+43-662-23457-8032 oder +49-221-732102

Eine Operationsempfehlung ist für mich auch nach vielen Jahren als HNO-Arzt noch etwas Besonderes. Vorher gibt so viele Fragen zu klären: Tonsillen raus oder nicht? Tonsillotomie oder Tonsillektomie? Eindeutige Empfehlungen gibt es nicht, aber ich gehe folgendermaßen vor.

Ein aktueller Fall in meiner Praxis hat mich mal wieder zum Nachdenken gebracht. Dieser Patient, Herr Zimmerer, vereinte alle Indikationen, die es für eine Tonsillektomie gibt: vorangegangene Abszesse, mehr als zehn eitrige, fiebrige und antibiotikapflichtige und offensichtlich von den Mandeln ausgehende Entzündungen pro Jahr, Abstriche mit Keimen, die schon auf die ersten Antibiotika resistent reagierten, ein Verlauf über fünf Jahre mit drei Krankenhausaufenthalten und mittlerweile Krankschreibungen über Monate. Alles war für die Operation geplant, doch dann:

Drei Tage vor dem Stichtag hörte ich laute Stimmen an der Anmeldung meiner Praxis. Herr Zimmerer wollte mich unverzüglich sprechen. Ich spürte, dass er sich nicht beruhigen lassen würde, wenn ich nicht ein sofortiges persönliches Gespräch zuließ. Dann mussten die anderen Patienten wohl warten.

Eher besorgt, defensiv, forschend und sachlich hatte ich Herrn Zimmerer in Erinnerung. Aber nun erkannte ich ihn nicht wieder: roter Kopf, Schweiß auf der Stirn, richtig aufgebracht.

Wie ich ihm denn die Entfernung der Mandeln empfehlen könne, brüllte er mich beinahe an. Er sei bei einem Spezialisten gewesen, der ihm dringend abgeraten hätte, auf das Zentrum des Immunsystems könne man doch nicht verzichten!

Ein technisch einfacher Eingriff, so häufig durchgeführt, doch so umstritten!

Die Operation an den Tonsillen ist in meinem Fach wohl eine der häufigsten. Während man früher schon bei seltenen Entzündungen oder beim Anblick zerklüfteter Mandeln – „Die sehen ja schlimm aus. Die müssen raus!“ – zur Entfernung riet, ist man heute auch in den aktuellen Leitlinien deutlich zurückhaltender.

Hier der Versuch eines praktizierenden HNO-Arztes, der neben Berücksichtigung der Leitlinien und Studien versucht, mit Logik und gesundem Menschverstand an die Fragen des Alltags heranzugehen und so Klarheit zu schaffen. Beginnen wir mit den Grundlagen.

Funktion und Besonderheit der Tonsilla pallatina. Warum machen wir eine Tonsillektomie?

Die Gaumenmandeln sind Teil des Lymphatischen Systems und dienen dem Körper als Schutz vor Infektionen. Sie haben im Verlauf des eigenen Lebens eine Historie. In den ersten Lebensjahren sind sie besonders wichtig, weil sie als „Wächter“ der Atem- und Speisewege die Krankheitserreger erkennen und die Differenzierung der spezifischen Immunantworteinleiten. Bei Infekten in der Region reagieren sie durch Größenzunahme in der akuten und postakuten Phase. In der histologischen Aufarbeitung findet man nahezu immer Zeichen einer floriden Entzündung.

Ihre Besonderheit ist ihr Aufbau.

Zur Vergrößerung ihrer Oberfläche können sich tiefe Taschen bilden. In diesen Krypten sammeln sich auch Speisereste und Hautabschilferungen, die dann zu Tonsillenpfröpfen oder -steinen führen können. Im schlimmsten Fall entstehen so Reizungen oder es bildet sich ein unangenehmer Geruch – beides ist harmlos.

Was jedoch, wenn sich tief in diesen Einziehungen Bakteriennester festsetzen und als Streuherd für lokale Entzündungen (akute Tonsillitiden) fungieren oder langfristig zu der gefürchteten Absiedlungen an vorgeschädigten Herzklappen mitsichbringen?

Konsequenz: Tonsillen haben eine wichtige Funktion. An Bedeutung nehmen sie nach Jahren ab, sind also entbehrlich, da andere Teile des umfangreichen Lymphatischen Systems die Funktion übernehmen können. Bei häufigen fokusbedingten Entzündungen, also von den Tonsillen ausgehend, schaden sie mehr, als dass sie nützen. Abzugrenzen sind funktionsgerechte Reaktionen der Tonsillen auf lokale Entzündungen. Daraus folgt die Indikation zur Tonsillektomieals Resultat einer Schaden-Nutzen-Abwägung. Hierbei sind die Leitlinien wegweisend.

Das Problem: eine fachgerechte Unterscheidung einer akuten Tonsillitisund einer physiologischen Reaktion auf einen Umgebungsinfekt.

Tonsillektomie, Tonsillotomie oder partielle Tonsillektomie?

Was bedeutet das für meine Arbeit?

Ich gehe mittlerweile folgendermaßen vor:

Das IQWiG und meine eigenen Erfahrungen

Anfang März hatte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) eine Untersuchung zu dem Thema Tonsillotomie vs. Tonsillektomie veröffentlicht (DocCheck berichtete). Wenn man den Auftraggeber dieser Studie berücksichtigt, den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), bleibt zu hoffen, dass es um das Wohl der Patienten geht und nicht um wirtschaftliche Interessen. Aber auch das IQWIG ist in seiner Untersuchung zu keinem eindeutigen Ergebnis gekommen.

Nicht jeder Therapeut ist selbst betroffen, aber ich habe aus ähnlichen Gründen wie Herr Zimmerer 2008 meine Mandeln entfernen lassen. Ich habe vier Wochen unter den Schmerzen gelitten. Seitdem sind nicht nur regionale Entzündungen eine Seltenheit und deutlich geringer in der Ausprägung, auch meine Krankheitstage haben massiv abgenommen.

Ist also das Zentrum des Immunsystems doch nicht so wichtig? Oder hatten mich die rezidivierenden Infekte dauerhaft geschwächt und so anfälliger für weitere Infektionen gemacht?

 

Quellen:

Tonsillectomy for recurrent sore throats in children: indications, outcomes, and efficacy
J. Barraclough und S. Anari; Otolaryngology–Head and Neck Surgery, doi: 150:722-729; 2014

Rezidivierende Tonsillitis bei Erwachsenen: Lebensqualität nach Tonsillektomie
Götz Senska et al.; Deutsches Arzteblatt, doi: 10.3238/arztebl.2010.0622; 2010