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Nachtschicht: Durchmachen bis zum Krebs

 

Wer immer wieder nachts arbeitet, stellt nicht nur seinen Biorhythmus auf den Kopf, sondern erhöht auch sein Krebsrisiko. Schuld daran könnte ein Mangel des Schlafhormons Melatonin sein, das an der DNA-Reparatur beteiligt ist.

Ob häufiges Arbeiten in der Nacht krebserregend ist, wird schon lange diskutiert. Bereits vor zehn Jahren hat die International Agency for Research on Cancer Nachtschichten, die einen normalen Tag-Nacht-Rhythmus verhindern, als „wahrscheinlich“ krebserregend eingestuft. Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt diese Ansicht. Vorausgegangen war unter anderem eine im Jahr 2001 veröffentlichte Studie, die gezeigt hatte, dass Krankenschwestern, die über 30 Jahre nachts arbeiteten, ein 1,5-fach höheres Brustkrebsrisiko hatten als ihre Kolleginnen, die nachts schliefen und tagsüber arbeiteten.

Nachts funktioniert die DNA-Reparatur besser

Epidemiologen haben nun molekulare Mechanismen, die hinter der erhöhten Brustkrebsrate bei nächtlich arbeitenden Frauen vermutet wird, untersucht. Eine aktuelle Studie legt nahe, dass der menschliche Körper Schäden an der DNA nachts effektiver reparieren kann als tagsüber. Parveen Bhatti vom Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle und seine Kollegen hatten in einer vorherigen Studie an Krankenschwestern und anderen Angestellten herausgefunden, dass Menschen, die häufig nachts arbeiteten, weniger 8-Hydroxydesoxyguanosin (kurz: 8-OH-dG) ausschieden.

8-OH-dG entsteht, wenn der DNA-Bestandteil Guanosin oxidiert. „Dazu kommt es routinemäßig, da in normalen Stoffwechselprozessen reaktiver Sauerstoff frei wird. Dieser reagiert mit der DNA und kann dort Mutationen hervorrufen“, erklären die Wissenschaftler den Prozess. DNA-Reparaturenzyme entfernen das schädliche 8-OH-dG und ersetzen es durch unoxidierte Guanosin-Moleküle.

Licht stört den Biorhythmus in der Nacht

Scheidet ein Mensch 8-OH-dG in ausreichender Menge über den Urin aus, gehen Wissenschaftler davon aus, dass ihre DNA-Reparatur intakt ist. Bhatti und seine Kollegen vermuten, dass die verminderte Ausscheidung von 8-OH-dG der häufig nachts arbeitenden Frauen ein (Mit-)Grund für ihre erhöhte Brustkrebsanfälligkeit sein könnte. An der DNA-Reparatur ist offenbar auch das oft als „Schlafhormon“ bezeichnete Melatonin beteiligt.

„Zwischen 19 und 20 Uhr beginnt die Melatonin-Konzentration im Körper anzusteigen. Sie erreicht ihren Peak zwischen 1 und 2 Uhr nachts und fällt dann bis in die frühen Morgenstunden wieder ab“, so die Epidemiologen. Licht sorgt dafür, dass die Zirbeldrüse im Gehirn die Melatoninproduktion reduziert. Auch Licht aus Laptops und Smartphones beeinträchtigen die Synthese des Schlafhormons. „Melatonin synchronisiert die physiologischen Abläufe und den Rhythmus des menschlichen Körpers“, so Bhatti. Das Hormon sei vergleichbar mit dem Mond, der die Gezeiten rhythmisch koordiniert.

 

Niedriger Melatoninspiegel korreliert mit verminderter 8-OH-dG-Ausscheidung

Die Forscher mutmaßen, dass der menschliche Schlaf unter anderem der Abwehr von Krebs dient. In früheren Studien wurde sowohl Melatonin als auch die DNA-Reparatur von 8-OH-dG mit der Nukleotidexzisionsreparatur (NER) in Verbindung gebracht. Mit diesem System korrigiert der Körper fehlerhafte Stellen, die eine Art „Buckel“ im DNA-Molekül erzeugen und dadurch die Helixstruktur stören.

Bhatti und seine Kollegen haben nun untersucht, ob der Melatonin-Spiegel mit der ausgeschiedenen 8-OH-dG-Menge im Urin korreliert. Dazu nutzte das Team die Daten von 50 Probandinnen, die im vergangenen Jahr an seiner Studie teilgenommen hatten und besonders niedrige Melatonin-Werte aufgewiesen hatten. Die Untersuchungen bestätigten Bhattis Verdacht: Nachtarbeitende Frauen mit einem niedrigen Melatoninspiegel schieden auch etwa 80 Prozent weniger 8-OH-dG aus als ihre nachtschlafenden Kolleginnen.

Melatonin nicht auf eigene Faust einnehmen

Im Moment handelt es sich bei diesem Phänomen jedoch nur um eine beobachtete Korrelation. Einen kausalen Zusammenhang wollen Bhatti und seine Kollegen in einer weiteren Studie untersuchen. Dabei wollen sie die Frage klären, ob die Gabe von Melatonin die nächtliche 8-OH-dG Ausscheidung erhöhen und damit mutmaßlich die DNA-Reparatur verbessern kann. Ist das der Fall, müssten langfristig angelegte Studien klären, ob sich die Gabe von Melatonin bei Schichtarbeiterinnen dauerhaft positiv auf das Brustkrebsrisiko auswirkt. Bhatti warnt ausdrücklich davor, aufgrund der vorliegenden Daten Melatonin auf eigene Faust einzunehmen. Dazu wisse man bisher zu wenig über den Nutzen, eine möglicherweise nützliche Dosierung und Nebenwirkungen, die eine solche Einnahme mit sich bringen könnten.

Bis belastbare Daten vorliegen, rät Bhatti allen Schichtarbeitern, noch mehr als anderen, die gängigen Ratschläge für eine stabile Gesundheit zu berücksichtigen: Ausreichend langer Schlaf, gute Ernährung und regelmäßige Bewegung.

Quellen:

Shift work and chronic disease: the epidemiological evidence
et al.: Occupational Medicine, doi: 10.1093/occmed/kqr001; 2011

Oxidative DNA damage during night shift work
Parveen Bhatti et al.: Occup Environ Med, doi: 10.1136/oemed-2017-104414. 2017

Bislang erfolgte die Zulassung von Krebstherapien auf Basis der Lokalisation, wie bei Lungen- oder Brustkrebs. Mit Pembrolizumab gibt es jetzt ein Medikament, das nur auf der Grundlage eines Tumor-Biomarkers eingesetzt wird. Die ursprüngliche Lage des Tumors ist nicht relevant. Fortschritte in den Naturwissenschaften führen rasch zu besseren Zytostatika. Alte Wirkstoffe wirken toxisch auf alle Zellen. Später folgten Moleküle, die spezifische Targets zum Ziel hatten. In allen Fällen erfolgte die Zulassung über Organsysteme respektive Gewebetypen, gegebenenfalls in Kombination mit Biomarkern. Damit ist jetzt Schluss. Experten der USA Food and Drug Administration ermöglichen es Onkologen, Pembrolizumab bei bestimmten Patienten nur aufgrund molekularbiologischer Besonderheiten zu verwenden. Molekulare Strickmuster gesucht Diese Strategie steht am Ende einer jahrzehntelangen Entwicklung hin zu personalisierten Therapien. Frühe Wirkstoffe, etwa Alkylantien oder Platinderivate, vernetzen DNA-Moleküle innerhalb der Doppelhelix durch chemische Bindungen. Interkalantien schaffen dies auf nichtkovalentem Wege. Durch die Manipulation laufen Replikationen nicht mehr korrekt ab, und Zellen gehen zu Grunde. Antimetabolite, Mitosehemmer oder Topoisomerasehemmer oder zytostatisch wirkende Antibiotika haben das Spektrum an Möglichkeiten zwar erweitert. Sie beeinträchtigen, ähnlich alten Wirkstoffen, jedoch gesunde und maligne Zellen Grund genug für Wissenschaftler, nach spezifischeren Zielstrukturen zu suchen. Einige Beispiele: Leiden Patientinnen an Brustkrebs, entscheidet sich anhand von HER2/neu-Rezeptoren, ob Trastuzumab eingesetzt werden kann. Patientinnen mit Überexpression dieser Zielstruktur profitieren vom monoklonalen Antikörper. Später wurde die Zulassung auf metastasierten, HER2-positiven Magenkrebs erweitert. Rituximab richtet sich bei malignen Melanomen gegen das Oberflächenmolekül CD20. Weitere Interessante Zielstrukturen sind CD22, CD33 oder HLA II. Bispezifische Antikörper oder Antikörperkonjugate adressieren mehrere Targets und führen deshalb oft zu besseren Erfolgen. Seit einigen Jahren kommen auch kleine organische Moleküle als spezifische Hemmstoffe zum Einsatz. Besonders bekannt sind Tyrosinkinase-Inhibitoren. Außerdem haben sich Immun-Checkpoint-Inhibitoren bewährt. Diese Antikörper blockieren auf T-Zellen Schlüsselmoleküle wie PD-1 (Programmed cell death protein 1), PD-L1 (Programmed death-ligand 1) oder CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4). Schließlich kommt es zu einer stärkeren Immunreaktion gegen maligne Zellen. In allen Fällen orientierte sich die Zulassung neuer Wirkstoffe bislang an Lokalisationen wie Magen, Lunge oder Darm. Ihr Einsatz konnte sich auf Gewebetypen, etwa Adenokarzinome oder Plattenepithelkarzinome, beschränken. Molekularbiologische Merkmale wie der Überexpression von Zielstrukturen kamen ergänzend mit hinzu, reichten aber keineswegs aus. Nur das Erbgut zählt Jetzt geht die US Food and Drug Administration (FDA) einen großen Schritt weiter. Sie hat Pembrolizumab unabhängig von der Tumorentität zugelassen. Der monoklonale Antikörper bindet an den PD-1-Rezeptor auf T-Zellen. Liganden wie PD-L1 und PD-L2, die unsere Immunantwort normalerweise drosseln, docken nicht mehr an. Dadurch wird die Fähigkeit unseres Immunsystems, maligne Zellen zu attackieren, verbessert. Zielgruppe sind „austherapierte“ Patienten, die auf First-Line- oder Second-Line-Arzneistoffe nicht ansprechen. Bei ihnen müssen Ärzte entweder eine hohe Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) oder einen Mangel an DNA-Mismatch-Reparaturproteinen (mismatch repair deficient, dMMR) nachweisen. Ob es sich dabei um metastasierende oder nicht-resezierbare solide Tumoren handelt, ist unerheblich. DNA-Mismatch-Reparaturproteine erkennen und entfernen eine Fehlpaarung in DNA-Doppelsträngen. Funktionieren sie nicht richtig, treten Längenveränderungen innerhalb kurzer, repetitiver DNA-Sequenzen auf. Man spricht von einer Mikrosatelliteninstabilität. Besonders häufig haben Kolorektalkarzinome, Endometriumkarzinome und bei gastrointestinale Karzinome diese Eigenschaften. Richard Pazdur Richard Pazdur © FDA „Bislang erfolgte die Zulassung von Krebstherapien auf Basis der Lokalisation, etwa bei Lungen- oder Brustkrebs“, so Richard Pazdur. Er ist kommissarischer Leiter des Office of Hematology and Oncology Products am FDA Center for Drug Evaluation and Research und Direktor des FDA Oncology Center of Excellence. Pazdur weiter: „Wir haben jetzt ein Medikament auf der Grundlage eines Tumor-Biomarkers ohne Rücksicht auf die ursprüngliche Lage des Tumors.“ Wenig Daten – viele Fragen Diese Entscheidung basiert auf 149 Patienten. Im Rahmen einer sogenannten Basket-Studie untersuchten Forscher den Effekt von Pembrolizumab auf 15 unterschiedliche Tumorarten. Alle Teilnehmer wurden auf MSI-H/dMMR getestet. Sie hatten mindestens eine erfolglose Chemotherapie hinter sich, was für eine vergleichsweise schlechte Prognose spricht. Wie die FDA berichtet, erreichten 39,6 Prozent durch Pembrolizumab eine Teil- oder Vollremission. Bei 78 Prozent dieser Gruppe hielt die Remission länger als sechs Monate an. Ärzten fiel bei der Analyse auf, dass Patienten mit MSI-H/dMMR unabhängig von der Tumorlokalisation den größten Benefit hatten. Aufgrund fehlender therapeutischer Alternativen gaben US-Arzneimittelbehörden über ihr vereinfachtes „Accelerated Approval“-Verfahren grünes Licht. Sie fordern jedoch weitere Untersuchungen. Lee Dung T. Le © Hopkins Medicine Dung T. Le von der Johns Hopkins University in Baltimore wertete ebenfalls Daten der Studie aus. Sie konzentrierte sich speziell auf 86 Patienten mit geringer Expression von Reparaturenzymen. Alle Teilnehmer litten an zwölf unterschiedlichen Tumorentitäten. Die per Bildgebung nachweisbare Ansprechrate betrug nach 12,5 Monaten im Median 53 Prozent. In 21 Prozent aller Fälle kam es zur kompletten Remission. Nach einem Jahr lebten noch 76 Prozent, und nach zwei Jahren 64 Prozent der Behandelten. „Wir verstehen immer noch nicht, warum nur die Hälfte der Patienten in der Studie angesprochen hat und die Hälfte nicht“, sagt Coautor Drew Pardoll von der Johns Hopkins University in Baltimore. PARDOLL Drew Pardoll © Hopkins Medicine „Aber mit Tests auf MMR-Defizienz haben wir einen genetischen Biomarker mit einem Immuntherapie-Medikament zusammengebracht, um Patienten zu finden, von denen wir glaubten, dass sie eher auf das Medikament ansprechen.“ Laut Pardoll und Le könnten allein in den USA rund 60.000 Krebspatienten mit MSI-H/dMMR von der Behandlung profitieren. Bleibt als Voraussetzung, dass sie mindestens 100.000 US-Dollar pro Jahr aufbringen.

