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Viele Patientinnen hatten lange auf diese Entscheidung gewartet. Gestern entschied der G-BA: Liposuktion bei Lipödem wird bis auf Weiteres keine Leistung der GKV. Das Gremium sieht erstmal nur „Potenzial als erforderliche Behandlungsalternative“ und will neue Studien.

Patricia leidet an einem Lipödem, einer massiven Fettverteilungsstörung mit Ödembildung. „Wenn ich das Geld hätte oder kreditwürdig wäre, würde ich mich direkt operieren lassen“, sagt die 23-Jährige in einem Interview. Je nach Zahl an Liposuktionen muss sie mit 2.000 bis 10.000 Euro rechnen. Ihre Versicherung bezahlt nur Kompressionsstrümpfe. „Das ist das einzige, was die Kasse übernimmt. Mehr steht uns Frauen nicht zu“, ärgert sie sich. Manchmal gibt es noch Lymphdrainagen. Kassen zahlen Liposuktionen aber nur selten, vielleicht in jedem zehnten Fall, schätzen Betroffene. Da die Ursache der Erkrankung bisher unbekannt ist, gibt es keine kausalen Therapien. Wissenschaftler vermuten genetische Prädispositionen und hormonelle Veränderungen als Ursachen. Sie forschen aber nach wie vor ohne erkennbaren Durchbruch.

 

Schlechte Daten, kein klares Signal

Patientenvertreter im Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatten deshalb angeregt, das Verfahren nach geltenden Kriterien zu überprüfen. Am 20. Juli fiel das mit Spannung erwartete Votum: Liposuktionen hätten „Potenzial als erforderliche Behandlungsalternative“. Auf Basis der vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse sei es aber nicht möglich, zu entscheiden, ob der Eingriff eine Kassenleistung werde, so der G-BA in einer Mitteilung.

Patientinnen hatten auf eine klare Entscheidung gehofft. Schon im Mai 2014 kündigte der G-BA an, ein Beratungsverfahren zur operativen Behandlung des Lipödems mittels Fettabsaugung zu initiieren. Ein Jahr später folgte schließlich eine Aufforderung an Medizinproduktehersteller, eigene Stellungnahmen abzugeben. Ein zähes Verfahren, wie DocCheck bereits berichtete. „Wir sind sehr enttäuscht über die Entscheidung, da die Liposuktion bei Lipödem die einzige wirksame Methode ist, um diese schwere Fettverteilungsstörung zu behandeln“, sagte Marion Tehler, Patien­tenvertreterin im G-BA von der Lipödem-Hilfe Deutschland.

„Bei der Aufnahme des Beratungsverfahren hatten wir die Hoffnung, gute wissenschaftliche Studien zum medizinischen Nutzen des Eingriffs für die Patientinnen zu finden“, kommentiert Dr. Harald Deisler, unparteiisches Mitglied im G-BA und Vorsitzender des Unterausschusses Methodenbewertung. „Leider hat sich diese berechtigte Erwartung nicht erfüllt, wir hätten uns hier ein anderes Ergebnis der Studienrecherche und -auswertung gewünscht. Stattdessen müssen wir feststellen, dass die vorhandenen Studien entscheidende Fragen – beispielsweise zur Notwendigkeit von Wiederholungseingriffen oder zur Funktionsfähigkeit der Lymphbahnen nach der Operation – offenlassen.“ Laufende Studien, die neue Erkenntnisse versprochen hätten, fand Deisler nicht.

Neue Studie, neues Glück

Jetzt plant der G-BA eine Erprobungsstudie zu initiieren. Beanstandet das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aktuelle Entscheidungen nicht, definieren Experten Eckpunkte zum Studiendesign. Deisler: „Wir erwarten, dass eine entsprechende Erprobungsrichtlinie im Januar 2018 beschlossen werden kann.“

Ziel der Untersuchungen sei, Nutzen und der Risiken der Liposuktion auf einem „ausreichend sicheren Erkenntnisniveau“ zu erfassen, schreibt der G-BA. Versorgungsforscher erhoffen sich vor allem Details zu Indikationen, Vergleichsinterventionen, zu patientenrelevanten Endpunkten und zu Qualitätsanforderungen für Leistungserbringer.

