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Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten Beschwerden. Laut aktuellen Studien zeigen die eingesetzten Medikamente aber kaum Wirkung. US-Leitlinien empfehlen nun nicht-medikamentöse Maßnahmen. Deutsche Experten raten zur multimodalen Schmerztherapie.

Als Rückenschmerzen bezeichnet man Schmerzen der Muskeln, Nerven, Knochen oder anderen Strukturen im Bereich des Rückens bzw. der Wirbelsäule. Etwa 85 Prozent der Menschen leiden mindestens einmal in ihrem Leben daran. Frauen und Menschen mit niedrigem Sozialstatus (gemessen an Bildung, berufliche Stellung und Einkommen) sind etwas häufiger betroffen als Männer bzw. Leute mit mittlerem oder hohem Sozialstatus. Bei den meisten (90 Prozent) verschwinden die Beschwerden innerhalb von sechs Wochen, bei 10 Prozent bleiben sie jedoch dauerhaft bestehen. Betrachtet man jedoch den Schmerzverlauf [Paywall], so geben 65 Prozent der Betroffenen an, auch ein Jahr nach erstmaligem Auftreten der Kreuzschmerzen noch unter diesen zu leiden.

Medikamente wenig wirksam

Am häufigsten werden bei Rückenschmerzen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sowie Paracetamol verschrieben. Bis zur Veröffentlichung des aktuellen Studienupdates galten diese Arzneistoffe als Mittel der ersten Wahl – gemäß der klinischen Leitlinie der American College of Physicians und der American Pain Society (aus dem Jahr 2007). Weitere gängige Schmerzmittel bei Kreuzschmerzen sind Muskelrelaxantien, Antidepressiva, Opioide, systemische Kortikosteroide und Benzodiazepine.

Um die Wirksamkeit dieser verschiedenen Substanzen bei Kreuzschmerzen zu untersuchen, hat nun ein Ärzteteam um Dr. Roger Chou von der Universität in Portland 46 Publikationen, die meisten davon Metaanalysen, ausgewertet. Das Ergebnis war ernüchternd.

  • Einer großen, placebokontrollierten Studie zufolge wirkt Paracetamol nicht besser als ein Placebo.
  • Laut neueren Studien haben NSAR einen geringeren Nutzen als sie älteren Publikationen zufolge haben sollten, verursachen jedoch mehr Nebenwirkungen als Placebos.
  • Während frühere Reviews ergaben, dass trizyklische Antidepressiva bei chronischen Kreuzschmerzen mäßig wirksam sind, konnte eine neuere Metaanalyse keinen Unterschied zu Placebo feststellen. Für Duloxetin, ein Arzneistoff aus der Klasse der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, belegten einige Studien eine geringe Wirksamkeit.
  • Benzodiazepine haben laut einer Studie aus dem Jahr 2010 bei einer Radikulopathie keinen Einfluss auf die Funktion, verursachen jedoch mehr Schmerzen als Placebo. Zur Information: Bei einer Radikulopathie ist eine Nervenwurzel chronisch oder akut gereizt oder geschädigt. Die Betroffenen leiden unter Schmerzen, Empfindungsstörungen oder Lähmungen.

Andere Schlussfolgerungen hingegen blieben im Vergleich zu früheren Analysen relativ unverändert. Muskelrelaxantien befreien zwar kurz von akuten Kreuzschmerzen, sedieren jedoch. Systemische Kortikosteroide scheinen nicht wirksam zu sein und die Evidenz für Benzodiazepine ist spärlich.

Opioide dagegen schnitten bei einer kurzfristigen Therapie besser ab als Placebos, allerdings wiesen die Studien einige methodische Schwächen auf: es wurde die Gefahr einer Überdosierung und Abhängigkeit unter anderem wegen der relativ kleinen Teilnehmerzahl sowie des kurzen Follow-ups nicht beurteilt.