Ohne Murren schreiben Ärzte unzählige Briefe nach Feierabend und am Wochenende, ohne dafür bezahlt zu werden. Solange es sie gibt, wird angenommen, die Arbeit ließe sich in der zur Verfügung stehenden Zeit gut erledigen. Was muss sich ändern? Es ist 6 Uhr morgens. Das Handy von Chirurg Dr. Levi summt erneut wegen unerledigter Briefe und reißt den Arzt aus seinem kurzen Schlaf. Ein neuer Tag beginnt. Beziehungsweise er wiederholt sich immer und immer wieder. Genau durch diesen Teufelskreis aus ermüdender und frustrierender Arbeit verlieren Ärzte wie Dr. Levi den Bezug zum Leben. Sie verlieren die Kontrolle über ihre Tage und sie verlieren auch familiäre Unterstützung. Sie haben keine Zeit, mit Kollegen über ihr Leben zu sprechen. Sie haben keine Zeit, die sie mit der Familie verbringen können. Sie haben keine Zeit, sich mit Freunden zu treffen. Man bekommt den Eindruck, dass soziale Verbindungen verloren gehen, sobald sich die Ärzte für das Medizinstudium entscheiden. Auch Dr. Levi hat so schon eine Zahl von wichtigen Lebensereignissen verpasst: Geburtstage, Hochzeitstage, Klassentreffen, die ersten Schritte seines Sohnes. Nur sein drittes Kind brachte er mit seinen eigenen Händen zur Welt, weil die Geburtshelferin im Stau steckte. Doch bereits am nächsten Tag musste er schon wieder zur Arbeit, da sonst 12 Patienten nicht operiert worden wären und zwei Anästhesisten und acht OP-Schwestern ihr Gehalt nicht bekommen hätten. Aber viel wichtiger noch: Die Verwaltung wäre über die gestrichene OP-Liste sauer, da sie einen großen finanziellen Verlust für das Krankenhaus bedeuten würde. Theoretisch weiß Dr. Levi, wo er sich seine Unterstützung und innere Kraft holen kann, doch die Frage ist, wann hat er die Zeit, das zu tun? Wann soll er bei seinem vollen Kalender noch Quality Time mit Familie und Freunden verbringen? Der Chirurg weiß es nicht.. Industrialisierung der Medizin statt Streben nach Heilung Was viele Ärzte zusätzlich verzweifeln lässt, ist ein gewisser Bedeutungsverlust der Medizin. Die heroische Bedeutung, die sie früher einmal hatte, gibt es nicht mehr. Für Dr. Levi ären die oben beschriebenen physischen und emotionalen Stressfaktoren sogar noch vernünftig handhabbar, wenn er wüsste, dass er dafür eines erntet: das Gefühl, seinen Patienten wirklich geholfen und eine besondere Beziehung zu ihnen aufgebaut zu haben. Der Arzt kennt seine körperlichen und geistigen Grenzen. Und obwohl die Stresssituationen ihn zur Erschöpfung treiben, bringt ihm die Aufregung seiner Arbeit und der intellektuelle Anspruch immer noch persönliche Zufriedenheit. Natürlich ist er manchmal erschüttert, wenn er beispielsweise sterbende Krebspatienten behandelt oder Notfälle, denen er nicht mehr helfen kann oder ziemlich kranke Kinder. Aber er übersteht das. Was Dr. Levi wirklich Sorgen bereitet und an den Rand der Verzweiflung bringt, ist der unnachgiebige administrative Druck, der ihm die bedeutungsvolle Bindung zu seinen Patienten nimmt. Medizin war einmal ein sinnvolles Streben nach Heilung von kranken Menschen. Aber heutzutage ist sie zu einer lästigen und ermüdenden Industrie verkommen. Die Freude, das Ziel und die Bedeutung der Medizin wurde verändert, sterilisiert, reguliert, industrialisiert und streng reglementiert. Ärzte sind gefangen in einem Netz aus Wirtschaftsinteressen und folgen nicht mehr einer noblen Berufung. Der Altruismus der jungen Ärzte wurde ersetzt durch die Fesseln der Effizienz, Produktivität und Fallpauschalen. Vermessen, erfasst und bewertet So wie bei Dr. Levi, der bei der Erstellung der OP-Liste nun nichts mehr zu sagen hat, obwohl er doch derjenige ist, der am Besten über seine Patienten sowie Eingriffsart und -dauer Bescheid weiß. Sogar die Befugnis, die Reihenfolge der OP-Liste zu verändern wurde dem Chirurgen genommen. Das, was ihm am meisten Spaß macht – das Operieren und Patienten behandeln – wird immer mehr vermessen, erfasst und bewertet. Die Stationen werden überbelegt, um Profit zu machen. Die Schreibarbeit für jeden Patienten wird jedes Jahr mehr. Es gibt so viele nichtklinische Einrichtungen im Krankenhaus, die den Ärzten sagen, was sie tun sollen und wie sie es am besten machen. Dabei zählt nur Kosteneffektivität und erhöhte Produktivität. Das Wohl des Patienten bleibt dabei aber auf der Strecke. Dr. Levi war bewusst, dass er viel opfern muss für die Gesundheit seiner Patienten. Was er aber erst heute realisiert, ist, dass ein Arzt in der modernen Medizin nichts anderes ist als ein winziger vordefinierter Baustein einer komplexen Industrie. Es geht nicht mehr um den Patienten. Es geht um die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser. Und das hat Folgen. Dr. Levi ist durch die erschöpfende Arbeit ohne Zeit zur Regeneration häufig unwirsch zu den Patienten. Er kann seine Emotionen bei der Arbeit oder zu Hause oft nicht kontrollieren und lässt ihnen freien Lauf. Der Arzt würde sich grundsätzlich nicht als beleidigende oder unhöfliche Person bezeichnen, aber er ist ein Mensch, der im Krankenhaus an seine Grenzen gebracht wird. Es ist nur eine Frage der Zeit, bis er durch die Umstände, die das Unternehmen Krankenhaus generiert, bricht. Levi ist hier kein echter Chirurg mehr. Er ist nur ein Angestellter. Überarbeitet, ausgebrannt und ersetzbar. Die Kräfte, die den Arzt dazu bringen, manchmal die Beherrschung zu verlieren, bringen andere Ärzte dazu, im Extremfall Suizid zu begehen. Der einst noble Ansatz der Medizin wurde durch die bürokratische Kraft der medizinischen Industrie erstickt. Gegensteuern? Doch was können wir tun, um wieder mehr Menschlichkeit in die abgestumpfte und auf Profit ausgelegte „Abfertigung“ von Patienten zu bringen? Gibt es überhaupt etwas, das unser Gesundheitssystem revolutionieren kann? Zumindest ändert sich nichts, wenn wir weiter machen wie bisher. Wenn junge Ärzte die Situation akzeptieren wie sie ist, kann es nicht besser werden. Es gibt häufiger Aufrufe, man müsse sich gegen die jetzige Ausbeutung der Ärzte wehren. Und das fängt mit einer Forderung nach sinnvoller Work-Life-Balance und einer angemessenen Entlohnung der Arbeit an. Viele junge Kollegen verbringen stundenweise unbezahlte Überstünden mit administrativen Aufgaben, anstatt die Zeit mit ihren Familien und Freunden zu verbringen. Ein Grund ist auch, dass es immer mehr Vorgaben einzuhalten, Formulare auszufüllen und Arbeit zu dokumentieren gibt, auf die der medizinische Arbeitsplatz aber nicht ausgelegt ist. Eher gibt es halbherzig aufgezogene IT-Systeme, die bei weitem nicht in der Schnelligkeit, Einfachheit und vor allem Bedienungsfreundlichkeit glänzen, die sie bräuchten. Allein schon deren Verbesserung und die Unterstützung der Ärzte in administrativen Angelegenheiten durch Einstellung zusätzlichen nicht-ärztlichen Personals würde einen großen Beitrag leisten und ihnen helfen, mehr Erfüllung aus dem Beruf ziehen zu können. Es könnte wieder vermehrt die medizinische Tätigkeit im Vordergrund stehen und auch die Qualität und Quantität der Pflege würde stark davon profitieren. Zusammen wären sie stark So lange die Ärzte ohne Murren unbezahlt Briefe in ihrer Freizeit oder sogar am Wochenende schreiben und andere Dokumentationsarbeit leisten, für die sie eigentlich bezahlt gehören, wird angenommen, dass sich die Arbeit in der zur Verfügung stehenden Zeit gut erledigen lässt. Ändern wird sich sicherlich nichts. Alex Crandon, australischer Arzt, hatte irgendwann keine Lust mehr, für nichts zu arbeiten und einigte sich mit seinen Kollegen darauf, gemeinsam aufzuhören, Dokumente nach Feierabend fertig zu schreiben. Als die Verwaltung fragte, warum die Schreibarbeit nicht wie bisher von ihnen erledigt wird, gab er zur Antwort, sie sollten ihm sagen, wann er sie denn während der Arbeitszeit sinnvoll erledigen soll. Das konnten sie natürlich nicht und entschieden, dass es besser wäre, dass sie zumindest ein paar der Überstunden der Mediziner bezahlen, da sonst keine Papierarbeit mehr erledigt worden wäre. Das ist natürlich ein Einzelfall. Viele junge Kollegen fürchten sich vor negativen beruflichen Konsequenzen, ja vielleicht sogar einer Nichtverlängerung des Arbeitsvertrages, würden sie sich eine solche Reaktion erlauben. Aber solange Ärzte unbezahlte Überstunden machen, solange erwartet die Krankenhausverwaltung das auch von ihnen. Und wo früher stapelweise Bewerbungen auf dem Tisch der Chefs lagen und man sich einfach den Bewerber rauspicken konnte, der das ohne Widerrede aushält, ist es heute in vielen Bereichen so, dass jeder angestellte Arzt im Krankenhaus wirklich benötigt wird. Das stärkt auch die Verhandlungsposition. Viele Kliniken haben sich lange Zeit auf den Altruismus und die Professionalität der Ärzte verlassen, ihnen immer mehr Arbeit aufs Auge gedrückt und ihnen zusätzlich auch noch die Autonomie der eigenen Entscheidungen weggenommen. Sie waren sicher, dass keiner der Ärzte es wagen würde, aufzubegehren oder wie Alex Crandon und seine Kollegen eine Art Streik provozieren würde. Stärkung der Verhandlungsposition Doch in unserer heutigen Zeit könnte der Widerstand von Erfolg gekrönt sein. Das Problem ist aber, dass Mediziner nicht typischerweise zu der Art Menschen gehören, die gemeinsam zusammenhalten, um sich gegen Ungerechtigkeiten zur Wehr zu setzen. Und der Einzelne hat oft kaum eine Chance. Dabei ist die Verhandlungsposition der Ärzte gegenüber der Klinikleitung gar nicht immer so schlecht. Wie der Fall des Chefanästhesisten der Universitätsklinik des Saarlandes zeigt. Er beschwerte sich, dass der Personalschlüssel auf der Intensivstation viel zu niedrig sei und so keine ausreichende Patientenversorgung möglich wäre. Als ihm kein weiteres Personal bewilligt wurde, schloss er kurzerhand Teile der Station. Daraufhin gingen die Patientenzahlen im OP zurück, die wirtschaftlichen Erträge sanken und die Klinikleitung knickte schließlich ein und stockte die Personalzahlen auf. An anderen Kliniken wäre das Verhalten des Chefarztes wohl als Arbeitsverweigerung aufgefasst worden und ihm hätte wohl die Kündigung gedroht. Doch der Fall zeigt, dass man etwas verändern kann, wenn man es denn probiert. Verantwortung der Politik Ein weiterer Ansatz wäre, die Politik einzuspannen, um dem Unternehmen Krankenhaus zum Wohle des Patienten rechtliche Grenzen zu setzen. Hilfreich wären beispielsweise stets verbindliche Personalschlüssel für Ärzte und Pflegekräfte. Viele Stationen sind mit beiden Berufsgruppen erheblich unterbesetzt. Für jedes Flugzeug ist gesetzlich geregelt, wie viele Piloten und Flugbegleiter an Board sein müssen, aber in Kliniken wird das dem wirtschaftlichen Kalkül überlassen. In der Folge herrscht beinahe überall Personalmangel, da so der Gewinn gesteigert wird. Während international oft verbindliche Pflegeschlüssel gelten und die USA so durchschnittlich auf 5,3 Patienten pro Pflegekraft kommen, Schweden auf 7,7 und die Schweiz auf 7,9, muss sich in Deutschland laut internationaler Pflege-Vergleichsstudie RN4CAST eine Krankenschwester im Schnitt um 13 Patienten kümmern. Gesteigert wird so auch die Arbeitsbelastung, besonders wenn andere Kollegen wegen Krankheit ausfallen und sowieso schon überbelastete Ärzte oder Schwestern deren Arbeit auffangen müssen. Dass das alles andere als dem Patientenwohl und der Zufriedenheit des Personals dient, muss einem keiner mehr erklären. Doch auch die bessere Kontrolle der ärztlichen Arbeitszeit könnte ein Rädchen im Getriebe zu humaneren Arbeitsbedingungen sein. Die Politik denkt, längst wäre alles mit umfangreichen Tarifverträgen und Arbeitszeitgesetzen geregelt. Und natürlich, heute würde keiner mehr offen verlangen, dass Ärzte mehr als 24 oder sogar 36 Stunden am Stück arbeiten. Wieso passiert es dann trotzdem noch? Viele Assistenzärzte wagen es nicht, ihre wahren Überstunden aufzuschreiben und die Chefs und Krankenhausverwaltungen ignorieren diese einfach. Mit einer Stechuhr an Klinikpforten könnte die Arbeitszeit jedoch gut erfasst werden, genauso wie dies auch in vielen Behörden geschieht. Doch Krankenhäuser blockieren häufig eine vernünftige Zeiterfassung für Ärzte, sie halten diese lieber im Dunkeln – und damit auch unbezahlt. Prioritäten richtig setzen Auch die Verwaltungen selbst sind ein Punkt, den man genauer hinterfragen könnte, um den Fokus zurück auf das Heilen von Patienten zu lenken. Manche sehen das bürokratisch überwuchtete Verwaltungssystem als Wurzel allen Übels, manche die hunderten Seiten an Dokumentationsarbeit und andere auch die Kultur des Mobbings, Belästigungen und Beleidigungen, die in manchen Krankenhäusern herrscht. Es gibt vielfältige Probleme in unserem System und an allen Ecken könnte man etwas verbessern. So auch im Bereich der medizinischen Verwaltung. Man braucht diese – ganz klar – doch man sollte sich fragen, ob die Prioritäten hier richtig gesetzt sind. Wenn ein Patient ins Krankenhaus kommt, möchte er möglichst schnell einen Arzt sehen und behandelt werden. Das ist das primäre Ziel und die ganze Klinik existiert eigentlich nur zu diesem einen Zweck. Also sollte dieses Ziel auch oberste Priorität haben und die bürokratische Arbeit oder Restriktionen diesem untergeordnet sein. Tatsächlich ist es aber häufig andersherum. Immer, wenn ein neues Computerprogramm installiert wird, ein neuer Prozess angestoßen wird oder ein neues System vorgestellt wird, sollten die Ärzte gefragt werden „Ist das gut für den Patienten?“ und wenn dem nicht so ist, sollte es überarbeitet werden. Stattdessen aber versinken die Ärzte in unermüdlicher Papierarbeit, unhandlicher Krankenhaussoftware und unrealistischen Zielvereinbarungen, sodass das eigentliche Patientenwohl untergeht. Ein System, in dem der Patient im Mittelpunkt steht, dann die Ärzte kommen und erst am Ende der Hierarchie die Verwaltung, deren Aufgabe es wäre, Ärzte darin zu unterstützen, ihre Arbeit ungehindert durchführen zu können – das wäre sehr viel effizienter. Es müssten alle – vom CEO angefangen, über den Chefarzt und Assistenzarzt, der Krankenschwester bis hin zur Küchenhilfe und dem Hausmeister dafür arbeiten, dass der Patient im Mittelpunkt steht. Selbstverständlich darf man die Ökonomie dabei nicht aus dem Blick verlieren, doch sie sollte nicht über der Humanität in der Medizin stehen. Industrialisierung vs. Humanität Es gäbe noch zahlreiche andere Baustellen in unserem Gesundheitssystem, die angegangen werden müssten. Erwähnt seien nur die zahlreichen Fehlanreize, die das System heute setzt, wie Boni-Verträge, Zielvereinbarungen, merkantil ausgerichtete Anwendungsstudien oder die Optimierung der Verschlüsselung von Krankheiten. Sie alle führen zu übertriebenem diagnostischen und therapeutischen Aktionismus, zu Eingriffen und Untersuchungen, bei denen die eigentliche Tugend wäre, das Unnötige zu unterlassen. Man mag all die genannten Entwicklungen begrüßen oder nicht, für unvermeidlich halten oder nicht, sie sind alle Ausdruck der Industrialisierung der Medizin. Und nicht alles daran ist schlecht. Längst bietet es Vorteile, dass Patienten sich nicht mehr auf die „ärztliche Kunst“ verlassen müssen, sondern nach Guidelines und Algorithmen behandelt werden. Oder, dass alles dokumentiert wird und so auch Behandlungsfehlern leichter nachgegangen werden kann. Sogar die zunehmende Kosteneffizienz hat selbstverständlich viele Vorteile und ist in unserer Gesellschaft unabdingbar. Jene Ärzte, die mit Hingabe und „Leib und Seele“ für ihren Beruf und für das Patientenwohl arbeiten, wird es dagegen in diesem System aus Leistung und Gegenleistung immer weniger geben. Und wer eine solche Medizin nicht möchte, muss sich überlegen, ob es sich nicht lohnt, dafür zu kämpfen, die Medizin nicht allein der Ökonomisierung zu überlassen, sondern eine soziale Form der Zuwendung zu behalten. Unser Gesundheitssystem hat nur eine Chance, wenn wir Ärzte dem Patientenwohl verpflichtet sind und Humanität, Heilen und Helfen über die Industrialisierung gestellt werden.