Einige ihrer Fragestellungen:

  • Verringern Liposuktionen die Beschwerden?
  • Verbessert sich die Lebensqualität?
  • Wie ist der langfristige Nutzen?
  • Sind Folge- beziehungsweise Wiederholungseingriffe notwendig?
  • Wie sicher ist die Methode?

Liegen alle Daten vor, plant der G-BA ein neutrales Institut mit der Auswertung zu beauftragen. Erst dann lässt sich klären, ob Liposuktionen zum regulären GKV-Leistungsanspruch werden.

Betroffene Frauen berichten, wie sie die Krankheit beeinträchtigt und zeigen ihren Körper.

Mythen und Missverständnisse

Wie viele Patientinnen von möglichen Neuregelungen profitieren, lässt sich derzeit kaum abschätzen. Lipödeme treten nahezu ausschließlich bei Frauen auf, meist in der Pubertät, der Schwangerschaft oder im Klimakterium. Laut S1-Leitlinie sind je nach Studie 0,1 Prozent, aber auch zwischen 7,0 und 9,0 Prozent aller Frauen betroffen. Untersuchungen in Kliniken zeigten Werte zwischen 8,0 und 18,0 Prozent. Möglicherweise lassen sich derart schwankende Zahlen damit erklären, dass Lipödeme, sonstige Ödeme und Adipositas nicht in jedem Fall klar voneinander abgegrenzt worden sind.

Abgrenzung von Lipödem

Abgrenzung von Lipödem, Lipohypertrophie, Adipositas und Lymphödem © S1-Leitlinie „Lipödem“

Welche Rolle Hormone und deren Rezeptoren spielen, ist Thema von Forschungsprojekten. Jedenfalls führen Phasen mit hormoneller Umstellung zur Hypertrophie und Hyperplasie von Fettzellen. Außerdem verändern sich Bindegewebsstrukturen. Durch Störungen der Kapillarpermeabilität gelangt mehr Flüssigkeit aus Gefäßen in das Zwischengewebe.

Diese pathologischen Vorgänge führen zur ungleichen Fettverteilung zwischen dem Stamm und den Extremitäten. Grund ist eine Vermehrung des Unterhautfettgewebes an den Extremitäten. Ödeme und Hämatome nach leichten Verletzungen sind Bestandteil des Krankheitsbildes. Patientinnen klagen über Schmerzen, wobei sie ästhetische Effekte und die damit verbundenen psychischen Belastungen mindestens ebenso stark beeinträchtigen.

Fortschreitender Verlauf

Der Leidensdruck wächst mit fortschreitendem Krankheitsverlauf, wobei Aussagen zur zeitlichen Progression kaum möglich sind. Drei Stadien sind bekannt:

  • Stadium 1: Glatte Hautoberfläche mit gleichmäßig verdickter, homogen imponierender Subkutis
  • Stadium 2: Unebene, überwiegend wellenartige Hautoberfläche, knotenartige Strukturen im verdickten Subkutanbereich
  • Stadium 3: Ausgeprägte Umfangsvermehrung mit überhängenden Gewebeanteilen

Die Leitlinie nennt je nach Schweregrad und vorherrschendem Symptom Kompressionen, manuelle Lymphdrainagen, Bewegung und Liposuktionen als Therapie:

Lipödem: Thrapie

© S1-Leitlinie „Lipödem“

„Zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen wird die Liposuktion eingesetzt“, schreiben Experten in der Leitlinie. „Sie ist insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen bzw. wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und / oder Beschwerden (Schmerzen, Ödeme) auftritt.“ Jetzt bleibt Betroffenen nur, abzuwarten oder die hohe Summe von mehreren tausend Euro selbst zu zahlen.