Limitationen der Studienanalyse

Aufgrund der großen Anzahl an Literatur war es den Autoren unmöglich, alle Studien in ihre Auswertung miteinzubeziehen. Eingeschlossen wurden neuere systematische Reviews sowie ein paar Primärstudien. Einige der Studien hatten Fehler in ihrer Methodik. Beispielsweise fehlten wichtige Patientencharakteristiken wie die Dauer der Symptome oder ob eine Radikulopathie vorlag. Zudem wurden die meisten Studien von Industrien gesponsert.

American College of Physicians  empfiehlt vorwiegend nicht-medikamentöse Therapie

Das American College of Physicians hat entsprechend der Ergebnisse des Ärzteteams um Chou seine Leitlinie überarbeitet. „Ärzte sollten ihren Patienten versichern, dass sich akute und subakute Kreuzschmerzen in der Regel im Laufe der Zeit bessern – unabhängig von der Therapie“, erläutert Nitin S. Damle, Präsident des American College of Physicians. „Sie sollten daher unnötige Tests sowie kostspielige und potenziell schädliche Medikamente, insbesondere Betäubungsmittel, vermeiden“.

Die Fachgesellschaft empfiehlt bei chronischen Rückenschmerzen daher neben Gymnastik auch Akupunktur, Yoga, Tai Chi, progressive Muskelentspannung oder Niedrigenergie-Lasertherapie. Genügt diese nicht-medikamentöse Therapie nicht, könnten Ärzte eine Behandlung mit NSAR in Betracht ziehen.

Als Mittel der zweiten Wahl empfiehlt das American College of Physicians das schwach wirksame Opioid Tramadol oder Duloxetin. Opioide sollten jedoch nur dann verordnet werden, wenn die anderen Therapien versagt haben, der Nutzen der Therapie überwiegt und der Patient über die Nutzen und Risiken der Substanzen aufgeklärt wurde.

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Bei chronischen Rückenschmerzen sollen Ärzte Therapien auswählen, die am wenigsten kosten und nicht schaden, so der Präsident des American College of Physicians. © WolfBlur, pixabay

Multimodaler Therapieansatz

Dass die medikamentöse Therapie für akute und insbesondere für chronische, nicht-spezifische (Ursache unklar) Kreuzschmerzen nur mäßig wirksam ist, verdeutlicht auch die aktuelle, deutsche Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (2017). Vor allem bei Langzeitanwendung würden relevante Risiken mit zum Teil erheblichen gesundheitlichen Folgen bestehen.

Dr. Ariane Burtscher, Chefärztin im Zentrum für Schmerztherapie an der Schön Klinik Harthausen in Bad Aibling, verfolgt daher bei der Behandlung ihrer Patienten einen multimodalen Therapieansatz, bei dem der Schmerz als mehrdimensionales Problem aufgefasst wird. Eine ausschließlich medikamentöse Therapie bei chronischen Rückenschmerzen sei ungeeignet. Vielmehr müssen psychosoziale Risikofaktoren identifiziert und der Patient im Hinblick hierauf geschult werden.

Die Grundlage der multimodalen Schmerztherapie bildet das sog. bio-psycho-soziale Krankheitsmodell. Dabei beziehen sich die Begriffen Bio bzw. Psycho bzw. Sozial unter anderem auf körperstrukturelle Schäden bzw. Krankheitseinstellung, Depression bzw. Familie und Arbeitsplatz. Ziel ist es, die schmerzunterhaltenden Faktoren abzubauen und Umgangsstrategien zu erlernen. Neben verschiedenen nicht-medikamentösen Therapieansätzen wie Sporttherapie, Ergotherapie und Entspannungsverfahren werden chronische Schmerzen aber auch mit Medikamente behandelt. Eingesetzt werden vorwiegend NSAR, Antiepileptika bei Nervenschmerzen sowie Antidepressiva bei Begleiterkrankungen.