Um weiter Kosten zu reduzieren und den Gewinn zu erhöhen, gibt es für Ärzte ständig neue Formulare, Guidelines oder Krankenhaussoftware. Das alles erschwert den Alltag in der Klinik und geht irgendwann an die Substanz. Manche Ärzte wählen den Tod. Dr. Andrew Bryant hat sich einen Lebenstraum erfüllt. Er ist angesehener Gastroenterologe in Brisbane, er hat eine liebevolle Familie mit Frau und vier Kindern. Es scheint alles perfekt. Jahrelang arbeitet er erfolgreich in seiner Privatpraxis, er spezialisiert sich auf die Entfernung großer Polypen und führt endoskopische Mukosaresektionen bei seinen Patienten durch. Bryant interessiert sich auch für Militär- und Flugmedizin. Doch sein größtes Hobby sind seine vier Kinder. Gerne packt er sie in den Kindersitz und unternimmt mit ihnen Fahrradtouren durch die australischen Weiten. Er fährt an den Strand, spielt mit ihnen und lächelt dabei fröhlich in die Kamera seiner Frau. Seine Patienten beschreiben ihn als hilfsbereiten und sehr professionellen Arzt mit einer einfühlsamen Ader. Er zählt zu den 5 Top-Gastroenterologen in Brisbane. Und doch ist alles nur scheinbar perfekt. Der medizinische Erfolg birgt auch Schattenseiten und die erfährt der australische Doktor Anfang des Jahres. Seiner Frau Susan fallen zunächst seine Schlafprobleme auf: „Seit Ende Februar schlief er nicht mehr gut, aber er war nie ein großer Schläfer“ erzählt sie. „Er war sehr beschäftigt mit seiner Arbeit, aber er war ja immer beschäftigt“. Im Nachhinein kommen Susan die Veränderungen ihres Mannes eindeutig vor. Doch damals fielen sie ihr kaum auf. Sie sah nicht kommen, was drei Monate später folgen würde. „Bryant war Arzt, er war immer von medizinischem Personal umgeben. Jeden Tag. Seine Eltern waren beide Psychiater, zwei seiner Brüder sind Ärzte und seine Schwester ist eine Krankenschwester in der Psychiatrie – doch niemand von ihnen sah es kommen.“ Niemand sah es kommen Kurz vor Ostern wurde der Gastroenterologe vermehrt angespannt – er machte sich Sorgen über seine Privatpraxis, darüber mit der Büroverwaltung hinterher zu sein, über die Finanzen, über manche seiner Patienten und über seine ärztlichen Fähigkeiten. Er kam seiner Frau entmutigt und unkommunikativ vor. Sie tat alles, um ihm zu helfen und zu entlasten, doch Susan war auch verwirrt. Bryant war immer sehr beschäftigt in seiner Praxis, aber es lief doch genauso wie die letzten 20 Jahre auch. Der Arzt war das ganze Osterwochenende über total erschöpft und die Woche danach stand sein Bereitschaftsdienst für die öffentlichen Krankenhäuser an. Dies sollte sich als schlimmste Notdienstwoche herausstellen, die Bryant je erlebt hatte: Er wurde jede Nacht gerufen, manche Nächte sogar drei- oder viermal hintereinander und tagsüber musste er noch seine eigenen Patienten betreuen und die Endoskopieliste abarbeiten. „Er verpasste das Geburtstagsessen von unserem Sohn Nick und auch jedes andere Abendessen in dieser Woche“ erzählt Susan traurig. Gegen Ende der Woche, es war ein Freitag, war Bryant richtig erschöpft, er konnte immer noch nicht richtig schlafen und war einfach nur platt. Seine Frau macht sich immer mehr Sorgen um ihn, doch er ist dafür unempfänglich. Susan drängt ihren Mann, jemanden wegen seiner Schlafprobleme aufzusuchen, doch er will davon nichts hören. Der Gastroenterologe sieht weiter seine Patienten, arbeitet sich durch die Endoskopielisten, geht zur Arbeit und ist immer erst sehr spät daheim. Am Dienstag Abend kommt er schließlich sehr aufgebracht und den Tränen nahe nach Hause: Ein Patient von ihm ist verstorben. Seine Frau erinnert sich: „Andrew war immer bestürzt, wenn einer seiner Patienten starb, aber diesmal war seine Reaktion auf die Belastung ganz anders.“ Kratzen an der Oberfläche „Im Nachhinein betrachtet waren alle Zeichen einer Depression da“, meint Susan. Doch bis dahin kann niemand glauben, dass der angesehene Gastroenterologe nicht mehr kann. Niemand sieht kommen, was in der ersten Maiwoche passiert. Dr. Bryant geht ganz normal zur Arbeit, doch abends kehrt er nicht mehr nach Hause zu seiner Familie zurück. Er nimmt sich in seinem Büro das Leben. Sein Tod schockiert Familie, Freunde und Kollegen. Seine Frau Susan entschließt sich eine emotionale E-Mail an sie zu schreiben, denn sie möchte aus dem Tod ihres Mannes kein Geheimnis machen. „Ich möchte nicht verheimlichen, dass Andrew Suizid begangen hat“, schreibt sie darin. „Wenn mehr Leute darüber sprechen, was zu einem Selbstmord geführt hat, wenn sie nicht darüber sprechen, als wäre er etwas Beschämendes, wenn Leute verstehen, wie leicht und schnell Depressionen jemanden überwältigen können, dann könnte es vielleicht weniger Todesfälle geben.“ Susan fügt hinzu: „Seine vier Kinder und ich schämen uns nicht dafür, wie er gestorben ist.“ Sie bittet ihre Freunde die E-Mail mit Andrews Geschichte weiterzugeben an alle, die fragen wie er gestorben ist, aber auch an alle anderen, die es vielleicht wissen möchten oder denen es helfen könnte. Susans Kinder veröffentlichen sie auch auf Facebook, um darauf aufmerksam zu machen. Und die E-Mail geht um die Welt. Innerhalb kurzer Zeit lesen Tausende von Andrew Bryants Selbstmord und sprechen ihr Beileid aus oder teilen ihre eigenen Erfahrungen. „Es ist ein großes Problem in der Medizin und ich wurde von so vielen Ärzten kontaktiert, vor allem von denen, deren Kollegen Suizid begangen haben“, erzählt Susan Bryant. „Es ist als ob ich an der Oberfläche von etwas Großem gekratzt habe… Leute schreiben mir, dass sie nie über einen Suizid reden konnten, weil es immer noch so ein großes Tabuthema ist.“ Andrews Sohn John ruft dazu auf, besser auf seine Angehörige zu achten: „Seht nach, ob es ihnen gut geht. Es könnte einen riesengroßen Unterschied machen... lasst es kein Tabu sein.“ Arbeit beeinflusst Privatleben So wie Dr. Bryant geht es vielen Ärzten. Einige kommen mit dem Druck und dem Stress in der Medizin nicht mehr zurecht und nehmen sich schließlich das Leben. Andere bekommen gerade noch die Kurve und suchen sich rechtzeitig Hilfe. Viele Ärzte kennen das Gefühl durch dunkle Zeiten zu gehen. Depressionen, Angespanntheit, Burn-Out, Suizidalität, Hoffnungslosigkeit, Lethargie, Freudlosigkeit, Ängste und Sorgen – das alles sind Gefühle mit denen die meisten Mediziner schon einmal in ihrem Leben konfrontiert wurden. Die wenigsten haben ernsthafte Suizidgedanken, aber viele kennen die negativen Reaktionen auf interne oder externe Stressfaktoren. Nicht nur in der Praxis, auch im Krankenhaus leiden viele Mediziner darunter. Besonders die Arbeit ist häufig der kritische Faktor. Da Ärzte nun mal den Großteil ihres Lebens auf der Arbeit verbringen, beeinflusst die Arbeit fast alle anderen Aspekte des Lebens wie Familie und Sozialleben. Wie kommt es aber dazu, dass manche keinen anderen Ausweg mehr sehen als sich das Leben zu nehmen? Ein Grund dafür könnte in unserem immer mehr auf Profit ausgelegten Gesundheitssystem liegen. Das Krankenhaus ist kein Ort der Barmherzigkeit und Nächstenliebe mehr, sondern entwickelt sich immer mehr zu einer Industrie, die rein wirtschaftsorientiert arbeiten muss. Der australische Chirurg Dr. Eric Levi identifiziert drei daraus resultierende Faktoren, die Ärzte in Depressionen und Burn-Out treiben. 1. Kontrollverlust über die Arbeit 2. Verlust von Unterstützung durch Familie und Freunde 3. Bedeutungsverlust der Medizin Wie Guidelines, Prüfungen und Fürsorgepflicht an die Substanz gehen Als jemand der 24 Stunden 7 Tage die Woche Bereitschaft hat, insgesamt 12 von 14 Tagen, beschreibt der Chirurg einen allmählichen Verlust der Kontrolle über seine Arbeitstage. Wenn er sich auf seine chirurgischen Prüfungen vorbereitete, arbeitete er von 6:30 Uhr bis 22 Uhr abends jeden Tag und sah seine Familie nur am Wochenende zum Mittagessen. Er arbeitete in einem Krankenhaus, in dem er für einige Zeit tagelang nicht nach Hause kam und im Bereitschaftszimmer oder seinem Auto übernachten musste. Er hatte immer seinen Schlafsack und Umziehklamotten im Kofferraum, weil er nie wusste, ob er es in diesen Nächten nach Hause schaffen würde. Jeden Tag konnten Pläne aufgrund eines Notfalls umgeworfen werden, er war nie sicher was die nächste Stunde brachte, wenn er Notdienst hatte. Er konnte nicht weniger arbeiten, denn wer sollte sich sonst um die Patienten kümmern? Das Krankenhaus beschäftigte nicht mehr Ärzte und die Kranken konnten schließlich nicht unversorgt bleiben. Dr. Levi musste die Tatsache akzeptieren, dass er eine Fürsorgeverantwortung hat, die er nicht einfach aussetzen kann, wenn er müde ist. Doch auch das Gesundheitssystem an sich trägt zum Schaden bei. Jeden Tag gibt es ein neues Formular, eine neue Guideline, ein neues Protokoll, eine neue Krankenhaussoftware oder eine neue Politik, die jegliches klinische Arbeiten diktiert und einschränkt. Manche der bürokratischen Vorschriften werden von Leuten geschrieben, die noch nie einen Patienten gesehen haben. Eine ganze Industrie widmet sich der Umgestaltung von dem, was Ärzte und Krankenpflegepersonal zu tun und zu lassen haben, um immer weiter Kosten zu reduzieren und den Ertrag zu erhöhen. Das geht irgendwann an die Substanz der Ärzte und die Leidtragenden sind Personal und Patienten. Arbeitsalltag eines Chirurgen Um zu verstehen, wie so etwas jemanden zur blanken Erschöpfung bringen kann, muss man sich den typischen Arbeitsalltag des Chirurgen ansehen: Sein Tag startet gewöhnlich um 6 Uhr morgens. Dr. Levi wacht auf, weil ihn eine E-Mail daran erinnert, dass er noch einige Entlassungsberichte vom Vortag zu Ende schreiben muss. Schnell macht er sich fertig. Um 7 Uhr beginnt die Visite. Er sieht 15-20 Patienten und es stapeln sich zahlreiche Formulare und Anträge, die ausgefüllt werden müssen. Genervt setzt er sich an den Computer und verflucht das klobige und alles andere als benutzerfreundliche System, das ewige Zeiten braucht, bis er sich einloggen kann. Er ruft stattdessen die völlig überbuchte OP-Liste für den Tag auf. Um 8 Uhr muss er im Operationssaal sein. 7 Patienten stehen auf seiner Liste. Dr. Levi ist frustriert, denn er hat keinen Einfluss darauf, wer auf die OP-Liste kommt oder in welcher Reihenfolge die Patienten operiert werden. Die ersten Patienten wurden noch nicht überprüft. Also muss er das schnell nachholen. Doch alles ist chaotisch. Der diabetische Patient ist hypoglykämisch, das Kleinkind ist quengelig, das autistische Kind rennt weg. Der Dolmetscher für den ausländischen Patienten ist auch noch nicht hier. Schnell einen Blick zum PC. Der Computer hat ihn immer noch nicht ins System eingeloggt. Das Passwort ist abgelaufen. Mist. Dr. Levi konnte früher einmal die OP-Liste ändern, weil er aus ärztlicher Sicht beurteilen kann, dass manche Operationen länger dauern als andere und bestimmte Patienten davon profitieren eher dranzukommen. Aber jetzt hat die Verwaltung entschieden, dass alle Tonsillektomien genau 14 Minuten dauern müssen – denn das ist die erfasste Durchschnittszeit im Computer. Die Schaltuhr startet, wenn er sich einwäscht und stoppt, wenn er den OP-Saal verlässt. Klick. Klick. Klick. Da der Computer aber nicht die Zeit erfasst, die der Dolmetscher ins Krankenhaus braucht, die die OP-Vorbereitung in Anspruch nimmt oder die der Weg zur Intensivstation auffrisst, ist Dr. Levi schon jetzt zu spät dran. Die OP-Schwester guckt säuerlich und mahnt den Chirurgen ja rechtzeitig fertig zu werden. Dr. Levi schafft seine 14 Minuten für die Mandelentfernung, trotzdem hat das OP-Team Verspätung wegen unvorhersehbarer externer Gründe. Jeder ist angespannt und will schnell fertig werden, alles wird gehetzt und übereilt fertig gemacht. Fehler vorprogrammiert In so einer Situation sind Fehler vorprogrammiert. Kaum ist der Chirurg verspätet aus dem OP, zeigt ein Blick aufs Diensttelefon 12 verpasste Anrufe von Angehörigen und Ärzte anderer Stationen. Doch es warten bereits drei Patienten für Dr. Levi auf seiner Station und einer wird gerade von einem anderen Krankenhaus eingeflogen. Schnell eilt er auf die Station und schluckt auf dem Weg eine Tasse aufgewärmten Instant-Kaffee hinunter. Schließlich kommt er völlig zu spät in der Klinik an, die wieder mal überbelegt ist. Die Krankenschwestern sind unglücklich darüber, doch ändern kann er nichts. Der Arzt sieht jetzt zwischen 8-10 Patienten. Er bespricht komplizierte chirurgische Eingriffe, wird aber immer wieder von Papierkram und Anrufen unterbrochen. Kaum bahnt sich eine Verschnaufpause an, klingelt mal wieder das Diensttelefon. Schnell muss der Chirurg zum OP eilen, denn er wurde für einen Notfall gerufen. Zu diesem Zeitpunkt begibt sich Dr. Levi auf gefährliches Eis. Fehler sind schneller gemacht, als er sich vorstellen kann. Er ist müde, launisch und sein Kopf explodiert voller Aufgaben, die er noch erledigen muss. Trotzdem hält er durch. Zeit für Mittagessen hat er nicht, stattdessen beginnt um 14 Uhr die Nachtmittagsvisite, in der der Arzt viele weitere Patienten sieht und Briefe diktiert. In so einem 24-Stunden-Dienst nimmt er selten weniger als 70 Anrufe entgegen. Um 18 Uhr ist er schließlich völlig erschöpft. Doch der Tag ist noch längst nicht vorbei. Dr. Levi schnappt sich eine Packung Chips und eine Ingwer-Limonade und beginnt mit der restlichen Schreibarbeit, die er für heute erledigen muss. Er prüft auch die Fälle der nächsten Tage. Obwohl er mit der Arbeit längst nicht fertig ist, geht er um 20 Uhr nach Hause. Isst zu Abend und bringt die Kinder ins Bett. Doch da wird er wieder angerufen: ein Notfallpatient, er soll so schnell wie möglich in den OP. Kurz nach Mitternacht kann er wieder nach Hause und schläft erschöpft ein. In dieser Nacht wird Dr. Levi noch vier weitere Male in den OP gerufen.

