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epression: Hilfe aus dem Off

Rund jeder zehnte Hausarztpatient zeigt Anzeichen einer Depression. Nur die wenigsten beginnen eine Therapie. Mit einem neuen Behandlungsverfahren soll der Fokus nun auf eine Online-Betreuung gesetzt werden, die Hilfe leistet, bevor eine schwere Depression entsteht.

Niedergeschlagenheit muss nicht immer in einer Depression münden – aber sie kann ein Vorbote sein. Unklar ist hierbei, an welcher Stelle eine schwere Depression beginnt und ob auch eine leichte Depression oder eine depressive Verstimmung schon behandlungsbedürftig ist.

Die Grenzen zwischen der subklinischen Depression und einer klassischen unipolaren Depression sind fließend und verändern sich entsprechend den gerade gültigen Leitlinien

Vernachlässigte Depressions-Vorstufe?

Rund jeder zehnte Hausarztpatient zeigt Anzeichen einer Depression, aber nur die wenigsten gelangen konsequenterweise in die Obhut eines Spezialisten. Mehr als die Hälfte depressiver Menschen bekommen laut Detlev Ganten, Präsident des World Health Summit, keine angemessene Behandlung, weil die Krankheit von Ärzten und Patienten nicht ernst genommen wird.   Aber auch wenn es zu einer Therapie kommt, können Probleme entstehen, besonders bei ernsten Fällen: Antidepressiva helfen dauerhaft weniger als einem Drittel dieser Patienten.

Die zum Einsatz kommenden Wirkstoffe oder ihre Derivate sind meist bereits seit über einem halben Jahrhundert in Gebrauch, wirken nicht spezifisch und helfen nur einem Teil der Erkrankten. Depression ist die Krankheit mit der längsten Dauer im Verlauf eines Lebens. Angesichts der unzureichenden Versorgung ist demnach die Prävention umso wichtiger. Die Behandlung auch schon geringgradiger Depressionssymptome sollte begonnen werden, bevor die Krankheit in eine ernsthafte Form übergeht.

Subklinische Depression, Subthreshold Depression oder Dysthymie – wer nach diesen Stichworten sucht, findet nur wenige Studien dazu. In den letzten zwei Jahren sind jedoch zwei größere Untersuchungen im Journal of the American Medical Assoviation (JAMA) erschienen, die jeweils die psychotherapeutische Behandlung der Krankheit beschreiben, noch bevor sie wirklich gefährlich wird: Während die britisch-amerikanische Studie dabei eher Patienten im Seniorenalter rekrutierte, sahen sich Forscher der Universität Erlangen-Nürnberg Teilnehmer im Durchschnittsalter von circa 45 Jahre an.

Ermutigung durch wöchentlichen Telefonanruf

Wie in der ersten von beiden Studien deutlich wird, hat sich im angloamerikanischen Raum das „Collaborative Care“-Modell bewährt, in dem eine psychotherapeutische Versorgung in die Primärversorgung integriert ist. Ein „Care Manager“ überwacht dabei die Behandlung unter der Verantwortung eines Psychotherapeuten. In dieser Studie mit 705 Patienten mit mindergradiger Depression im Alter von über 65 Jahren verglichen Simon Gilbody von der University of York und seine Kollegen die normale hausärztliche Versorgung mit dem integrierten Versorgungsansatz. Der bestand in diesem Fall aus wöchentlichen Telefonanrufen durch den Care Manager.

In der ersten Einheit trafen sich dabei Fachkraft und Patient persönlich, danach wurde der Patient in einem halbstündigen fernmündlichen Gespräch ermutigt, mehr soziale Kontakte zu knüpfen und mit Hobbys und anderen Aktivitäten depressive Perioden zu vermindern. Nach vier Monaten sowie einem Jahr maßen die Wissenschaftler mittels Fragebogen den Effekt dieser Kurzzeit-Maßnahme.

Im Vergleich zur Kontrolle schnitten die so betreuten Patienten auf einer Neun-Punkte-Skala nach vier Monaten um 1,3 Punkte besser ab. Auch nach einem Jahr blieb dieser Unterschied stabil. Die Effektgröße von 0,3 entspricht dabei den Ergebnissen ähnlicher Studien bei Fällen von schwerer Depression. Das Risiko, an einer schweren Depression zu erkranken, sank dabei um ein Drittel. Die vergleichsweise unaufwändige Maßnahme verringerte jedoch nicht nur das Risiko, sondern half auch gegen Ängste und funktionelle Einschränkungen im Alltag als Folge der leichten Depression. In einem Kommentar zu dieser Studie lobt Kurt Kroenke vom Regenstief Institut in Indianapolis, dass diese kurze und ökonomische Maßnahme der Verhaltensaktivierung scheinbar gut dazu geeignet ist, den Übergang in eine schwerere Form der Krankheit zu verhindern.

