Women’s Health Initiative (WHI), die im Jahr 2002 im Fachmagazin Jama veröffentlicht wurde. Diese war für eine Laufzeit von 8,5 Jahren geplant gewesen. Der Studienarm zur kombinierten Einnahme von Östrogen und Gestagen wurde nach über fünf Jahren Laufzeit abgebrochen, weil es vermehrt zu Erkrankungen gekommen war, vor allem das Risiko für Mammakarzinom war gestiegen. Der Studienarm mit reiner Gabe von Östrogenen endete ebenfalls früher als geplant wegen erhöhter Gefahr von Schlaganfällen.

Viel Aufmerksamkeit zieht nun eine Neubewertung dieser Studie auf sich, die von zwei der maßgeblichen Autoren, JoAnn E. Manson und Andrew M. Kaunitz, im September 2017 ebenfalls bei Jama veröffentlicht wurden. Zwar änderte sich auch hier nichts an der Tatsache, dass in der Kombinationstherapie das Mammakarzinom-Risiko (3 Ereignisse pro 1000 Patientinnen in 5 Jahren) und in der reinen Östrogentherapie das Schlaganfall-Risiko (2,5 Ereignisse pro 1000 Patientinnen in 5 Jahren) erhöht war. Allerdings werden die Ergebnisse nun anders bewertet: Denn die Gesamtsterblichkeit nahm in beiden Studienarmen verglichen mit Placebo nicht zu sondern sogar leicht ab. Das Fazit der Autoren: Obgleich das Risiko für bestimmte Erkrankungen durch eine Hormontherapie erhöht ist, übersteigt der Nutzen den Nachteil. Seit Abbruch der Studie seien hunderttausende Frauen also nicht oder falsch behandelt worden, weil Ärzte und Patientinnen meinten, die Hormonersatzbehandlung (HET) sei gesundheitlich riskant, argumentieren Manson und Kaunitz. 

Embolien, Schlaganfälle und Herzinfarkte

Tatsächlich aber sind diese Ergebnisse keineswegs neu; bei Studienabbruch und auch in früheren Nachauswertungen gab es keine Hinweise auf eine erhöhte Gesamtsterblichkeit. „Die WHI-Studie von 2002 war eine Studie, die man Frauen im Alter von mehr als 63 Jahren prophylaktisch als Hormonersatztherapie angeboten hat, unabhängig von Beschwerden oder auch Risikofaktoren“, sagt Sylvia Mechsner, Gynäkologin und Oberärztin an der Frauenklinik der Charité in Berlin. „Das war die Idee. Es war eine Langzeit-Hormonersatztherapie, die über fünf Jahre lief und dann abgebrochen wurde.“

Der Grund: Unter der Gabe von Östrogen und Gestagen stiegen die Zahlen von Embolien, Schlaganfällen und Herzinfarkten. Die Teilnehmerinnen waren aber längst über die Wechseljahre hinaus, zudem hatten rund 50 Prozent von ihnen Bluthochdruck und Adipositas, sie rauchten, hatten Diabetes oder koronare Herzerkrankungen. „Man hat nicht auf die Risikofaktoren geschaut“, sagt Mechsner: „Wenn eine Frau raucht, adipös ist, vielleicht schon Arteriosklerose und einen Hypertonus hat und zudem wenig Sport treibt, dann besteht eine Kontraindikation. Darauf muss man natürlich achten.“

Dazu kam, dass vermehrt Frauen an Brustkrebs erkrankten: „Es gab ein erhöhtes Risiko für Mamakarzinom bei Frauen, deren Gebärmutter noch erhalten war und die über diesen langen Zeitraum hinweg eine kombinierte Hormoersatztherapie aus Östrogen und Gestagen bekommen hatten“, sagt die Gynäkologin. Dadurch sei diese große Angst vor den Hormonersatztherapien im Allgemeinen entstanden.