Krebspatienten haben durchschnittlich ein 60 Prozent höheres Suizidrisiko als Nichtbetroffene. Im Vergleich zur Behandlung mit Pharmako- und Strahlentherapie, hat die Psychoonkologie einen niedrigen Stellenwert. Amerikanische Onkologen wollen das ändern. „Die meisten Ärzte denken nicht über das Selbstmordrisiko bei Krebspatienten nach“, sagt Mohamed Rahouma vom New York Presbyterian Hospital. Zusammen mit Kollegen hat er jetzt statistisches Material ausgewertet und überraschende Unterschiede entdeckt. Rahoumas Ziel ist es, „das Bewusstsein bei Kollegen zu schärfen“, so dass „diese Katastrophe bei Patienten in unserer Obhut nicht vorkommt“. Deshalb versuchte er, Suizidrisiken zu quantifizieren. Bronchialkarzinom mit hoher Suizidrate assoziiert Basis seiner Arbeit bildeten Daten von mehr als 3,6 Millionen US-Bürgern aus der Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Datenbank. Innerhalb von 40 Jahren kam es zu 6.661 Suiziden in Zusammenhang mit einer Krebsdiagnose. Über alle malignen Erkrankungen hinweg erhöhte sich das Risiko um 60 Prozent. Bei einer älteren Metaanalyse war von 55 Prozent die Rede. Rahouma fand deutliche Unterschiede je nach beteiligtem Organsystem. Bei Prostata- und Mammakarzinomen ging das Suizidrisiko um 20 Prozent nach oben, bei Kolonkarzinomen waren es sogar 40 Prozent mehr. Bronchialkarzinome fielen mit 420 Prozent deutlich aus dem Rahmen. Über den Grund lässt sich nur spekulieren. In Foren berichten Angehörige von unerträglichen Schmerzen bei Krebs und fragen nach Möglichkeiten zur Sterbehilfe. Max Höppner (Name geändert), er litt an einem Prostata-Carzinom, berichtet recht offen über seine Suizidgedanken: „Für mich wäre es ein Fortschritt, wenn ich ohne Schmerzen in kürzester Zeit sterben kann. Einem Sterbenskranken sollte man das ermöglichen.“ Er selbst habe vor allem Angst, Schmerzen nicht zu ertragen. Und der User namens Unrettbarer, er leidet an einem Non-Hodgkin-Lymphom, schreibt: „Ich bin momentan weder verzweifelt noch schmerzbehaftet und will ja gerade deswegen eigenverantwortlich Vorsorge treffen, mich diesem mir aufgezwungenen Selbstmord rechtzeitig entziehen zu können.“ Neben der Angst vor Schmerzen, Übelkeit spielt die Prognose selbst eine Rolle. Statistische Daten sind online leicht abrufbar. Dazu einige Beispiele: Lungenkrebs ist bei Männern die zweithäufigste und bei Frauen die dritthäufigste maligne Erkrankung, berichten Forscher am Robert Koch-Institut. Fünf- oder Zehn-Jahres-Überlebensraten bleiben im Vergleich zu Neoplasien der Brust oder Prostata trotz innovativer Therapien absolut betrachtet extrem niedrig. Krebs: Gesamtüberleben © Robert Koch-Institut Auch das Stadium spielt eine Rolle Bereits im Jahr 2010 zeigte Anna Bill-Axelson vom schwedischen Karolinska Institutet, dass es weitere Unterschiede abhängig vom Krankheitsverlauf gibt. Sie wertete verschiedene schwedische Datenbanken aus und konzentrierte sich auf 77.439 Patienten mit Prostatakarzinom. 128 Menschen nahmen sich selbst das Leben. Statistisch wären 85 Suizide zu erwarten gewesen. Laut Bill-Axelson gab es bei 22.405 Männern mit Tumoren im Stadium T1c keine Auffälligkeiten hinsichtlich ihres Suizidrisikos. Der Tumor wurde nach erhöhtem PSA-Wert durch eine Feinnadelbiopsie diagnostiziert, machte aber keine klinisch relevanten Beschwerden. Dafür war das Risiko bei lokal fortgeschrittenem Verlauf oder bei Vorliegen von Metastasen mehr als doppelt so hoch. Bleibt zu klären, welche Relevanz entsprechende Studien für die Praxis haben. Suizide in der Praxis kaum zu beobachten 19688_SINGER_Susanne Professor Dr. Susanne Singer © privat DocCheck sprach dazu mit Professor Dr. Susanne Singer. Sie hat zwölf Jahre Krebspatienten und deren Angehörige psychosozial beraten. Derzeit forscht Singer am Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik, der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. „Forscher fanden in mehreren Ländern ein erhöhtes Suizidrisiko bei Krebspatienten“, berichtet die Expertin. Trotzdem sei das Thema während Singers Tätigkeit als Psychoonkologin nicht präsent gewesen. „In dieser Zeit ist es zu keinem einzigen Suizid oder Suizidversuch bei Krebspatienten bekommen.” Singer beobachtete genau das Gegenteil: „Viele Menschen hatten Angst vor dem Sterben, wünschten sich aber nicht den Tod.“ Eine gewisse Selektion kann sie nicht ausschließen: „Man sieht vor allem Menschen, die selbst wissen, dass sie Unterstützung benötigen.“ Oft komme der Hinweis auch vom Arzt oder von Angehörigen. „Was ich jedoch ganz oft erlebt habe, sind Gedanken an den Tod“, ergänzt Singer. „Hier kann durchaus eine klinisch relevante Depression vorliegen, was in der Praxis nicht immer erkannt wird.“ Auf der Suche nach Unterstützung Dies zeigte Jane Walker, Forscherin am Department of Psychiatry der University of Oxford, anhand einer Studie mit 21.151 Krebspatienten. Besonders häufig litten Patienten mit Lungenkrebs an einer Major Depression (13,1 Prozent), gefolgt von Patienten mit gynäkologischen (10,9 Prozent), kolorektalen (7,0 Prozent) und urogenitalen Tumoren (5,6 Prozent). Von 1.538 Patienten mit der Diagnose Depression erhielten 1.130 (73 Prozent) keine eine effektive Therapie ihrer psychiatrischen Erkrankung. Ältere Studien kamen zu einem ähnlichen Ergebnis. Von allen Krebspatienten mit psychischen Erkrankungen sahen neun Prozent einen Psychotherapeuten innerhalb von drei Monaten, 19 Prozent mussten neun Monate warten, und bei elf Prozent waren es sogar 15 Monate. Psychoonkologische Mitbetreuung macht Sinn Dass gezielte Maßnahmen sehr wohl funktionieren, zeigte Michael Sharpe aus Oxford. Zusammen mit Kollegen hat er 500 Krebspatienten mit guter Prognose in eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie aufgenommen. Bei zwei von drei Teilnehmern am speziell entwickelten Depression Care for People with Cancer (DCPC)-Programm verringerte sich der Schweregrad ihrer Depression um mindestens 50 Prozent. Unter Standard-Betreuung waren es nur 17 Prozent. Singer sieht es als Herausforderung, Patienten über Betreuungsangebote zu informieren. Zwar sei die Informationsvermittlung besser geworden, da Krebszentren laut Zertifizierungsrichtlinien Patienten informieren müssten. „Aber es gibt noch Raum für Verbesserungen.“

Sowohl Ursachen als auch Therapiemöglichkeiten der erektilen Dysfunktion sind vielfältig und bedürfen einer individuellen Abklärung. Hier spielen persönliche Vorlieben des Patienten eine zentrale Rolle – diese muss man als Arzt bei der Behandlung unbedingt berücksichtigen. „Ich möchte Ihnen heute Haengolin vorstellen, unser neues Präparat zur Behandlung der erektilen Dysfunktion“, erklärt der Pharmareferent freudestrahlend. „Es handelt sich um einen neuartigen PDE-5-Hemmer, der den Vorteil bietet, dass er einen genauso schnellen Wirkungseintritt hat wie Vardenafil, aber eine Wirkungsdauer wie Tadalafil.“

 „Okay“, antworte ich. „Klingt interessant. Was muss ich zur Substanz wissen?“
 „Das Nebenwirkungsspektrum ist ähnlich wie bei den anderen Präparaten, es ist also gut verträglich. In seltenen Fällen kann es allerdings zu einer endogenen Depression führen.“ „Ach.“ Der freundliche Vertreter nickt und ergänzt: „Dagegen haben wir aber Contradep im Programm, ein hervorragendes, sehr effektives Antidepressivum.“ „Und was hat das für Nebenwirkungen?“ „Nun ja, es führt in 50 % der Fälle zu einer erektilen Dysfunktion. Aber dagegen haben wir Haengolin entwickelt …“ (Die Person und alle neuen Namen wurden frei erfunden. Jegliche Ähnlichkeit mit tatsächlichen Präparaten, lebenden oder verstorbenen Personen ist beabsichtigt, aber reiner Zufall.) Epidemiologie und Pathogenese Eine organische erektile Dysfunktion (ED) tritt im höheren Erwachsenenalter häufig auf und geht nicht selten mit chronisch-degenerativen Erkrankungen einher. So klagen 30-50 % aller Diabetiker über eine ED, und bei 50 % der älteren Männer ist sie Folge einer Arteriosklerose oder arteriovenösen Schwellkörperinsuffizienz. Zusätzlich können operative Eingriffe oder eine Strahlentherapie im Bereich des kleinen Beckens (radikale Prostatektomie, Rektumextirpation etc.) über eine Nervenläsion eine ED nach sich ziehen. Ferner gibt es eine starke Korrelation zwischen ED und Miktionsstörungen (LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms): Über 70 % der Männer mit prostatischen Miktionsbeschwerden haben auch eine ED, wobei der genaue Pathomechanismus unklar ist. Auch bei jungen Männern mit einer primären oder längerfristigen Erektionsstörung sind organische Ursachen häufiger als eine rein psychologische Genese. Risikofaktoren für eine ED sind neben dem Diabetes mellitus auch die arterielle Hypertonie, Rauchen, regelmäßiger Alkoholkonsum, metabolisches Syndrom, Hypogonadismus sowie die Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Betablocker, Antipressiva, Tranquilizer, Thiazide, LHRH-Analoga). So liegt die Prävalenz einer ED bei Patienten mit koronarer Gefäßerkrankung, Herzinsuffizienz oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit signifikant höher als bei Gesunden. Leitet man die Therapiebedürftigkeit von der Koinzidenz einer ED mit einem entsprechenden Leidensdruck ab, gibt es eine altersabhängige Zunahme der Behandlungsnotwendigkeit. Am Anfang der ED-Therapie stehen daher eine gründliche Anamnese, einschließlich einer Medikamentenanamnese und gegebenenfalls eine kardiovaskuläre Umfelddiagnostik.

 „Es gibt doch diese Potenzpillen“ Herr D. ist 49 Jahre alt, hat einen Body Mass Index von 35, raucht etwa 20 Zigaretten am Tag, nimmt einen Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sowie ein Statin ein und leidet an einem Diabetes mellitus Typ II. Den Weg zu mir hat er gefunden, weil er seit einigen Monaten eine zunehmende Verschlechterung seiner Potenz beobachtet hat. Er hat eine zehn Jahre jüngere Frau und leidet sehr unter diesem Problem. „Es gibt doch diese Potenzpillen“, sagt er. „Viagra und so. Die sollen doch sehr wirksam sein. Könnte ich das nicht einfach mal ausprobieren?“ „Im Prinzip schon“, antworte ich. „Aber ganz so einfach ist das nicht.“ „Wieso?“ Ich erkläre es ihm. Ich habe Herrn D. zunächst einmal zum Kardiologen überwiesen. Dieser schickte ihn aufgrund eines pathologischen Belastungs-EKGs zur Herzkatheteruntersuchung mit dem Ergebnis einer koronaren 3-Gefäßerkrankung und der Implantation von Stents. Der Patient nimmt nun zusätzlich ASS und Clopidogrel ein, aber auch bei Bedarf einen PDE-5-Hemmer und ist darunter wieder potent. Patienten mit metabolischem Syndrom (Adipositas, arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie und Insulinresistenz) wie Herr D. leiden überdurchschnittlich häufig auch an einer ED. Dies ist ein klarer Hinweis darauf, dass vaskuläre Faktoren in diesen Fällen bei der Genese eine Rolle spielen. Eine Reihe von Studien konnte sogar belegen, dass das Vorliegen einer ED, ähnlich wie Rauchen, Hyperlipidämie oder familiäre Belastung ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt. So bestand in der Placebo-Gruppe des Prostate Cancer Prevention Trial bei 9.457 Männern, die älter als 57 Jahre waren, ein um 27 % erhöhtes Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Erkrankungen, wenn eine ED jeglichen Schweregrades bestand. Interessanterweise ist dabei eine penile Atherosklerose eher selten, häufiger und wahrscheinlich als ursächlich für die ED anzusehen ist dagegen eine Obstruktion in Höhe der Beckenarterien: Eine prospektive Sektionsstudie an 31 Männern, die im durchschnittlichen Alter von 68 Jahren verstorbenen waren, fand in 87,1 % eine Koronarsklerose sowie in 77,4 % auch eine Stenose der A. iliaca Interna, aber nur in 12,9 % eine Läsion im Bereich der penilen Arterien, wobei diese nur bei einem Mann isoliert war. Risikofaktor für eine penile Atherosklerose war ein Diabetes mellitus.
 Zusammenfassend kann man sagen, dass eine ED die Frühmanifestation einer allgemeinen Gefäßkrankheit sein kann. Diagnostik Die Diagnostik der ED umfasst neben einer zielgerichteten klinischen Untersuchung auf penile Veränderungen, Prostataerkrankungen, klinische Zeichen eines Hypogonadismus und den kardiovaskulären sowie neurologischen Status die laborchemische Bestimmung des Nüchternblutzuckers (ggf. HbA-1C), Testosteronspiegels und SHBG auch spezielle urologische Untersuchungen wie den Schwellkörper-Injektionstest (SKIT) mit Duplexsonographie der penilen Gefäße. Fällt der SKIT normal aus, so liegt eine nichtvaskuläre (neurogene oder psychogene) ED vor. Ist die penile Perfusion vor der Injektion normal, danach jedoch vermindert, so liegt eine Störung des arteriellen Zuflusses vor und eine Angiographie der Beckenarterien kann indiziert sein; ist sie in beiden Fällen pathologisch, so handelt es sich am ehesten um eine Störung des venösen Abflusses, und es sollte eine Kavernosographie erfolgen.
 Aber nicht jeder Patient braucht eine aufwendige Abklärung oder Therapie.

 „Er wird einfach nicht von alleine wieder steif“ „Früher war alles anders!“ Der Patient, der dies mit Leidensmiene und einem unverkennbaren Unterton der Frustration sagt, sitzt vor mir in der Sprechstunde und ist gerade einmal 25 Jahre alt. „Was war anders?“ will ich wissen. „Alles“, seufzt der junge Mann. „Früher konnte ich nach dem Sex auch noch ein zweites oder manchmal sogar drittes Mal. Aber heutzutage kann ich mich nicht mehr richtig motivieren. Ich habe keine rechte Lust. Er wird einfach nicht von alleine wieder steif.“ „Hmmm.“ Alle möglichen Differentialdiagnosen zur erektilen Dysfunktion schießen durch meinen Kopf. „Wie häufig haben Sie denn so im Durchschnitt Geschlechtsverkehr?“ „Jeden zweiten Tag.“ „Achso.“ Das klingt eigentlich nicht nach einer ernsthaften Potenzstörung. „Und seit wann sind Sie mit Ihrer Freundin oder Frau schon zusammen?“ „Seit neun Jahren.“
 Ich kratze mich nachdenklich am Kopf. „Und wie läuft das dann so ab? Ich meine, sitzen Sie abends vor dem Fernseher und plötzlich fällt Ihnen ein: ‚Du Schatz, gestern hatten wir keinen Sex. Heute ist es wieder soweit!‘?“ „Naja …“ „Und wenn Sie mal außer der Reihe Lust haben sollten?“ frage ich. „Denken Sie dann: Ach nein, wir hatten ja erst gestern Sex?“ Betretenes Schweigen. „Könnte es vielleicht sein, dass in Ihrer Beziehung eine gewisse Routine herrscht, dass es ein wenig an Spontanität fehlt?“ Der junge Mann schaut mich nachdenklich an: „Ich weiß nicht. Vielleicht …“ Im Geiste blase ich alle Untersuchungen ab, die ich eingangs erwogen hatte. „Vertrauen Sie mir, bei Ihnen ist alles in Ordnung. Gehen Sie doch entspannter an die Sache heran. Und haben Sie Sex, wenn Ihnen beiden danach ist. Es ist völlig normal, eine Zeit lang keinen Sex zu haben. Bestimmt klappt es dann auch wieder besser.“ Der Patient wirkt sichtlich erleichtert, als habe er nur von jemandem hören wollen, dass mit ihm alles okay ist. Er lächelt. „Vielen Dank, Herr Doktor.“ „Keine Ursache.“ Und dann wäre da noch die situative erektile Dysfunktion, die ebenfalls keiner weiteren Abklärung bedarf. Eine medikamentöse Therapie kann aber hilfreich sein. Die Funktionsstörung tritt nur in bestimmten Situationen, bei bestimmten Partnern oder bestimmten Arten der Stimulation auf. Situativ auftretende Funktionsstörung können auf eine Unzufriedenheit mit der Qualität der Beziehung zum Partner hinweisen. „Herr Doktor, in letzter Zeit habe ich gelegentlich Probleme mit der Erektion.“ erklärt mir Herr K., ein vital wirkender, braun gebrannter Mittfünfziger, der ansonsten kerngesund ist. „Wie meinen Sie das?“ erkundige ich mich. „Nun, in bestimmten Situationen bekomme ich ihn einfach nicht hoch.“ „Und wann tritt das Problem auf?“ „Immer wenn meine Frau mit mir schlafen will. Mit meiner Freundin klappt alles wunderbar.“ Therapiemöglichkeiten Grundsätzlich kann man die Therapie der ED in konservative, nicht- oder semiinvasive und operative Maßnahmen einteilen, wobei die konservativen Therapien psychologisch-verhaltenstherapeutische Methoden, medikamentöse Therapieversuche und externe Erektionshilfen umfassen. Eine hormonelle Therapie (Testosteron-Substitution) sollte grundsätzlich Patienten mit nachgewiesenem Androgendefizit (Serumtestosteronspiegel