Selbsthilfe-Programm online

Zu diesem Ergebnis kommt auch die zweite deutsche Studie mit über 400 Teilnehmern, die statt des Telefons ein interaktives Online-Programm verwendete. Auch hier verglichen die Studienleiter ein „normales“ webbasiertes psychotherapeutisches Selbsthilfeprogramm mit einer persönlichen Behandlung durch einen Online-Trainer, die Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie enthielt.

Die Teilnehmer bekamen Hausaufgaben, die der Betreuer individuell beurteilte und entsprechend darauf reagierte. Insgesamt sollten sechs 30-minütige Sitzungen den Patienten weiterhelfen, im Idealfall zwei pro Woche. Zwölf Monate später analysierten die Wissenschaftler die Ergebnisse anhand von strukturierten Telefoninterviews mit den Teilnehmern, um herauszufinden, ob aus der leichten eine schwere Depression geworden war.

Nicht alle wollen eine Therapie

Beim einfachen Selbsthilfeprogramm war das immerhin bei 41 von 100 der Fall. Wirkte der Online-Trainer aktiv an der Therapie mit, sank die Rate auf 27 Prozent. Die daraus errechnete Hazard-Ratio beträgt 0,59. Pro sechs Patienten kann das Intensiv-Programm also innerhalb eines Jahres eine schwere Depression verhindern.

Dennoch erscheinen 28 bzw. 41 Prozent als Risikoziffern für die Verschlimmerung einer leichten Depression eher hoch. Andere Studien berichten eher von rund 10 bis 20 Prozent. Möglicherweise liegt das aber auch an der Teilnehmerauswahl. Für die Studie kamen nur Personen mit funktionellen Einschränkungen im Alltag in Frage, ausgewählt aus den Akten einer großen gesetzlichen Krankenkasse. Schließlich gibt es auch keine Konsensusdefinition für eine subklinische Depression, sodass sich auch hier die Ausgangsbasis zwischen den Studien unterscheidet.

Nicht alle, die – wenn auch über längere Zeit – mit düsteren Gedanken  zu kämpfen haben, wollen überhaupt eine Therapie. Nur bei entsprechender Entschlossenheit ist der Erfolg einer solchen Maßnahme wirklich spürbar.

Prävention rechnet sich

Die Frage, ob es sinnvoller ist, bei länger andauernden leichten Symptomen einer Depression erst abzuwarten oder gleich mit einer Therapie anzusetzen, lässt sich derzeit aufgrund mangelnder Daten nicht beantworten. Bisherige Ergebnisse deuten darauf hin, dass Antidepressiva bei Patienten mit subklinischer Krankheit nicht besser als Placebo wirken. Insofern scheint die psychotherapeutische Methode der pharmakologischen überlegen. Ob die webbasierte Therapie auch ökonomischer als eine herkömmliche Behandlung ist, ist Gegenstand aktueller Studien.

In ihrem Artikel im Journal of Medical Internet Research betonen die Autoren den eindeutigen ökonomischen Vorteil einer webbasierten Behandlung: Sie kalkulierten ihre Mehrkosten für die 200 Teilnehmer der intensivierten und personalisierten Therapie pro Patient mit rund 136 Euro für die bereits erwähnten sechs Sitzungen. Der Großteil davon geht auf den Coach, der insgesamt rund drei Stunden Zeit pro Teilnehmer aufwendete. Auf der Gegenseite stehen die zusätzlichen depressionsfreien Jahre und die erhaltene Lebensqualität, errechnet aus den standardisierten Interviews mit den Teilnehmern.

Rund drei Monate muss ein Mensch mit Depression im Schnitt warten, bis er einen Therapieplatz bei einem Spezialisten bekommt. Dann dauert es noch einmal rund ein Vierteljahr, bis die eigentliche Behandlung beginnt. Um es gar nicht zu einem Fortschreiten der Anfangsphase einer Depression kommen zu lassen, sind also Frühmaßnahmen gefragt.