Bilanz bleibt gleich

Eine Entwarnung aber sei das falsche Signal, schreibt das Arznei-Telegramm in der Oktober-Ausgabe: „Die unter Einnahme der Hormonkombination vermehrt aufgetretenen  Thromboembolien, Herzinfarkte, Schlaganfälle, Brustkrebs- und operationsbedürftigen Gallenblasenerkrankungen bleiben schwerwiegende Risiken für Anwenderinnen, auch wenn sich eine Auswirkung auf die Gesamtsterblichkeit nicht nachweisen lässt.“

An der Nutzen-Schaden-Bilanz ändere die aktuelle  WHI-Publikation  nichts. Frauen, so die Autoren, die wegen ausgeprägter Wechseljahresbeschwerden Sexualhormone einnehmen wollten, stünden weiterhin vor einer schwierigen Entscheidung: „Sie müssen den Vorteil einer symptomatischen Linderung beschwerlicher, aber nicht bedrohlicher Befindlichkeitsstörungen gegen das erhöhte Risiko schwerwiegender, potenziell lebensbedrohlicher Schädigungen abwägen. Fällt die Entscheidung für die Therapie, sollten die Hormone so kurz wie möglich und in möglichst niedriger Dosierung angewendet werden.“

Man müsse mögliche Risikofaktoren abwägen, sagt Mechsner, „die Hormonersatztherapie hat durchaus ihrem Platz. Gerade bei dem Übergang von der Perimenopause zur Menopause beeinträchtigen Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Hitzewallungen und andere Störungen natürlich die Lebensqualität. Das muss man symptomatisch behandeln.“

Aus ihrer Sicht habe die Neuauswertung der WHI-Studie nichts wirklich Neues zutage gefördert. Die Studie sei nicht zur symptomatischen Behandlung, sondern als prophylaktische Gabe gedacht gewesen. „So etwas ist ja auch nicht mehr ganz zeitgemäß, man gibt heute keine Medikamente ohne Indikation über einen längeren Zeitraum hinweg“, sagt Mechsner. „Der Versuch, prophylaktisch Hormone  zu geben, weil man dachte, das sei grundsätzlich für jede Frau gut, ist definitiv fehlgeschlagen. Es ist gut, dass wir dies heute wissen.“

Reevaluieren und Dosierung anpassen

Damals sei auch nicht reevaluiert worden, ob die Patientinnen die Hormone noch brauchten oder ob die Indikation noch richtig sei. Das sei natürlich wichtig: „Ich bin Spezialistin für Endometriose, da kommen Frauen häufig aufgrund von operativen Eingriffen vorzeitig in die Menopause. In diesen Fällen wird bis zum 50. Lebensjahr grundsätzlich eine Hormonersatztherapie empfohlen, denn hier wissen wir, die Frauen brauchen die Hormone noch für die Knochen und für das Herz-Kreislauf-System“, so die Gynäkologin. Dies geschehe in Abhängigkeit der individuellen Situation, wie etwa die Knochendichte oder die familiäre Herz-Kreislauf-Belastung sei.

„In diesem Alter bis zum 50. Lebensjahr würde ich wahrscheinlich alle drei Jahre reevaluieren, und dann am besten transdermal behandeln“, sagt Mechsner. Eine Tablette zum Einnehmen mache in der Regel eine höhere Dosierung erforderlich: „Deswegen ist es immer besser, transdermal zu applizieren, da werden die Hormone über die Haut aufgenommen. Ich glaube, es ist allgemein bewiesen, dass das geringere Risiken hat.“

Nach Mechsners Erfahrung forden viele Frauen in den gynäkologischen Praxen eine Hormonersatztherapie ein. „Ein Arzt traut sich manchmal gar nicht, das abzulehnen“, sagt sie. „Es ist natürlich auch etwas, dass vielen Frauen gut tut. Aber irgendwann muss man nun mal durch durch die Menopause. Das lässt sich leider nicht ändern.“