Die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung ist ein enges Korsett, das Ärzte nicht selten daran hindert, Schmerz- und Suchtpatienten adäquat zu versorgen. Die aktuellen Änderungen der Verordnung bedeuten eine kleine Revolution in der Therapie. Zur Klärung der Frage, wie die Substitutionstherapie bei Opiatabhängigen geregelt sein soll, ist vor etwa zwanzig Jahren die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) in Kraft getreten. Eine Anpassung der Verordnung nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen war überfällig. Seit dem 30.5.2017 ist die dritte Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung formal wirksam. Es gelten Übergangsvorschriften bis zur Veröffentlichung im Bundesanzeiger, die Bundesärztekammer (BÄK) muss bis zum 31. August 2017 zustimmen. Die Drogenbeauftragte Marlene Mortler verprach bereits im Europäischen Drogenbericht von 2014: „Gleichwohl gilt es, die Rahmenbedingungen der Substitutionsbehandlung weiter zu verbessern. Hierfür werde ich mich stark machen, damit die erforderlichen Angebote auch allen Opiatabhängigen zur Verfügung stehen.“ Sie hat ihr Wort gehalten. Auf dem 18. Interdisziplinären Suchtkongress in München Anfang Juli wurden die neue Leitlinie und die Änderung der BtMVV vorgestellt. Langsam wird es realistisch Nach § 5 der vorigen Fassung war das Ziel der Substitution noch sehr optimistisch definiert: „Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes.“ In der neuen Fassung gibt man sich realistischer: „Im Rahmen der ärztlichen Therapie soll eine Opioidabstinenz des Patienten angestrebt werden. Wesentliche Ziele der Substitution sind dabei insbesondere „die Sicherstellung des Überlebens, die Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes.“ So simpel die Forderungen klingen, die Auswirkung haben Gewicht. Mit dieser neuen Zieldefinition ist ein Paradigmenwechsel eingeleitet worden, der Arzt und Patient den Zwang zur Abstinenz nimmt und sich sehr stark an der Praxis orientiert. Die frühere Formulierung „Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz“ wurde häufig als Zwang zu Abdosierungsversuchen interpretiert. Aus 7 Tagen werden 30 In begründeten Einzelfällen dürfen Substitutionsärzte ein Mittel an Patienten, die einen gefestigten Umgang mit ihrem Suchtverhalten haben, zur eigenverantwortlichen Einnahme künftig für den Bedarf von bis zu 30 Tagen verschreiben. Bislang war dies nur für den Bedarf von maximal sieben Tagen erlaubt. Der Katalog der Einrichtungen, die Substitutionsmittel ausgeben dürfen, wurde auf Rehabilitationseinrichtungen, Gesundheitsämter, auf Alten- und Pflegeheime sowie auf Hospize ausgeweitet. Besteht ambulanter Versorgungsbedarf, sollen Ärzte bei einem Hausbesuch künftig das Substitutionsmittel dem Patienten zum unmittelbaren Verbrauch überlassen können. Diese neue Regelung gilt auch für ambulante Pflegedienste. ADBA sieht keinen Bedarf Der ABDA gehen die Änderungen in einigen Punkten zu weit: „Apotheken leisten in diesem Zusammenhang einen wesentlichen Beitrag, indem sie die Versorgung gewährleisten und im Rahmen der Rezepturherstellung, des Sichtbezuges und der Abgabe wesentlich zur Sicherheit des Betäubungsmittelverkehrs beitragen und diese durch entsprechende Dokumentation auch nachvollziehbar machen. Ein Bedarf für eine unmittelbare Abgabe des Substitutionsmittels durch den behandelnden Arzt an den Patienten besteht nicht“. Chaos durch Mischrezepte Bisher war ein Mischrezept im Rahmen der Substitution, also Vergabe unter Sicht und Take-Home auf einem Formular, strikt verboten. Mischrezepte sind nun erlaubt. Die ABDA bemängelt, dass die Apotheke einen nicht honorierten Mehraufwand durchführen muss. Die Dokumentationspflichten des behandelnden Arztes werden auf die Apotheke übertragen, gleichzeitig ergibt sich eine monatliche Informationspflicht über die Nachweisführung gegenüber dem ursprünglich verantwortlichen Arzt. Wenn der Arzt bei den 30-Tage-Verordnungen patientenindividuelle Verabreichungs- bzw.- Abgabezeitpunkte festlege, kommt auf die Apotheke ein erheblicher Aufwand zu. Dieser betrifft die Lagerung des Anbruchs des Substitutionsmittels, einen komplexen Abgabeprozess und eine erweiterte Dokumentation. Opioide to go Die Take-home-Verschreibungen werden ausgeweitet. Die bisherige Zwei-Tage-Ausnahmeregelung wird beibehalten, der Überbrückungszeitraum aber auf bis zu maximal fünf Tagen ausgedehnt, wenn einem Wochenende Feiertage vorausgehen oder folgen – auch wenn ein Brückentag dazwischenliegt. Die Verschreibungen für bis zu sieben oder bis zu 30 Tage sind zudem nach dem Buchstaben „S“ zusätzlich mit dem Buchstaben „T“ zu kennzeichnen. Neu ist auch, dass der Patient das Substitutionsrezept für die Vergabe unter Sicht nun in der Praxis mitnehmen darf, früher musste es direkt an die Apotheke geliefert/geschickt werden. Auch die Urlaubsregelung ist den Erfordernissen angepasst worden. Früher war die Mitgabe des Substitutionsmittels nur bei einem Urlaub im Ausland möglich, diese Regel ist nun auch bei einem Inlandsurlaub möglich. Sonderstellung für Schmerzpatienten Bisher war für folgende Gruppen der Zugang zur Substitutionstherapie möglich: Abhängigkeit durch den Missbrauch von erlaubt erworbenen oder den Missbrauch von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden. Entwickelte ein Schmerzpatient durch die Verschreibung von Opioid-Analgetika eine Abhängigkeit, wurde er rechtlich wie ein Patient behandelt, der heroinabhängig ist. Er musste zu einem qualifizierten Arzt mit einem Fachkundenachweis Suchtmedizin und wurde in das Substitutionsregister eingetragen. Die Substitution lief nach dem engen Korsett des § 5 BtMVV ab. In der Änderungsverordnung gibt es nun eine weitere Gruppe: „Opioidabhängigkeiten, die als unerwünschte Nebenwirkung rechtmäßig verschriebener und erworbener Opioide auftreten, ohne dass ein Missbrauch des Opioids vorliegt.“ Die Therapie solcher iatrogener Abhängigkeiten findet ihre rechtliche Grundlage nur in der allgemeinen Verschreibungsvorschrift des § 13 Absatz 1 BtMG. Diese Änderung hat unfassbar weitreichende Konsequenzen für die Praxis. Nun darf jeder Arzt einen Schmerzpatienten, der eine Abhängigkeit entwickelt hat, mit Substitutionsmedikamenten versorgen, und das, ohne ihn dabei in das Substitutionsregister eintragen zu müssen. POM statt Sucht Die Praxisleitlinie „Substitutionsbehandlung bei Opioidfehlgebrauch in der Schmerztherapie“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie spricht differenzierte Empfehlungen aus, wie eine Substitutionsbehandlung bei Schmerzpatienten ablaufen soll. Die iatrogen erzeugte Abhängigkeit wird als POM, Prescription Opioid Misuse, bezeichnet. Die Leitlinie befindet sich derzeit in der öffentlichen Kommentierungsphase. Unter 1 % bis maximal ca. 3 % der Patienten entwickeln in Deutschland im Rahmen einer Langzeitverordnung von Opioiden zur Schmerztherapie einen „Fehlgebrauch“ des Opioids verbunden mit psychischen Abhängigkeitssymptomen im Sinne eines Suchtverhaltens. Der bisherige Begriff Abhängigkeit wurde allzu häufig mit „Sucht“ gleichgesetzt, während Abhängigkeit genauso auch eine normale Körperantwort auf eine Substanz sein kann. Es werden insgesamt 11 mögliche Kriterien für die Substanzgebrauchsstörung benannt (s.u.). Beim Auftreten von mindestens 2 Merkmalen innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums gilt die Diagnose einer Substanzgebrauchsstörung (POM) als erfüllt. Die Schwere der Symptomatik wird weiter spezifiziert. Das Vorliegen von 2-3 Kriterien wird als moderat eingestuft, vier oder mehr Kriterien fallen in die Kategorie schwer. Die insgesamt 11 möglichen Kriterien für die Substanzgebrauchsstörung: wiederholter Konsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt wiederholter Konsum in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann wiederholter Konsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme Toleranzentwicklung gekennzeichnet durch Dosissteigerungen oder verminderte Wirkung Entzugssymptome oder deren Vermeidung durch Substanzkonsum Konsum höher oder in größeren Mengen als geplant (Kontrollverlust) anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche der Kontrolle hoher Zeitaufwand für Beschaffung und Konsum der Substanz sowie Erholen von der Wirkung Aufgabe oder Reduzierung von Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums fortgesetzter Gebrauch trotz Kenntnis von körperlichen oder psychischen Problemen Craving, starkes Verlangen oder Drang die Substanz zu konsumieren. Die Leitlinie empfiehlt eine Substitutionstherapie: Zunächst ist eine schrittweise Dosisreduktion im Rahmen einer „strukturierten Opioidtherapie“ zu versuchen. Die Substitutionsbehandlung mit dafür ausgewiesenen und zugelassenen Opioiden hat ihren Nutzen im Hinblick auf die Therapieziele belegt. POM-Patienten benötigen aus den bislang wenigen Erfahrungen heraus eine substitutionsgestützte ambulante Entwöhnungstherapie für mindestens 3 Monate. Es kann einen darüber hinaus gehenden langwierigen Prozess in Anspruch nehmen. Partialagonist bei POM In Deutschland sind Methadon, Levomethadon, retardiertes Morphin und Buprenorphin allein oder in Kombination mit Naloxon zugelassen. Die DGS hat einen klaren Favoriten: Buprenorphin als Monosubstanz. „Das pharmakologische und pharmakodynamische Profil sowie sein Sicherheitsprofil lassen Buprenorphin als die Erstlinien- Empfehlung für die Substitutionstherapie von POM-Patienten erscheinen.“ Die erscheint aus vielen Gründen für sinnvoll. Die sublingual verabreichte Substanz hat eine große therapeutische Breite, das Risiko einer Atemdepression ist sehr gering, es werden sehr viele Opiatrezeptoren besetzt und durch das partialagonistische und antagonistische Wirkungsspektrum wird die Vigilanz des Patienten nicht gemindert. Ein weiterer Vorteil ist sicherlich auch die fehlende Stigmatisierung. Ein Schmerzpatient wird sich im „Methadon-Programm“ diffamiert fühlen. Für die Kombination mit Naloxon sieht die DGS keine Notwendigkeit, da das Missbrauchsrisiko bei den POM-Patienten sehr gering ist. „Der Evidenzgrad zur Anwendung von Methadon/Levomethadon bei POM-Patienten scheint eher gering“, so die Leitlinie über das meist verordnete Substitut. Auch retardiertes Morphin wird nicht empfohlen: „Für die Anwendung bei der Klientel der POM-Patienten findet sich keine Literaturempfehlung. Es fehlt auch in gewisser Weise die klinische Rationale, denn es handelt sich hier um die Empfehlung der Herabdosierung eines mü-Agonisten durch einen anderen, was man auch ohne das Um-Labeln der opioid-gestützten Schmerztherapie in eine strukturierte Herabdosierung bewerkstelligen könnte.“ Einfacher ausgedrückt: Es hat keinen Sinn, ein vollagonistisches Opioidanalgetikum durch ein vollagonistisches Substitut zu ersetzen. Die DGS folgt in vielen Aspekten der Empfehlung der Mayo-Clinik aus dem Jahr 2015. Mehr Rechtssicherheit Dr. Wilfried Kunstmann von der Bundesärztekammer referierte auf dem Münchener Suchtkongress über die Änderung der BtMVV: „Ziel ist es, ein größeres Maß an Rechtssicherheit für substituierende Ärzte zu schaffen und Ärzte zu einer breiteren Teilnahme an diesem Versorgungsbereich zu motivieren.“ Der Kongressleiter, Prof. Markus Backmund beklagte in seinem Grußwort, dass die Spezialisten der Suchtmedizin und Suchttherapie innerhalb der Medizin noch stark unterrepräsentiert sind. Artikel von Matthias Bastigkeit An Frau Benjamin: Die neue Leitlinie und die Änderung der BtMVV stellt sich auf IHRE Seite. Es ist anerkannt, dass Schmerzpatienten von Opioiden abhängig werden können ohne diese bewusst zu missbrauchen. Deshalb werden gerade diese anders eingestuft als eben Heroinabhängige. Bei Tramadol ist das Problem auch deshalb so groß, weil es auch im Serotoninsystem agiert. #10 | 19. Juli 2017 um 10:49 4 0 Gast Gast Na, das ist doch mal erfreulich, auch wenn der Apothekerverband, wie zu erwarten war, dagegen argumentiert. Von ärztlicher Seite betrachtet, war die Substitution in ihrer individuellen Durchführung viel zu alternativlos und konnte dem jeweiligen Bedarf, auch für Mitgabe, Urlaub etc. gar nicht gerecht werden. Die jetzt erweiterte Spannweite über die Entdiskriminierung von Schmerzpatienten tut rin übriges um der tatsächlichen Sachlage wenigstens ein gut Stück entgegen zu kommen. Vielleicht wird ja doch noch mal ein vernünftiges System daraus entstehen. Der Weg zeigt zumindest in die richtige Richtung. Grüße #9 | 19. Juli 2017 um 08:00 6 2 Vera Benjamin Vera Benjamin Bin Krankenschwester seit 20 Jahren, habe vor zwei Monaten massiven Bandscheiben prolaps und seit dem kann ich ohne Tramadol die schmerzen nicht aushalten. Bin ich jezt eingestuft als ” heroinabhängig”? Was soll ich dann als Alternative nehmen? Vielleicht Alkohol ,der überall billig und legal zu kaufen ist?! Dies ist wirklich ein sehr spiessiges Land, schade…. #8 | 18. Juli 2017 um 20:52 16 6 Dr.med Heinz de Moll Dr.med Heinz de Moll Arzt Ich kann als Subst . Arzt Herrn Dr. Hofmann nur zustimmen. Ein Medikament, das missbräuchlich zum Tode führen kann, und auch selbst schnell süchtig machen kann, bedarf gewisser Regularien und auch einer übergeordneten Kontrolle durch den Amtsapotheker, um übermäßige Verschreibung einzuschränken. Dabei müssen diese Regeln ausgewogen sein, um den Patienten unD Arzt nicht zu sehr einzuschränken. Das ist jetzt wohl gegeben. #7 | 18. Juli 2017 um 20:35 7 4 Heinz Becker Heinz Becker #1 Sich diese abgedroschenen Standard-Phrasen aus der Nase ziehen und ohne evidenten Hintergrund abzuleiern, ist auch typisch Deutsch. Was wird ihnen den von den pösen Spießern noch per Dikatur verboten. Welche Gesetze sind ihnen den noch nicht genehm? Menschen die ihnen und ihrem Konsum im Weg stehen als Spießer und Diktator zu bezeichnen ist kleinkariert im reinsten Sinne des Wertes. Arrogant, egostisch und selbstgerecht. Wahrscheinlich mit der gleichen politischen Lackierung assoziiert, welche auch Sex mit Kindern befürwortet hat und Kritik daran schon mal als spießig geißelt. Sollen sich mal nicht so anstellen die dummen Deutschen, schließlich gibt es immer einen anderen dummen Deutschen, der es noch besser kann.-:) #6 | 18. Juli 2017 um 18:14 15 13 Manfred L. DIETWALD, Apotheker Manfred L. DIETWALD, Apotheker Ad #1) Die Alternative wäre die Gängelung und Diktatur der Süchtigen mit eigenverschuldeten Leichtsinn auf Kosten der Allgemeinheit -oder wegen Schmerzzuständen mit Recht auf Suizid. #5 | 18. Juli 2017 um 17:43 9 6 Dr. Dominik Hopmann Dr. Dominik Hopmann Arzt Ein informativer Artikel, vielen Dank. Es wäre schön, wenn auch in den Kommentaren dieses Thema wenigstens ein bisschen differenziert betrachtet würde. Dieses ständige billige herumreiten auf den vermeintlichen Sünden der bösen Ärzteschaft und der “Pharmaindustrie” ist einfach nur unerträglich. Es ist keineswegs Gängelung sondern Schutz der Bevölkerung, hier gewisse Regularien anzuwenden. Man denke nur an den Tod von Prince. Glücklicherweise werden die beiden Poster #1 und #2 wahrscheinlich weder BTM noch andere Medikamente verschreiben dürfen. Der Beitrag der Ärzteschaft zur Abhängigkeitsproblematik ist ja nun schon häufig und zurecht kritisiert worden, beispielsweise beim Thema Benzodiazepine. Es ist keineswegs erstrebenswert, die ganze Bevölkerung nun stattdessen mit Opioiden einzudecken. Es wird angenommen, dass diese Praxis zu dem sehr erheblichen Opiatproblem in den USA beigetragen hat. Nachdem die Bevölkerung jahrelang flächendeckend mit Opiaten behandelt wurde, sterben dort nun mehr Menschen an den Folgen der Opiatabhängigkeit als am Schusswaffengebrauch oder Straßenverkehr und das will in den USA nun wirklich was heißen! Begriffe wie Gängelung sind da völlig fehl am Platz. Ich bezweifle auch, dass die Pharmaindustrie viel an diesen Medikamenten verdient beziehungsweise ernsthaft ein Interesse darüber daran haben soll, diese “unter Schutz zu stellen”. Entscheidend ist letztlich, ob, für welche Patienten und in welcher Form solche Substitutionen, um Therapien im eigentlichen Sinne handelt es sich oft nicht, sinnvoll sind. Hier noch einige interessante Beiträge: https://www.theguardian.com/science/2017/may/05/unnecessary-opioid-painkiller-prescriptions-thousands-addicted-nhs-doctors-warn?CMP=Share_iOSApp_Other https://www.theguardian.com/global/2016/dec/11/pills-that-kill-why-are-thousands-dying-from-fentanyl-abuse-?CMP=Share_iOSApp_Other #4 | 18. Juli 2017 um 17:22 22 2 Madlen Oleniczak Madlen Oleniczak Sonstige Wie sieht das bei Tramadol aus? #3 | 18. Juli 2017 um 15:57 1 0 Harald Jacobsen Harald Jacobsen Nichtmedizinische Berufe Ich würde es nicht die Diktatur der Spießer nennen, vielmehr der Pharmaindustrie, die sich hier durch den vermeintlichen “Schutz” ihrer eigenen Produkte selbst ein Bein gestellt hat. Harald Jacobsen #2 | 18. Juli 2017 um 15:50 0 19 Gast Gast Die Gängelung der Patienten bei diversen Medikamenten, die unter das Btm-Recht fallen, ist typisch deutsch. Kleingeistige, ängstliche Zurückhaltung. Die Diktatur der Spießer eben. #1 | 18. Juli 2017 um 15:33 22 19

Die nichtalkoholische Fettleber gehört in Deutschland zu den häufigsten Stoffwechselerkrankungen. Diabetologen haben nun einen neuen Index entwickelt, mit dessen Hilfe sich eine Fettlebererkrankung früher und genauer als bisher vorhersagen lässt.

Experten schätzen, dass rund 30 Prozent aller Erwachsenen in Deutschland an einer krankhaft verfetteten Leber leiden. Die Betroffenen haben nicht nur ein höheres Risiko, an Leberzirrhose und Leberkrebs, sondern auch an Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauferkrankungen zu erkranken. Meistens wird eine Fettleber erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt – entsprechend schwierig gestaltet sich dann die therapeutische Intervention.

 

Mithilfe der Kernspinspektroskopie lässt sich eine Fettleber schon zu einem frühen Zeitpunkt diagnostizieren. Da diese Untersuchungsform jedoch aufwändig und teuer ist, kommt sie nur selten zum Einsatz. Ärzte setzen daher auf eine einfachere und kostengünstigere Methode. Sie bestimmen den Taillenumfang sowie den BMI eines Patienten und messen seine Blutwerte für Triglyzeride und GGT im Nüchternzustand. „Aus all diesen Parametern kann jeder Hausarzt leicht den Fettleberindex berechnen“, sagt Norbert Stefan, Leiter der Abteilung Pathophysiologie des Prädiabetes am Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des Helmholtz Zentrums München an der Universität Tübingen.

Doch der Fettleberindex (FLI) hat nur eine Vorhersagewahrscheinlichkeit von rund 79 Prozent, so dass insbesondere Patienten mit einer Fettleber im Frühstadium nicht immer aufgespürt werden. Stefan und sein Team haben deshalb einen erweiterten Fettleberindex entwickelt, mit dessen Hilfe die Wahrscheinlichkeit deutlich steigt, Patienten mit einer Fettleber schon in einem frühen Stadium sicherer als bisher zu diagnostizieren. Wie die Wissenschaftler in einem Artikel im Fachmagazin Diabetes and Metabolism berichten, müssen dafür zusätzlich zu den Parametern des FLI die Triglyzeride- und Glukosewerte aus einem oralen Glukosetoleranztest sowie die für die Fettleber wichtigste Genvariante bestimmt werden.

Genvariante erhöht Wahrscheinlichkeit für Fettleber

Seit einigen Jahren ist bekannt, dass eine bestimmte Variante des PNPLA3-Gens, die bei mehr als 25 Prozent der Bevölkerung vorkommt, mit einer Wahrscheinlichkeit von rund zehn Prozent die Verfettung der Leber vorhersagt. PNPLA3 trägt die Bauanleitung für ein Enzym, das für die Spaltung von Triglyzeriden verantwortlich ist. „Da Betroffene mit der Risikovariante von PNPLA3 nicht nur häufiger an einer Fettleber leiden, sondern die Erkrankung auch schneller fortschreitet, wäre es auf Dauer unverantwortlich, nicht zu schauen, ob bei Patienten mit einem sehr hohen Leberfettgehalt die Genvariante vorliegt“, findet Stefan.

Stefan sah einen dringenden Handlungsbedarf für einen verbesserten Test, angesichts der Tatsache, dass die Anzahl der Patienten mit einer Fettleber in den vergangenen 20 Jahren sich verdreifacht und somit auch die Anzahl der fortgeschrittenen Fettlebererkrankungen sich stark erhöht hat. „Dieser Anstieg ging parallel mit der Zunahme der Adipositas einher“, berichtet Stefan. „Beide Krankheitsbilder haben ihre hauptsächliche Ursache in einer zu hohen Kalorienzufuhr, insbesondere wenn diese Kalorien aus schnell resorbierbaren Kohlenhydraten stammen.“

Studienteilnehmer hatten erhöhtes Risiko

Im Rahmen der Studie haben er und seine Mitarbeiter 330 Menschen auf eine mögliche Fettleber untersucht. Für die Aufnahme in die Untersuchung mussten die Probanden mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllen: enge Familienangehörige mit Typ-2-Diabetes, ein BMI größer als 27, erhöhte Blutzuckerwerte im prädiabetischen Bereich oder Diabetes während der Schwangerschaft. Bei allen Probanden bestimmten die Forscher die Standardparameter des bisherigen FLI und welche Variante des PNPLA3-Gens vorlag. Zudem mussten sich die Studienteilnehmer einem oralen Glukosetoleranztest unterziehen, mit dem das Team um Stefan deren Blutzucker- und Triglyzeridewerte nach zwei Stunden ermittelte.

Um herauszufinden, wie viel besser der erweiterte FLI eine Fettleber vorhersagen kann, maßen die Forscher bei allen Probanden den Leberfettgehalt mithilfe der Kernspinspektroskopie. 105 Studienteilnehmer hatten eine beginnende Fettlebererkrankung, die anderen nicht. Dann ermittelten Stefan und seine Mitarbeiter bei allen Probanden den erweiterten FLI und schauten, wie vielen Probanden damit eine richtige Diagnose zugewiesen werden konnte. Als die Forscher diese Ergebnisse mit den Ergebnissen für den bisherigen FLI verglichen, zeigte sich, dass der erweiterte FLI mit 86 Prozent eine um sieben Prozent größere Vorhersagewahrscheinlichkeit besitzt. „Mit dem erweiterten Fettleberindex steigen die Chancen, Patienten mit einer Fettleber schon in einem frühen Stadium zu identifizieren“, findet Stefan.

Wandel des Lebensstils wirkt sich positiv aus

In einem zweiten Teil der Studie wollten er und sein Team herausfinden, wie sich eine Lebensstil-Intervention auf die Probanden auswirkt. Diese wurden angehalten, sich fettärmer und ballaststoffreicher zu ernähren sowie drei Stunden Ausdauersport pro Woche zu betreiben. Von den ursprünglich 330 Probanden wurde bei 213 am Ende der Intervention nach durchschnittlich 8,7 Monaten der Leberfettgehalt mittels Kernspinspektroskopie gemessen. Von diesen 213 Probanden hatten 61 zu Interventionsbeginn eine Fettleber im Anfangsstadium. Nach der Intervention hatten 44 Probanden eine Fettleber; darunter befanden sich aber auch 9 Probanden, die zu Interventionsbeginn noch keine Fettleber hatten.

Es zeigte sich, dass besonders diejenigen von der Umstellung ihrer Gewohnheiten profitierten, bei denen zu Beginn der Intervention ein deutlicher Abfall der Triglyzerid-Spiegel während des zweistündigen oralen Glukosetoleranztests zu verzeichnen war. „Eine Triglyzerid-Abnahme von 15 Prozent war mit einer 60 Prozent größeren Chance für eine erfolgreiche Intervention assoziiert“, berichtet Stefan. „Da die Veränderung des Triglyzerid-Spiegels im erweiterten FLI abgebildet wird, lässt sich mit diesem Index nicht nur besser vorhersagen, ob jemand eine Fettleber hat, sondern auch, ob diese Person einen Nutzen aus einer Lebensstilintervention zieht und sich die Fettleber dadurch wieder zurückbilden kann.“

Wird erweiterter Index in die Leitlinie aufgenommen?

Allerdings ist noch unklar, ob der erweiterte Fettleberindex auch eine Fibrose und andere schwerwiegende Lebererkrankungen vorhersagen kann. Dafür hätte man in der vorliegenden Untersuchung Leberbiopsien entnehmen müssen, so Stefan. Er hofft, dass dieser Aspekt in zukünftigen Studien weiter erforscht werden kann. Als nächstes möchte sich der Wissenschaftler dafür einsetzen, dass der erweiterte Fettleberindex in die nächste Leitlinie über die nichtalkoholische Fettlebererkrankung aufgenommen wird. Aber nach Ansicht von Stefan könnten schon jetzt Ärzte bei Patienten mit Verdacht auf erhöhten Blutzucker im Rahmen eines oralen Glukosetoleranztest auch den 2-Stunden-Wert für Triglyzeride messen, da diese zusätzliche Bestimmung kaum Mehrkosten verursacht.

 
 
 
15 Kommentare:

Und wieder einmal ein Artikel, in dem es nicht nur um Hilfe für den Patienten geht, sondern um klares Abgrenzen zwischen Schulmedizin und Naturheilkunde.
Das ist ausgesprochen schade, denn wir nehmen uns die Chance, zusammen zu arbeiten, d.h. Erfahrungen austauschen , einander vielleicht zu ergänzen.
Kinesiologie, Bioresonanz etc wird sofort nieder gemacht, dabei haben viele Therapeuten sehr gute Erfahrungen damit gemacht.
Vielleicht sollten wir alle offener und neugieriger werden und uns auch einmal mit Dingen auseinandersetzen, die uns suspekt sind.
Auch ich teste mit Bioresonanz und neuerdings auch mir dem BicomBodyCheck und konnte dadurch schon viele Patienten mit verborgenen Krankheiten etc rechtzeitig zu weiteren Untersuchungen zu einem entsprechenden Facharzt schicken.

Dipl.- Päd. Siegrid de Vries-Reichel
Dipl.- Päd. Siegrid de Vries-Reichel

Remedias Cortes (#5) kommentierte:

“Und es gibt auch Medikamente, die das Risiko für eine nichtalkoholische Fettleber erhöhen.”
Ich habe gehört, dass die regelmäßige Einnahme von Opioiden dazu führen kann, dass die Patienten eine Fettleber entwickeln. Ist diese Information richtig?

Die Einnahme welcher anderen Medikamente erhöht das Risiko der Entwicklung einer Fettleber und welche Gegenmaßnahmen kann man treffen?

Dr. med. Hans Tavs
Dr. med. Hans Tavs

Bin für Würfeln bei Vollmond

Nichtmedizinische Berufe

Kinesiologische Tests. Warum nicht gleich mit Glaskugel?

Frank Ullrich
Frank Ullrich

Was für ein kostspieliger Aufwand. Es geht doch so einfach mit kinesiologischen Tests und Organampullen.

Gast
Gast

@ elke b: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17081293
klicken und dann free pmc article klicken und schon ist man im original artikel wo unter results auch die ziemlich komplizierte formel für den fli aufgeführt ist

Elke B., Heilrpaktikerin
Elke B., Heilrpaktikerin

Wie kann ich den Fettleberindex (FLI) berechnen? Das Internet bietet mir viele Möglichkeiten an, die Werte einzugeben und dann ausrechnen zu lassen. Allerdings finde ich nirgendwo eine Formel… Würde mich sehr über aufklärende Rückmeldung freuen.

Heilpraktiker Karlheinz Sauer
Heilpraktiker Karlheinz Sauer

Unsere Süssgetränke und Fertignahrungsmittel mit Fructose trägt allemal zu einer Fettleber bei. Das setzt sofort an. Es wird immer am Patienten experimentiert, unsere Ernährung bzw. Fertignahrung scheint niemand mal richtig unter die Lupe zu nehmen.

Gast
Gast

Na prima, dabei fallen dann wohl alle die hinten runter, die nicht “fett” sind, sondern nur eine Fettleber haben. Die auch noch andere Ursachen haben kann als Fehlernährung. Aber Schubladen sind halt was Feines, hm? Weniger Schubladen würden einer anständigen Diagnostik gut tun, finde ich. Generell, nicht nur was die Fettleber betrifft.

Nichtmedizinische Berufe

gast1″Die, die rein theoretisch für diesen Test in Frage kämen, gehen entweder nicht zum Arzt o sind incompliant. ”
Das ist aber ein ziemliches Vorurteil.
Und es gibt auch Medikamente, die das Risiko für eine nichtalkoholische Fettleber erhöhen.

Warum noch ein Index, noch eine Untersuchung? Wobei doch die Ursache der Fettleber bekannt ist: meistens die (Fehl-) Ernährung mit zu vielen Kohlenhydraten. (Natürlich auch infektiöse oder toxische Ursachen). Gänsen zwingt man die Kohlenhydrate rein, damit sie eine schöne “leckere” Fettleber bekommen. Das funktioniert beim Menschen genauso. Und wer zwingt den zum KH-Konsum?

Gast
Gast

Wie sieht es mal mit einer Ernährungsprophylaxe aus? Wenn ich mir die Einkaufswagen vieler Konsumenten anschaue, wundert mich nichts mehr. Was da an ungesunden, fetten und zuckerreichen “Lebensmittel” nach Hause geschleppt wird, verursacht bei regelmäßigem Verzehr definitiv eine Fettleber. Ob Veranlagung oder nicht. Da brauche ich keinen Test.

Heilpraktikerin

Ich messe auch immer noch GLDH. Wenn Triglyzeride, GGT und GLDH hoch sind, dann weiß ich schon, dass das in Richtung Fettleber geht oder eben schon eine ist.

Therpeutische Konsequenz: RUNTER mit den Kohlenhydraten (v.a. Getreideprodukte/Brot/Nudel, Kartoffeln, Reis, Mais, den ganzen Zuckerkram mal weglassen) und MEHR Bewegung.

Das mal 8 Wochen durchziehen und die Werte verändern sich dramatisch. Dann noch die Darmflora i.O. bringen und das war’s meistens.

Im Grunde sehr simpel. Da braucht es keine großen Studien. :-)

Was auch Wunder wirkt ist regelmäßiges Hungern/Fasten (zB 1-2 Tage die Woche nichts essen). Wir funktionieren physiologisch eben immer noch wie in der Steinzeit. VIEL Bewegung und WENIG Nahrung – das war jahrmillionen unsere evolutionäre Situation. Auf dieser Grundlage hat sich unser Stoffwechsel entwickelt. Sich 3x am Tag ‘sattessen’ ist im Grunde absolut unphysiologisch. Und wir wissen ja auch, dass die Mitochondrien sich regenerieren durch den Hungerreiz. Wen wundert’s eigentlich noch, dass es unserer Wohlstandgesellschaft gesundheitlich so schlecht geht?

Gast
Gast

Was soll dieser Unsinn (der Studie u deren Effekt bei potentiellen Patienten)? Noch mehr Kostengenerierung für Tatsachen, die (nur) Besorgte nun zum Arzt rennen lassen, ohne dass es eine therapeutische Konsequenz hätte: Alle Menschen, die sich ernsthaft Sorgen um Ihre Gesun dheit machen, sollten auf ihre Ernährung/Bewegung u Lebensstil achten. Die, die rein theoretisch für diesen Test in Frage kämen, gehen entweder nicht zum Arzt o sind incompliant. Igel-Leistung MRT würde ich eher vorschlagen – was meinen Sie, wieviele dann noch den Test machen wollen?


 

Warum ist Kinderanästhesie so ein heikles Thema? Es fängt ja schon damit an, dass Kinder und Krankenhäuser einfach nicht zusammenpassen. Kinder sollen herumtoben und nicht betäubt im OP-Saal liegen. Und wieso wird eigentlich behauptet, eine Narkose mache dumm?

Schmerzhafte Erkrankungen und unangenehme Untersuchungen – wie das laut hämmernde MRT – sollten nicht dazu gehören, sind aber manchmal nicht vermeidbar, um die Gesundheit der kleinen Patienten zu erhalten. Und falls eben doch mal ein Arm gebrochen ist oder der Kopf gescannt werden muss, kommen wir ins Spiel – die Anästhesisten. Wir sollen einen Zustand der An-Ästhesie (griechisch ἀναισθησία = Empfindungslosigkeit) herbeiführen.

Als wäre es nicht schon kompliziert genug, bei einem gut genährten Zweijährigen eine Narkose zu machen, so müssen wir nicht nur diese Herausforderung meistern, sondern vorher auch noch Vater und Mutter (und manchmal auch Onkel, Tanten und Großeltern) von Sinn und Notwendigkeit einer Narkose überzeugen.

Eltern sind häufig der Knackpunkt

Überzeugungsarbeit ist manchmal der komplizierteste und vielleicht sogar wichtigste Teil der Prozedur. Wenn die Eltern nicht zu 100 Prozent hinter uns stehen, überträgt sich die Unsicherheit direkt von der Mutter oder dem Vater auf das Kind.

Kinder haben ein ganz feines Gespür dafür, dass etwas nicht stimmt. Es ist also überhaupt nicht förderlich, dass Mama drölfzig Mal mantramäßig ihr „Isallesguuuuuuut-Melody-Chantal“ betet. Spätestens beim dritten Isallesguuuuut-Mantra wird Melody-Chantal gemerkt haben, dass hier gar nichts gut und irgendwas im Busch ist. Und versucht dann mal, noch einen Zugang zum Kind zu bekommen.

Wer sagt, dass Narkose dumm macht?

Man kann Kindern, die aufgeregt, nervös oder vielleicht sogar verängstigt sind, auch trotzdem eine Narkose geben. Die schlafen auch alle ein. Die Angst und Unruhe rächt sich jedoch dann am Ende der Narkose. Meine Erfahrung zeigt, dass die Kinder meistens genau so wach werden, wie sie eingeschlafen sind.

Und wer hat eigentlich behauptet, dass eine Narkose dumm macht?

Ich kenne die Arbeiten von Todorovic et al. und Stratmann et al. und habe nicht nur die Sekundärliteratur dazu gelesen, sondern auch die Fachkommentare in den Onlinepublikationen. Tiermedizinische Versuche können lediglich einen Hinweis auf beim Menschen kritisch zu beobachtende Zusammenhänge geben. Die Vergangenheit hat wiederholt gezeigt, dass selbst eindeutige tierexperimentelle Untersuchungen andere Ergebnisse erbrachten, als der gleiche Sachverhalt beim Menschen – und umgekehrt. Ich bin mir sicher: Wenn Narkosen im Kindesalter wirklich gravierende Konsequenzen hätten, dann wäre das schon bemerkt worden.

Ohne Indikation betäubt kein Anästhesist

Unabhängig von der möglichen Schädigung der Hirnentwicklung sollte ohnehin jeder operative Eingriff im Kindesalter nur bei eindeutiger Indikation durchgeführt werden. Die Kinder, die ich betäubt habe, hatten gar keine andere Wahl. Ich kann mich nicht an ein einziges Kind erinnern, bei dem ich gedacht hätte „Na, das muss man jetzt nicht unbedingt machen“.

Ein gebrochener Arm, ein gebrochener Blinddarm, eine Verbrennung – das sind knallharte Indikationen. Die Diskussionen um das Pro und Contra einer Narkose stellt sich hier für mich nicht.

Tatsächlich kann ich mich nur an eine einzige Operation erinnern, bei der über die Notwendigkeit eine Meinungsdifferenz bestand. Damals ging es um die selektive Beschneidung eines fünfjährigen muslimischen Jungens. Und selbst da würde ich sagen: Wenn schon Vorhaut ab, dann unter Narkose. Das tut nämlich weh. Aber das ist ein anderes Thema.

Fragen stellen ist gut, aus Prinzip kritisieren unnötig

Als Folge dessen ergibt sich, dass selbst eine mögliche – und bisher nicht bewiesene – Hirnschädigung als notwendiges Übel in Kauf genommen werden muss. Wer würde denn freiwillig seinem Kind beibringen wollen, dass die offene Reposition des Knochenbruchs leider ohne Narkose gemacht werden muss und Johannes-Richard jetzt ganz tapfer sein muss, nur weil es möglicherweise einen Hinweis darauf gibt, dass die Gehirnentwicklung des Nachwuchs-Einsteins einen Schaden davon tragen könnte. Eben.

Mit der Kinderanästhesie verhält es sich wie mit vielen Dingen in der Medizin. Statt sich über den Segen moderner Medizin zu freuen, werden immer neue, teils haarsträubende Argumente gegen dies und jenes herangezogen. Abenteuerliche Argumentationen fangen bei Impfungen an, kurven kurz an den Antibiotika vorbei und parken bei der Kindersonnencreme ein.

Ganz klar, Fragen ist richtig, der Mensch soll wachsam bleiben. Vielleicht macht es aber auch einfach mehr Spaß, zu kritisieren, weil man so mehr Gehör findet. Oder würden Sie sich die 192 5-Sterne-Bewertungen durchlesen, obwohl es eine einzige 1-Stern-Kritik gibt?

Von ambulanten Anästhesie-Modellen ist abzuraten

Wenn ich aber doch noch einen Rat geben kann: Ich, und alle Anästhesisten, die ich kenne, würde immer eine Klinik wählen, die explizit mit Kinderanästhesisten arbeitet.

Es gibt viele ambulante Modelle (beispielsweise in Zahnarzt- und HNO-Praxen), die sich entweder Anästhesisten als Honorarärzte tageweise dazu buchen oder mit Anästhesiepraxen zusammenarbeiten. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass diese Anästhesisten oft sehr veraltetes Equipment einsetzen und auch fachlich nicht mehr auf der Höhe sind. Außerdem fehlt das notwendige Notfallequipment und auch das Notfallbackup, falls wirklich mal was schief geht.

In „meinem“ Kindersaal konnte ich in jeder kritischen Situation noch erfahrenere Kollegen dazuholen, außerdem haben wir viel mehr mögliche Eskalationsstufen in Notfallsituationen. Airtraq, Bronchoskop, intraossärer Zugang etc. Das sind teils sehr teure, aber eben im Notfall auch lebensrettende Maßnahmen. Keine Praxis schafft sich mal eben für 10–15.000 Euro eine solche Notfallausrüstung an, die dann nur rumsteht.

Sprechen Sie mit den Experten

Falls das Thema Narkose im Kindesalter wirklich gerade bei Ihnen wichtig ist, lesen Sie nicht im Internet nach, sondern sprechen Sie mit jemandem, der sich auskennt. Und das ist nicht die Nachbarin und nicht die Klassenlehrerin, sondern der Kinder(!)anästhesist.

Wir nehmen uns gerne die Zeit, alle wichtigen Fragen zu beantworten. In Ruhe, im direkten Gespräch. Ein gutes Narkose-Vorgespräch beruhigt, spart Medikamente und sorgt für Entspannung bei allen Beteiligten.

 

Viele Patientinnen hatten lange auf diese Entscheidung gewartet. Gestern entschied der G-BA: Liposuktion bei Lipödem wird bis auf Weiteres keine Leistung der GKV. Das Gremium sieht erstmal nur „Potenzial als erforderliche Behandlungsalternative“ und will neue Studien.

Patricia leidet an einem Lipödem, einer massiven Fettverteilungsstörung mit Ödembildung. „Wenn ich das Geld hätte oder kreditwürdig wäre, würde ich mich direkt operieren lassen“, sagt die 23-Jährige in einem Interview. Je nach Zahl an Liposuktionen muss sie mit 2.000 bis 10.000 Euro rechnen. Ihre Versicherung bezahlt nur Kompressionsstrümpfe. „Das ist das einzige, was die Kasse übernimmt. Mehr steht uns Frauen nicht zu“, ärgert sie sich. Manchmal gibt es noch Lymphdrainagen. Kassen zahlen Liposuktionen aber nur selten, vielleicht in jedem zehnten Fall, schätzen Betroffene. Da die Ursache der Erkrankung bisher unbekannt ist, gibt es keine kausalen Therapien. Wissenschaftler vermuten genetische Prädispositionen und hormonelle Veränderungen als Ursachen. Sie forschen aber nach wie vor ohne erkennbaren Durchbruch.

 

Schlechte Daten, kein klares Signal

Patientenvertreter im Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatten deshalb angeregt, das Verfahren nach geltenden Kriterien zu überprüfen. Am 20. Juli fiel das mit Spannung erwartete Votum: Liposuktionen hätten „Potenzial als erforderliche Behandlungsalternative“. Auf Basis der vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse sei es aber nicht möglich, zu entscheiden, ob der Eingriff eine Kassenleistung werde, so der G-BA in einer Mitteilung.

Patientinnen hatten auf eine klare Entscheidung gehofft. Schon im Mai 2014 kündigte der G-BA an, ein Beratungsverfahren zur operativen Behandlung des Lipödems mittels Fettabsaugung zu initiieren. Ein Jahr später folgte schließlich eine Aufforderung an Medizinproduktehersteller, eigene Stellungnahmen abzugeben. Ein zähes Verfahren, wie DocCheck bereits berichtete. „Wir sind sehr enttäuscht über die Entscheidung, da die Liposuktion bei Lipödem die einzige wirksame Methode ist, um diese schwere Fettverteilungsstörung zu behandeln“, sagte Marion Tehler, Patien­tenvertreterin im G-BA von der Lipödem-Hilfe Deutschland.

„Bei der Aufnahme des Beratungsverfahren hatten wir die Hoffnung, gute wissenschaftliche Studien zum medizinischen Nutzen des Eingriffs für die Patientinnen zu finden“, kommentiert Dr. Harald Deisler, unparteiisches Mitglied im G-BA und Vorsitzender des Unterausschusses Methodenbewertung. „Leider hat sich diese berechtigte Erwartung nicht erfüllt, wir hätten uns hier ein anderes Ergebnis der Studienrecherche und -auswertung gewünscht. Stattdessen müssen wir feststellen, dass die vorhandenen Studien entscheidende Fragen – beispielsweise zur Notwendigkeit von Wiederholungseingriffen oder zur Funktionsfähigkeit der Lymphbahnen nach der Operation – offenlassen.“ Laufende Studien, die neue Erkenntnisse versprochen hätten, fand Deisler nicht.

Neue Studie, neues Glück

Jetzt plant der G-BA eine Erprobungsstudie zu initiieren. Beanstandet das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aktuelle Entscheidungen nicht, definieren Experten Eckpunkte zum Studiendesign. Deisler: „Wir erwarten, dass eine entsprechende Erprobungsrichtlinie im Januar 2018 beschlossen werden kann.“

Ziel der Untersuchungen sei, Nutzen und der Risiken der Liposuktion auf einem „ausreichend sicheren Erkenntnisniveau“ zu erfassen, schreibt der G-BA. Versorgungsforscher erhoffen sich vor allem Details zu Indikationen, Vergleichsinterventionen, zu patientenrelevanten Endpunkten und zu Qualitätsanforderungen für Leistungserbringer.

Einige ihrer Fragestellungen:

  • Verringern Liposuktionen die Beschwerden?
  • Verbessert sich die Lebensqualität?
  • Wie ist der langfristige Nutzen?
  • Sind Folge- beziehungsweise Wiederholungseingriffe notwendig?
  • Wie sicher ist die Methode?

Liegen alle Daten vor, plant der G-BA ein neutrales Institut mit der Auswertung zu beauftragen. Erst dann lässt sich klären, ob Liposuktionen zum regulären GKV-Leistungsanspruch werden.

Betroffene Frauen berichten, wie sie die Krankheit beeinträchtigt und zeigen ihren Körper.

Mythen und Missverständnisse

Wie viele Patientinnen von möglichen Neuregelungen profitieren, lässt sich derzeit kaum abschätzen. Lipödeme treten nahezu ausschließlich bei Frauen auf, meist in der Pubertät, der Schwangerschaft oder im Klimakterium. Laut S1-Leitlinie sind je nach Studie 0,1 Prozent, aber auch zwischen 7,0 und 9,0 Prozent aller Frauen betroffen. Untersuchungen in Kliniken zeigten Werte zwischen 8,0 und 18,0 Prozent. Möglicherweise lassen sich derart schwankende Zahlen damit erklären, dass Lipödeme, sonstige Ödeme und Adipositas nicht in jedem Fall klar voneinander abgegrenzt worden sind.

Abgrenzung von Lipödem

Abgrenzung von Lipödem, Lipohypertrophie, Adipositas und Lymphödem © S1-Leitlinie „Lipödem“

Welche Rolle Hormone und deren Rezeptoren spielen, ist Thema von Forschungsprojekten. Jedenfalls führen Phasen mit hormoneller Umstellung zur Hypertrophie und Hyperplasie von Fettzellen. Außerdem verändern sich Bindegewebsstrukturen. Durch Störungen der Kapillarpermeabilität gelangt mehr Flüssigkeit aus Gefäßen in das Zwischengewebe.

Diese pathologischen Vorgänge führen zur ungleichen Fettverteilung zwischen dem Stamm und den Extremitäten. Grund ist eine Vermehrung des Unterhautfettgewebes an den Extremitäten. Ödeme und Hämatome nach leichten Verletzungen sind Bestandteil des Krankheitsbildes. Patientinnen klagen über Schmerzen, wobei sie ästhetische Effekte und die damit verbundenen psychischen Belastungen mindestens ebenso stark beeinträchtigen.

Fortschreitender Verlauf

Der Leidensdruck wächst mit fortschreitendem Krankheitsverlauf, wobei Aussagen zur zeitlichen Progression kaum möglich sind. Drei Stadien sind bekannt:

  • Stadium 1: Glatte Hautoberfläche mit gleichmäßig verdickter, homogen imponierender Subkutis
  • Stadium 2: Unebene, überwiegend wellenartige Hautoberfläche, knotenartige Strukturen im verdickten Subkutanbereich
  • Stadium 3: Ausgeprägte Umfangsvermehrung mit überhängenden Gewebeanteilen

Die Leitlinie nennt je nach Schweregrad und vorherrschendem Symptom Kompressionen, manuelle Lymphdrainagen, Bewegung und Liposuktionen als Therapie:

Lipödem: Thrapie

© S1-Leitlinie „Lipödem“

„Zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen wird die Liposuktion eingesetzt“, schreiben Experten in der Leitlinie. „Sie ist insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen bzw. wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und / oder Beschwerden (Schmerzen, Ödeme) auftritt.“ Jetzt bleibt Betroffenen nur, abzuwarten oder die hohe Summe von mehreren tausend Euro selbst zu zahlen.

 

In Deutschland glauben etwa 60 Prozent der Menschen, bestimmte Lebensmittel nicht zu vertragen. Aber an einer Nahrungsmittelunverträglichkeit leidet nur ein Bruchteil von ihnen. Ärzte sollten Patienten davon überzeugen, dass sie mehr vertragen, als sie denken.

Verunsicherte Patienten zwingen sich oft vorschnell zu Verzichtsdiäten oder bestellen im Internet teure, aber teilweise nicht aussagekräftige Lebensmittel-Reaktionstests. Ärzte können Patienten durch gezielte Aufklärung überzeugen, nicht unnötigerweise bestimmte Lebensmittel aus ihrem Alltag zu streichen. Die Begriffe „Allergie“, „Intoleranz“ und „Unverträglichkeit“ werden oft  vermischt – dabei sind dies unterschiedliche Dinge, die es voneinander abzugrenzen gilt.

 

Nur vier Prozent leiden an einer Intoleranz bzw. Allergie. Das ist zumindest das Ergebnis einer Studie verschiedener Allergologen vom Brigham and Women´s Hospital, dem Partners HealthCare System sowie der Havard Medical School in Boston. Die Mediziner hatten 2,7 Millionen Dokumente von Patienten analysiert, die zwischen den Jahren 2000 und 2013 in Boston und Umgebung behandelt worden waren. Die Akten verfügten über ein „Allergie“-Feld, in das die Mediziner unerwünschte Reaktionen auf Essen, Medikamente oder Umweltstoffen eintragen konnten. Allerdings enthalten die Daten neben bestätigten auch unbestätigte Intoleranzen bzw. Allergien sowie Nahrungsmittelvorlieben der Patienten.

Insgesamt hatten die Allergologen in den 13 Jahren etwa 100.000 Reaktionen auf Lebensmittel registriert, wobei ein Patient durchschnittlich 1,2-mal reagiert hatte. 28 Prozent der Intoleranzen oder Allergien äußerten sich in Form einer Urtikaria, 16 Prozent in Form einer Anaphylaxie und 12 Prozent in Form von Magen-Darm-Beschwerden. Reaktionen wie Anaphylaxie, Kurzatmigkeit, Bronchospasmus, Urtikaria, Juckreiz, Angioödem oder Hypotension ordneten die Autoren als potenziell Immunglobulin E vermittelt ein. Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Beschwerden und Kopfschmerzen wurden demnach als Folgen einer Intoleranz eingeordnet.

Allergie oder Intoleranz?

Aus medizinischer Sicht ist eine „Nahrungsmittelunverträglichkeit“ der Überbegriff für unterschiedliche, unerwünschte Reaktionen auf Nahrungsmittel:

  • Funktionelle Nahrungsmittelunverträglichkeit: Ursache ist eine isolierte Funktionsstörung (z. B. ein Enzymmangel), bei der der Magen-Darm-Trakt anatomischmorphologisch nicht verändert wird.
    Toxische Reaktionen (Vergiftungen): Ursache können Nahrungsstoffe sein, die mit Bakterien-, Pflanzen- oder Pilztoxinen, Glykoalkaloide oder anderen Giften verunreinigt waren.
    – Nicht-toxische Reaktionen werden weiter unterteilt in:
    a) Immunologisch vermittelte Reaktionen (Allergie)
    b) Nicht immunologische vermittelte Reaktionen (Intoleranz)
  • Strukturell bedingte Nahrungsmittelunverträglichkeit (eher selten): Ursache ist eine anatomisch-morphologisch belegbare Erkrankung. Es kommt zu einer Strukturveränderung des Magen-Darm-Trakts, die die Beschwerden beim Verzehr von Nahrungsmittel hervorrufen.

Eine Allergie beispielsweise gegen Kuhmilch ist ebenso eine Unverträglichkeit wie eine Intoleranz zum Beispiel gegen Milchzucker. Beide haben jedoch ganz andere Ursachen, mitunter andere Folgen und müssen ganz anders behandelt werden. Im Fall der Milchallergie reagiert das Immunsystem mit der Produktion von Antikörpern der Klasse E, Immunglobulin E oder kurz IgE. Die allergischen Reaktionen sind nicht auf bestimmte Organe begrenzt. Schleimhautreaktionen in der Mundhöhle und im Rachen (am häufigsten), Hautveränderungen (Quaddeln, Quincke-Ödem), Beschwerden im Magen-Darm-Trakt (Diarrhö, Obstipation), Hals-Nasen-Ohren-Bereich (Niesattacken, Fließschnupfen), Bronchien (Husten, Atemnot) oder sogar ein anaphylaktischer Schock sind möglich.

Die Laktoseintoleranz beruht auf einem Enzymdefekt: Das Enzym Laktase, welches im Dünndarm Milchzucker verdaut, steht nicht oder nur in geringen Mengen dem Körper zur Verfügung. Die Folgen dieses Mangels sind Blähungen, breiiger Stuhlgang oder Diarrhoen sowie teils kolikartige Bauchschmerzen. Die Beschwerden sind grundsätzlich auf den Magen-Darm-Trakt beschränkt; Atemnot oder Hautveränderungen treten nicht auf.

Frauen sind häufiger betroffen

Laut den amerikanischen Allergologen waren besonders Frauen (4,2 Prozent versus 2,9 Prozent) und Asiaten (4,3 Prozent versus 3,6 Prozent) von einer Lebensmittelintoleranz oder -allergie betroffen. Etwa 50 Prozent der dokumentierten Vorfälle könnten durch Immunglobulin E vermittelt gewesen sein. Bei einer immunologisch vermittelten Nahrungsmittelallergie reagierten die Menschen vor allem auf Meeresfrüchte (0,9 Prozent), Obst oder Gemüse (0,7 Prozent), Milchprodukte (0,5 Prozent) sowie Erdnüsse (0,5 Prozent) allergisch. Angaben zu Nahrungsmittelintoleranzen wurden nicht gemacht.

Die Studie wurde vorwiegend in Massachusetts in der Region New England durchgeführt. Daher ist fraglich, ob die Ergebnisse auf die gesamten Vereinigten Staaten übertragen werden können. Denn die Häufigkeit von Lebensmittelallergien und ihre Auslöser sind von Region zu Region unterschiedlich. Besonders oft leiden Menschen in Ballungsräumen und in New England darunter. Zudem ist die Bevölkerung in New England zu 83 Prozent, in den übrigen Staaten jedoch nur zu 64 Prozent kaukasischer Abstammung.

…und in Deutschland?

Nur etwa ein bis zwei Prozent der Erwachsenen leiden laut Prof. Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe an potenziell bedrohlichen Nahrungsmittelallergien, die primär in Folge einer Sensibilisierung im Magen-Darm-Trakt auf vorwiegend stabile Proteinallergene entstehen – häufig schon im Säuglings- oder Kleinkindalter. Der Hautarzt und Allergologe ist im Allergie- und Asthma-Zentrum Westend in Berlin tätig und lehrt an der Charité Universitäts-Hautklinik.

Werden auch die Patienten berücksichtigt, die an einer sekundären Nahrungsmittelallergie leiden, erhöht sich die Zahl der Betroffenen jedoch auf fünf bis zehn Prozent. Sekundäre Nahrungsmittelallergien entstehen infolge einer Sensibilisierung gegen Pollenallergene mit anschließender Reaktion auf strukturverwandte Allergene in Lebensmitteln. In unseren Breiten stehen Birkenpollen-assoziierte Nahrungsmittelallergien an der Spitze: IgE gegen das Birken-Hauptallergen Bet v 1 bindet an ähnliche Stressproteine aus der PR-10-Familie, die in winziger Menge in Kern- und Steinobst, Nüssen, Karotten und Soja enthalten sind.

Meist verlaufen die lokalen Reaktionen nach Kontakt der Mundschleimhaut mit den rohen pflanzlichen Nahrungsmitteln mild, die Bet v 1-homologen Proteine sind nämlich thermo- und säurelabil. In gegarten Lebensmitteln sind sie unschädlich; nach dem Verschlucken werden sie ohnehin von der Magensäure zerstört. Nur manchmal reagieren Birkenpollen-Allergiker je nach Menge und Begleitumständen (z.B. nach körperlichen Anstrengungen) auch heftig auf diese pflanzlichen Nahrungsmittel, vor allem im Kopfbereich z.B. mit grotesken Schwellungen. Sicher häufiger als Nahrungsmittelallergien ist die Laktoseintoleranz. Etwa zehn bis 15 Prozent  der Deutschen leiden wahrscheinlich an dem Enzymmangel.

Die Zahl der Menschen, die glauben, bestimmte Lebensmittel nicht zu vertragen, ist deutlich höher. In Deutschland sollen es gemäß kürzlich publizierter Zahlen über 60 Prozent sein [Paywall]. Doch nicht alle kommen in eine allergologische Sprechstunde. „Ihre Fälle werden also nicht dokumentiert und die Betroffenen nicht behandelt. Man weiß daher nicht, ob eine Unverträglichkeit vorliegt, und um welche es sich handelt“, so Prof. Dr. med. Dr. h. c. Torsten Zuberbier, Leiter des Allergie-Centrum-Charité von der Stiftung ECARF.

Die Frage, ob Allergien und Intoleranzen zunehmen, sei laut dem Allergologen schwierig zu beantworten. „Bei Allergien lässt sich aber etwa beobachten, dass Heuschnupfen stärker und intensiver auftritt, weil der Klimawandel hierzulande für eine längere Pollensaison sorgt, exotische Pflanzen heimisch werden und auch die Luftverschmutzung eine Rolle spielt. Pollenassoziierte Kreuzallergien treten dadurch natürlich auch häufiger auf“, erläutert Torsten Zuberbier. „Auch lässt sich beobachten, dass exotische Lebensmittel mittlerweile immer und überall erhältlich sind, auch das kann Sensibilisierungen gegen einige Lebensmittel verstärken“ erläutert Torsten Zuberbier.

Zudem wurden viele Allergien bzw. Intoleranzen früher nicht als solche erkannt. „Viele Menschen achten in dieser Hinsicht heute stärker auf ihren Körper und sie gehen dann zum Arzt, weil sie vermuten, dass etwas nicht stimmt. Das ist zu begrüßen“, so Torsten Zuberbier.

Tests im Internet – sinnvoll?

Auch viele Firmen haben das gesteigerte Gesundheitsbewusstsein der Deutschen erkannt und bieten Tests zum Nachweis von Nahrungsmittelunverträglichkeiten an – einfach, schnell und ohne Wartezeiten. Lebensmittel, die einem „nicht guttun“, sollen dann vom Speiseplan für eine bestimmte Zeit gestrichen werden. So könne die Nährstoffaufnahme verbessert, die Ausdauer im Sport gesteigert werden und man regeneriert nach dem Training schneller.

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Bei diesen im Internet angebotenen Selbsttests kommt es darauf an, was im Blut nachgewiesen wird. Tests, die das Immunglobulin E nachweisen, gelten als wichtiger diagnostischer Baustein bei Verdacht einer Nahrungsmittelallergie. Dennoch können erhöhte IgE-Werte nur eine Allergiebereitschaft anzeigen, die bei etwa der Hälfte der deutschen Bevölkerung erhöht ist. „Aber nur die Hälfte der Menschen mit Allergiebereitschaft entwickelt Beschwerden, sodass man von einer Allergie sprechen kann“ meint Jörg Kleine-Tebbe. Bluttests auf spezifische IgE-Antikörper können daher auch verunsichern, wenn sie ungezielt und ohne vorherigen Allergieverdacht vorgenommen werden.

Tests, die das Vorhandensein des Immunglobulins G im Blut messen, sind dagegen laut Jörg Kleine-Tebbe sinnlos. Denn jeder menschliche Körper reagiert bei Kontakt mit fremden Proteinen mit der Bildung spezifischer IgG-Antikörper. Ein hoher IgG-Spiegel zeigt daher keine Unverträglichkeit an, sondern nur, dass diejenige Person das entsprechende Nahrungsmittel zu sich genommen hat und sein Immunsystem fremde Proteine erkannt hat. „Das ist rausgeschmissenes Geld“, urteilt Jörg Kleine-Tebbe, der mit anderen Allergologen und Wissenschaftlern bereits 2009 europäische Leitlinien zu diesem Thema veröffentlicht hat. Daher wird auch in Deutschland, Österreich und der Schweiz von der Anwendung von IgG-Tests gegen Nahrungsmitteln ganz klar abgeraten. Auch von anderen Methoden mit unwissenschaftlicher Basis wie Bioresonanz oder Kinesiologie wird laut Jörg Kleine-Tebbe in der kürzlich überholten Leitlinie zu Nahrungsmittelallergien entschieden abgeraten.

Die gleiche Meinung vertritt auch Torsten Zuberbier. „Wer fürchtet unter einer Nahrungsmittel-Intoleranz zu leiden, sollte zu einem fachkundigen Arzt gehen“, rät er. „Wir raten generell von Tests ab, deren wissenschaftlicher Nutzen unklar oder widerlegt ist. Dazu gehören sogenannte IgG-Tests, Haaranalysen, Bioresonanz oder kinesiologische Tests.“

Die Rolle der Lebensmittelindustrie

Auch die Lebensmittelindustrie hat den Trend erkannt und setzt verstärkt auf gluten- und laktosefreie Produkte. Die auffällige Werbung mancher Hersteller sowie die Vielzahl der angebotenen Produkte können bei den Verbrauchern den Eindruck erwecken, so die Verbraucherzentrale Sachsen, dass es sich um besonders qualitativ hochwertige Lebensmittel handle, die das Wohlbefinden steigern und beim Abnehmen helfen.

Die vielen Berichte über Stars und ihre Ernährungsspleens fördern diesen Eindruck. Lebensmittel, die frei von Gluten oder Laktose sind, gelten daher häufig als Lifestyle-Produkte. Umfragen zufolge ernähren sich bis zu zehn Prozent der Menschen glutenfrei – und das obwohl sie das nicht bräuchten. „Das ist eine Modeerscheinung. Die Menschen glauben, dass Gluten für alle möglichen Beschwerden verantwortlich ist“ sagt Jörg Kleine-Tebbe. Andererseits gäbe es tatsächlich Menschen, die Gluten nicht vertragen; etwa ein Prozent der Bevölkerung würde zum Beispiel an Zöliakie, einer Erkrankung bei der sich IgA-Antikörper und Entzündungen im Darm bei Ernährung mit Gluten bilden, leiden und die müssten das Klebe-Eiweiß konsequent meiden.

Viel Unwissen

Doch wie können Ärzte ihre Patienten davon überzeugen, dass sie nicht unnötig auf Lebensmittel verzichten müssen, wenn vermeintlich eine Allergie oder Intoleranz vorliegt? „Vertrauen gewinnen“ antwortet Jörg Kleine-Tebbe. „Und den Patienten anschließend aufklären.“ Torsten Zuberbier sieht das ähnlich. „Diagnose, Beratung und Aufklärung sind das A und O,“ meint er und nennt folgendes Beispiel:

Menschen mit nachgewiesener Kuhmilchallergie müssen das Allergen, in diesem Fall die Milch, in jedweder Form meiden. Aber eine Kuhmilchallergie ist sehr selten im Gegensatz zu einer Laktoseintoleranz. Die Folgen beider Unverträglichkeiten können manchmal ähnlich sein: Bauchkrämpfe, Verdauungsbeschwerden, Unwohlsein. Aber für Menschen mit Kuhmilchallergie kann der Kontakt mit dem Allergen mitunter lebensbedrohlich werden (anaphylaktischer Schock). Bei einer Laktoseintoleranz passiert dies nicht. In so einem Fall reicht es aus, wenn die Betroffenen stark laktosehaltige Lebensmittel meiden oder bei Bedarf Laktasetabletten zu sich nehmen, um den Milchzucker richtig zu verdauen.

Hier gibt es viel Unwissen: „Menschen mit Laktoseintoleranz verzichten oft unnötig auf Milchprodukte, die von Natur aus kaum oder gar keine Laktose enthalten. Dazu gehören Schnittkäse oder Mozzarella. Dann wiederum gibt es Produkte, etwa Vollmilchschokolade, denen Milchpulver konzentriert zugefügt wird, und die einen hohen Laktosegehalt aufweisen. So kann die groteske Situation entstehen, dass im Einkaufswagen die teure laktosefreie Milch, zum Wohle der Gesundheit, neben dem Fünferpack Schokoriegel liegt“ erläutert Torsten Zuberbier. „Je nach Unverträglichkeit lassen sich gute Ernährungspläne aufstellen, die viele Lebensmittel beinhalten. Abwechslungsreiche Ernährung ist wichtig, deshalb sollte man nicht unnötig auf Lebensmittel verzichten, die für den Körper wichtig sind.“

Doch nicht immer ist eine Intoleranz oder Allergie an Magen-Darm-Beschwerden schuld. Denn manche Lebensmittel sind einfach schwer verdaulich und sollten daher immer nur in Maßen verzehrt werden. „Ein Teller voller Pilze, Bohnen und Sauerkraut, dazu ein großes frittiertes Schnitzel an dunkler Mehlschwitze, ein Stück Sahnetorte, fünf Scheiben Käse und drei Gläser Rotwein: Natürlich kommt es da zu Beschwerden, denn die Mengen an sich und ihre Kombination sind nicht gut verträglich“, so Torsten Zuberbier.

Exkurs: Nachweis von Allergien und Intoleranzen

„Ob und welche Unverträglichkeit vorliegt, klären wir zunächst in einem Gespräch über die Beschwerden und Ernährungsgewohnheiten,“ so Torsten Zuberbier. „Wenn wir eine Allergie vermuten, wird dieser Verdacht mit einem Hauttest und/oder Bluttest weiter abgesichert.“ Allerdings zeigen solche Tests nur die Sensibilisierung für einen bestimmten Stoff an – ein Beweis für eine Allergie sind sie nicht. Der anschließende Provokationstest bringt dann Sicherheit. Hierfür ernähren sich die Patienten einige Zeit allergenfrei. Im Anschluss erhalten sie unter ärztlicher Kontrolle geringe Mengen des Lebensmittels.

Zur Diagnose der Nahrungsmittel-Intoleranzen stehen eine Reihe von diagnostischen Mitteln zur Verfügung, die sich zum Teil von allergologischen Tests unterscheiden. Neben einer ausführlichen Anamnese sowie das Führen eines Ernährungstagebuchs kommen Atemtests oder auch Provokationen zum Einsatz. „Wenn dann eine exakte Diagnose vorliegt, können wir gemeinsam mit dem Patienten einen geeigneten Therapieplan entwickeln,“ so Torsten Zuberbier.